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牙齒漂白影響正畸托槽粘結(jié)的相關(guān)研究
【摘要】 牙齒漂白與牙齒矯正是口腔美容界的兩個(gè)主要內(nèi)容，如何將二者更好地結(jié)合應(yīng)用已經(jīng)成為正畸工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。本文將牙齒漂白及其對(duì)正畸托槽粘結(jié)強(qiáng)度的影響作一綜述。
【關(guān)鍵詞】 牙齒漂白 正畸托槽粘結(jié) 粘結(jié)強(qiáng)度
潔白整齊的牙齒一直是人們追求的一種時(shí)尚。牙齒變色與牙列不齊是口腔美容界的兩大疾病。它們對(duì)患者的面容、、生活帶來(lái)諸多不利的影響。隨著人民生活水平的提高，牙齒漂白作為牙變色的常規(guī)治療方法已被大多數(shù)患者所接受，同時(shí)，通過(guò)牙齒矯正獲得牙齒及顏面的美觀是改善人民生活質(zhì)量的前提。因此，上經(jīng)常需要將牙齒漂白技術(shù)與托槽粘接技術(shù)相結(jié)合使用。
近年來(lái)很多學(xué)者研究了牙齒漂白技術(shù)及正畸托槽粘接技術(shù)以及二者的相關(guān)關(guān)系，本文回顧了有關(guān)牙齒漂白以及對(duì)托槽粘接強(qiáng)度的影響方面的資料，對(duì)牙齒漂白的漂白機(jī)制及其對(duì)托槽粘接強(qiáng)度影響的作用機(jī)理作一綜述，以期臨床上能將二者更好的結(jié)合應(yīng)用。
1 牙齒漂白技術(shù)
1．1常用的漂白方法
牙齒變色是由外源性或內(nèi)源性的因素所引起。外源性著色是由于外來(lái)物質(zhì)或口腔內(nèi)的產(chǎn)色細(xì)菌沉積于牙齒表面的菌斑和獲得性膜，通常被認(rèn)為是牙表面的變化。外源性著色通常可用刮治或打磨的方法去除[1]。內(nèi)源性變色則是因牙齒實(shí)質(zhì)尤其是牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的變色所致，其因素包括生理性老化、外傷、氟斑牙、四環(huán)素變色牙、釉質(zhì)發(fā)育不去等。內(nèi)源性著色多用漂白方法進(jìn)行治療。漂白方法分為內(nèi)漂白和外漂白，臨床上根據(jù)使用方法將外漂白分為三種：診室內(nèi)漂白(in-office bleaching)、家庭美白(in-home bleaching)、美白牙商品(over the counter)。
1．1．1診室內(nèi)漂白
是在診室內(nèi)， 由醫(yī)生將高濃度的漂白劑(30％ ～35％過(guò)氧化氫)置于著色牙的表面，并采用熱、光或激光等激活或促進(jìn)的方式，來(lái)加速漂白過(guò)程的方法。診室內(nèi)漂白的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需制作個(gè)別托盤(pán)，效果立竿見(jiàn)影，缺點(diǎn)是就診次數(shù)較多，占用醫(yī)生椅旁時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高。并且有報(bào)道指出漂白后顏色反彈較快。
1．1．2家庭美白
患者在醫(yī)生的下將物帶回家自己用藥的方式，患者只需每天在家將漂白劑放入事先做好的個(gè)別托盤(pán)中，夜間睡覺(jué)時(shí)佩戴6～8小時(shí)即可,故也稱(chēng)夜間活髓牙漂白(Nightguard Vital Bleaching)。最常用的漂白劑中CP的濃度為l0％～22％,視患者對(duì)藥物的敏感程度而定。
家庭漂白應(yīng)用起來(lái)非常方便，患者可以獨(dú)自在家中完成，大大減少了醫(yī)生的椅旁時(shí)間，同時(shí)也降低了治療費(fèi)用。其缺點(diǎn)是治療周期較長(zhǎng)，需制作個(gè)別托盤(pán)。
1．1．3美白牙商品
由病人通過(guò)藥店、商場(chǎng)和互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)買(mǎi)到美白牙商品后自行漂白，漂白全過(guò)程均無(wú)醫(yī)生知道。這些商品包括美白牙膏、潔白牙貼、漂白涂膜/凝膠、沖牙器等。
1．2漂白劑的作用機(jī)制
目前所用的漂白劑主要是一些過(guò)氧化物，他們?cè)诮饘�、光、熱存在時(shí)分解，產(chǎn)生OH或HOO，二者含有不對(duì)稱(chēng)，非常不穩(wěn)定，易與其它原子結(jié)合成分子，它們切斷著色牙內(nèi)有機(jī)成份中未飽和的二價(jià)鍵(著色分子鎖)并與之結(jié)合，經(jīng)過(guò)氧化、分解，形成低分子的無(wú)色物質(zhì)，進(jìn)一步反應(yīng)可形成二氧化碳和水。目前，診室內(nèi)使用的漂白藥物多為高濃度的雙氧水，而市面上所出售的家庭用的漂白劑多為10％ 左右的過(guò)氧化脲。
漂白劑是如何起到牙漂白作用的，目前主要有兩種學(xué)說(shuō)：隱藏學(xué)說(shuō)及滲透學(xué)說(shuō)。隱藏學(xué)說(shuō)是指雙氧水不能滲透到牙齒深部，而是將牙齒表面的有機(jī)成份及水的含量發(fā)生變化而導(dǎo)致表面色澤及屈光率發(fā)生變化，內(nèi)部的顏色變得不十分明顯而已。滲透學(xué)說(shuō)是指在四環(huán)素牙的漂白過(guò)程中，藥物經(jīng)牙釉質(zhì)中富含有機(jī)質(zhì)的釉小柱直接滲透到牙本質(zhì)內(nèi)發(fā)揮漂白作用[2]。根據(jù)研究結(jié)果，兩種學(xué)說(shuō)在漂白中都起到一定的作用，只是由于藥物種類(lèi)不同、使用方法不同、藥物濃度不同發(fā)揮的作用不同。診室內(nèi)漂白通常使用高濃度的雙氧水，并且用激光照射，這樣的話，自由基在短時(shí)間內(nèi)大量產(chǎn)生，牙釉質(zhì)表層的光學(xué)特性大大地改變，因此隱藏學(xué)說(shuō)占主導(dǎo)地位。由于藥物作用時(shí)間短，滲透作用小，短時(shí)間內(nèi)顏色易恢復(fù)。而家庭內(nèi)漂白法是長(zhǎng)時(shí)間地使用低濃度的過(guò)氧化脲，過(guò)氧化脲緩慢地滲透到牙齒深部，自由基分解有機(jī)質(zhì)，尿素則分解蛋白質(zhì)，這實(shí)際上是滲透學(xué)說(shuō)原理[3]。
2 牙齒漂白對(duì)正畸托槽粘結(jié)強(qiáng)度的影響及機(jī)制
漂白劑在美白牙齒的同時(shí)，對(duì)釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)和成分的影響仍具有爭(zhēng)議性。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者也做了各方面的研究來(lái)探討牙齒漂白后是否會(huì)影響釉質(zhì)對(duì)托槽的粘結(jié)性能。Bishara[4]等通過(guò)用10%過(guò)氧化脲漂白一周后對(duì)釉質(zhì)即刻粘結(jié)發(fā)現(xiàn)漂白后釉質(zhì)的即刻粘結(jié)強(qiáng)度沒(méi)有明顯影響。Uysal[5]則用35%過(guò)氧化氫漂白后即刻粘結(jié)和一月后粘結(jié)，測(cè)試發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹(shù)脂釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度與對(duì)照組無(wú)顯著差異。然而，大多數(shù)的研究結(jié)果證明漂白對(duì)釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度有影響。Hakan[6]等報(bào)道了35% 過(guò)氧化氫漂白后釉質(zhì)即刻粘結(jié)強(qiáng)度從15MPa降至10MPa，他們認(rèn)為漂白后即刻粘結(jié)會(huì)引起粘結(jié)強(qiáng)度顯著下降。Dasilva[7]等用10%過(guò)氧化脲漂白后粘結(jié)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比其釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度大大降低。Vittorio[8]等研究發(fā)現(xiàn)漂白后即刻粘結(jié)和漂白后一周粘結(jié)都會(huì)引起粘結(jié)強(qiáng)度的顯著下降。
漂白劑影響釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的機(jī)制目前尚不清楚，很多研究結(jié)果顯示粘結(jié)強(qiáng)度降低的主要原因在于漂白結(jié)束后釉質(zhì)表面存在殘留的過(guò)氧化氫或氧，它干擾了粘結(jié)系統(tǒng)和修復(fù)的聚合[9]，Noureldin[10]等觀察到漂白后樹(shù)脂突的數(shù)量減少，樹(shù)脂突細(xì)碎短小，提示可能存在某些抑制樹(shù)脂聚合的作用。漂白后釉質(zhì)表面的結(jié)構(gòu)和成分的改變與粘結(jié)強(qiáng)度降低也有關(guān)，過(guò)氧化物與釉質(zhì)表面有機(jī)物發(fā)生反應(yīng)會(huì)使釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。Josey[11]等研究了漂白后釉質(zhì)表面形態(tài)學(xué)變化及釉質(zhì)對(duì)復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)強(qiáng)度的變化后發(fā)現(xiàn)漂白后24小時(shí)釉質(zhì)表面礦物質(zhì)丟失最為明顯，而這一現(xiàn)象將持續(xù)12周，同時(shí)掃描電鏡結(jié)果顯示漂白后的釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的變化。另外也有研究顯示Ca的丟失、顯微硬度的降低及有機(jī)物的變化也與粘結(jié)強(qiáng)度的降低有關(guān)。Montalvan[12]等報(bào)道了漂白后24小時(shí)釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，裂隙強(qiáng)度也發(fā)生改變，樹(shù)脂浸潤(rùn)入釉質(zhì)表面減少，從而引起釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的降低。Kum[13]等的研究也證實(shí)了以上2個(gè)觀點(diǎn)，他們通過(guò)掃描電鏡結(jié)果顯示漂白后粘結(jié)強(qiáng)度的降低與樹(shù)脂突的變化及其與釉質(zhì)的接觸面的改變有關(guān)。
因此很多學(xué)者做了大量的研究探討如何避免漂白后釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度降低給帶來(lái)的不利影響。認(rèn)為殘留的漂白劑與粘結(jié)強(qiáng)度降低有關(guān)的學(xué)者認(rèn)為可使用某些化學(xué)劑處理釉質(zhì)表面或者在粘結(jié)前應(yīng)先打磨釉質(zhì)表面以減少殘留的漂白劑。Bulut[14]等推薦用10%維生素C鈉——種抗氧化劑來(lái)處理漂白后的釉質(zhì)表面，這可使得漂白后的即刻粘結(jié)獲得足夠的粘結(jié)強(qiáng)度。與此相一致的是Turkun[15]研究顯示漂白后進(jìn)行10分鐘的抗氧化處理是有效的。然而最普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)延遲粘結(jié)，因?yàn)橐恍┭芯拷Y(jié)果顯示漂白后釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的降低是暫時(shí)的，他們提示延遲粘結(jié)時(shí)間，釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度會(huì)有所恢復(fù)，但具體恢復(fù)時(shí)間有從24小時(shí)到4周的不同報(bào)道。Cavalli[16]等研究認(rèn)為，延長(zhǎng)粘結(jié)操作3周后，粘結(jié)強(qiáng)度會(huì)恢復(fù)到無(wú)漂白處理的牙齒粘結(jié)強(qiáng)度水平。孫翔[17]等與Shinohara[18]等的研究發(fā)現(xiàn)漂白后延遲約2周，粘結(jié)強(qiáng)度會(huì)恢復(fù)到未漂白前的水平。Bulut[14]等實(shí)驗(yàn)則建議漂白后延遲1周進(jìn)行粘結(jié)操作。這些恢復(fù)時(shí)間的差異可以被樣本儲(chǔ)存的時(shí)間和遞質(zhì)的不同來(lái)解釋。在延遲粘結(jié)的過(guò)程中，也許某些儲(chǔ)存遞質(zhì)有助于牙齒表面或內(nèi)部殘留氧化物的發(fā)酵和降解，從而減少和消除影響粘結(jié)強(qiáng)度的不利因素。
3 與展望
過(guò)氧化物作為漂白劑的主要成分，在美白牙齒的同時(shí)也影響著釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度，而釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度的變化與正畸托槽粘結(jié)這一臨床操作步驟密切相關(guān)。因此，如何合理科學(xué)地使用漂白劑、如何將牙齒漂白與牙齒矯正合理地聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到理想的口腔美容效果還有待進(jìn)一步探討。
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