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淺談人工肝治療重型肝炎中的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策
[論文關(guān)鍵詞]重型肝炎；人工肝支持治療；護(hù)理問(wèn)題；對(duì)策
[論文摘要]目的：探討人工肝支持治療重型肝炎中的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策。方法：對(duì)99例重型肝炎患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了186例次人工肝(血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò))支持治療。結(jié)果：常見(jiàn)并發(fā)癥有低血壓、過(guò)敏反應(yīng)、低鈣血癥、出血、感染。結(jié)論：認(rèn)為做好護(hù)理，消除患者的恐懼心理，術(shù)中密切觀察病情變化，做好常見(jiàn)并發(fā)癥的及處理是治療成功的關(guān)鍵。
重型肝炎是肝炎中最嚴(yán)重的一個(gè)類型，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，病死率高，常規(guī)綜合護(hù)肝，支持對(duì)癥治療往往效果不理想，目前尚無(wú)特效的治療方法，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，采用人工肝支持治療，可明顯提高搶救成功率。我院于2006年1月－2007年12月對(duì)99例重型肝炎患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了186例次人工肝(血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò))支持治療，現(xiàn)將治療過(guò)程中常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
99例均為我院住院的重型肝炎患者，其中，男86例，女13例，年齡15－77歲，平均42.5歲。其分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年第10次中華會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的標(biāo)準(zhǔn)。其中，急性、亞急性重型肝炎23例，慢性重型肝炎76例。
1.2方法
1.2.1儀器應(yīng)用日本產(chǎn)全電腦自動(dòng)控制PLASAUTO－10型血液凈化機(jī)及日本產(chǎn)單人用透析裝置DBG－02，根據(jù)病情分別選擇血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)，其中血漿置換175例次、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)11例次，每次血液回路管、血液透析器、血漿分離器等均一次性應(yīng)用。
1.2.2治療本組病例中173例次采用外周動(dòng)一靜脈或靜一靜脈直刺建立血管通路，13例次采用單針雙腔導(dǎo)管經(jīng)股靜脈穿刺建立通道，每次血漿置換量為2600－3000 ml，血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療時(shí)，在血漿置換完成后換透析血路管透析器用透析裝置進(jìn)行血液透析濾過(guò)，其置換液量為6.4－9.6L。
2 護(hù)理
2.1心理護(hù)理
人工肝是一項(xiàng)病情危重狀態(tài)下的特殊治療，患者及家屬對(duì)治療方法不了解，心理上存在巨大的壓力，擔(dān)心手術(shù)失敗或術(shù)中意外。加之費(fèi)用昂貴，患者及家屬對(duì)其療效、安全性多持有懷疑態(tài)度，且重型肝炎患者因病情較重，易有恐懼、悲觀等不良心理，因此，治療前向患者及家屬介紹人工肝治療的必要性、工作原理、操作過(guò)程、術(shù)中注意事項(xiàng)及所能達(dá)到的效果，向患者及家屬介紹人工肝治療成功的例子。使患者消除恐懼心理，以平和的心態(tài)接受治療。
2.2常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理
2.2.1低血壓低血壓是人工肝治療過(guò)程中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組186例次中，發(fā)生低血壓32例次，占17.2％，多發(fā)生在治療開(kāi)始階段，為一過(guò)性低血壓，表現(xiàn)為頭昏、惡心、血壓偏低，主要是由于建立體外循環(huán)致血容量突然減少所致。護(hù)理對(duì)策：在治療開(kāi)始時(shí)血流量不宜過(guò)大。約為50ml，然后根據(jù)血壓及患者的反應(yīng)逐漸增加至目標(biāo)流量。有助于減少低血壓的發(fā)生。術(shù)中注意監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，一旦有血壓下降趨勢(shì)，立即減慢血流速度，取頭低足高位，增加回心血量。當(dāng)上述處理無(wú)效時(shí)。經(jīng)靜脈血路快速注入生理鹽水100－200 ml，考慮有效血容量不足時(shí)給予一定劑量的血漿或白蛋白。
2.2.2過(guò)敏反應(yīng)異體血漿的輸入是人工肝治療中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的主要原因，J上表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、畏寒、寒戰(zhàn)，口唇發(fā)麻等，嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克。本組病例中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)23例次，占12.4％；其中過(guò)敏性休克2例次。護(hù)理對(duì)策：正確融化血漿，仔細(xì)核對(duì)血漿標(biāo)簽上的有效期、血型并檢查血漿包裝有無(wú)破損。術(shù)前常規(guī)肌肉注射異丙嗪抗過(guò)敏，術(shù)中常規(guī)備用地塞（sai）米松，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即放慢速度行旁路循環(huán)及對(duì)癥治療，癥狀改善后繼續(xù)完成治療。對(duì)處理無(wú)效者應(yīng)停止血漿置換。
2.2.3低鈣血癥低血鈣系血漿中枸櫞酸絡(luò)合大量鈣離子所致，尤其肝功能衰竭時(shí)，枸櫞酸代謝遲緩更易發(fā)生枸櫞酸中毒。患者可出現(xiàn)口周、舌、手足麻木及針刺感，因此在血漿置換中，常規(guī)每置換血漿1000ml，在回輸管路中緩慢推注10％葡萄糖酸鈣10ml。本組病例中仍有3例患者出現(xiàn)口周、手足麻木及針刺感，考慮與重癥肝炎電解質(zhì)紊亂有關(guān)，增加補(bǔ)鈣量后癥狀緩解。
2.2.4出血重型肝炎患者多有凝血功能障礙。再予肝素抗凝，更易加重出血，本組病例中11例次發(fā)生穿刺部位滲血，占5.9％，因此盡量控制肝素用量，必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白中和肝素。在建立血管通路時(shí)，首選表淺動(dòng)靜脈，治療結(jié)束時(shí)要注意動(dòng)靜脈穿刺部位的壓迫止血，壓迫力度以不影響肢體末梢循環(huán)、皮膚無(wú)滲血為宜。術(shù)后囑患者穿刺部位肢體勿過(guò)度用力，皮下出現(xiàn)瘀血、瘀斑時(shí)24 h內(nèi)局部冷敷，24 h后濕熱敷(50℃)15－20min。再用喜遼妥軟膏在瘀斑處外涂輕輕按摩至全部吸收。每天2－3次。3－5 d瘀斑可完全吸收。穿刺部位進(jìn)行深靜脈插管時(shí)，一定由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，力爭(zhēng)一次穿刺成功。深靜脈插管后，盡量減少活動(dòng)，避免局部滲血，滲血或發(fā)生血腫者用冷敷及沙袋壓迫。
2.2.5感染人工肝的治療對(duì)象為重型肝炎患者，由于患者免疫力低下。易合并感染，為感染，治療前后人工肝室紫外線消毒60 min。操作人員要嚴(yán)格無(wú)菌操作，治療后嚴(yán)密觀察體溫變化。對(duì)長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管的患者要做好皮膚護(hù)理，傷口每2－3天換一次，用3M棉制敷料覆蓋，保持局部清潔干燥。治療前后適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。本組病例中無(wú)嚴(yán)重感染發(fā)生。
2.2.6堵管與破膜 常見(jiàn)原因是由于肝素用量不足及血流不暢，臨床表現(xiàn)為跨膜壓急劇上升，嚴(yán)重的堵管會(huì)導(dǎo)致破膜發(fā)生。護(hù)理對(duì)策：注意血路管要固定妥當(dāng)，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓跨膜壓，及早發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)凝血信號(hào)，及時(shí)解除血流不暢的原因。避免因停機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)堵管，必要時(shí)重新穿刺。股靜脈留置導(dǎo)管出現(xiàn)血流量不足可將動(dòng)靜脈管交換位置，本組2例次股靜脈留置導(dǎo)管患者經(jīng)過(guò)交換動(dòng)靜脈管血流量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，順利完成治療。本組發(fā)生1例次堵管經(jīng)給予減慢分離速度、追加肝素用量并用生理鹽水進(jìn)行管路沖洗后完成治療。
3 小結(jié)
人工肝治療重癥肝炎的護(hù)理工作非常關(guān)鍵，做好護(hù)理，消除患者恐懼心理，取得患者配合，術(shù)中密切觀察病情變化，做好低血壓、過(guò)敏反應(yīng)、低鈣血癥、出血、感染的預(yù)防及處理，確保血流暢通，防止堵管與破膜的發(fā)生是治療成功的關(guān)鍵。
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