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食道支架置入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析及對策
目的：分析置入帶膜支架材料食管氣管瘺患者晚期及食管癌引起的管腔狹窄的臨床效果。方法：以三十個置入鎳鈦合金支進(jìn)行治療的病例進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)分析和手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)探討。結(jié)果：30例患者術(shù)后嗆咳癥狀、吞咽困難迅速消失，未有嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:帶膜支架材料置入治療晚期食管癌狹窄有良好效果，無嚴(yán)重不良并發(fā)癥。食管癌；帶膜支架；并發(fā)癥
作為食管癌高發(fā)的地區(qū)的，覆膜食管支架置入是治療食管惡性病變產(chǎn)生的狹窄或瘺的普遍方法。目前金屬內(nèi)支架置入以費用低、創(chuàng)口少、操作簡易等優(yōu)點，廣泛用于食管良惡性狹窄的治療中，對己失去手術(shù)時機(jī)，或中、晚期食管癌的患者，放置帶膜記憶合金支架起緩解吞咽困難的效果。本文以2005年1月～2011年1月30例覆膜食管支架置入治療食管惡性狹窄為病例進(jìn)行回顧性分析，旨在評價其臨床效果并探討手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素和預(yù)防對策。
1 對象和方法
1.1 對象 患者30例一組（納入標(biāo)準(zhǔn)：①放療后復(fù)發(fā)或放療無效合并嚴(yán)重吞咽梗阻且無手術(shù)適應(yīng)證。②已無手術(shù)指征。③經(jīng)消化道鋇餐造影、纖維內(nèi)窺鏡和細(xì)胞學(xué)檢查確診的食管癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種慢、急性感染患者。②支架置入不成功者。③自身免疫性疾病。④嚴(yán)重肝、腎功能不全），都經(jīng)手術(shù)、胃鏡、病理或食道鋇餐證實，其中男25例，女5例，年齡65～88歲，其中有放療后狹窄1例，食管癌性狹窄15例，手術(shù)后放療致食管-氣管瘺2例，多發(fā)瘺1例，自發(fā)性食管-胸膜瘺1例，術(shù)后吻合口食管-胸膜瘺1例，食管支氣管瘺1例，單發(fā)瘺4例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)致狹窄9例�；颊呔胁煌潭韧萄世щy。
1.2支架材料 支架材料是南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的MTV型形狀食管支架——鎳鈦記憶合金帶膜支架，其中鎳占55.55%～55.56%，膜層材料是聚胺酯，膜層厚度≥0.05 mm。
1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：①進(jìn)行心、血常規(guī)、肝、肺、腎功能和輸血前5項檢查。②食管造影及食管鏡檢查③術(shù)前行CT及口服泛影葡胺造影來了解病變長度、部位，要掌握好病變水平與氣管分叉、心臟水平位置的關(guān)系。④用2%利多卡因咽部噴霧麻醉。⑤平臥位，讓食管與口腔連線角度加大,方便置入器、導(dǎo)絲通過。
食道支架置入方法：患者取平臥位，開始進(jìn)鏡至食管狹窄上方，明確狹窄上口距門齒及瘺口的距離，插進(jìn)Savary食管擴(kuò)張器導(dǎo)絲并固定導(dǎo)絲，退出胃鏡。選取適合的支架，一般來說支架上下端需超出病變兩端2.0～3.0 cm，雙蘑菇頭要全覆膜支架。導(dǎo)絲把送入支架置入器狹窄部位，到預(yù)定的釋放處，輕輕撤除置入器外套，10～30 s后，將導(dǎo)絲和置入器一并退出。再插入內(nèi)鏡檢查并調(diào)整支架位置。之后，口服泛影葡胺，觀察食管膨脹程度和通暢情況。主觀察指標(biāo)：支架置入后患者進(jìn)食、改善狀況和并發(fā)癥。后期隨訪：經(jīng)患者來本科門診，或與患者通電話等方式隨訪。
2 結(jié)果
本組共置入37枚覆膜食管支架，都一次性置入完成�；颊咄萄世щy明顯改善，當(dāng)天可進(jìn)流質(zhì)食物。3 d后，30例患者可進(jìn)半流質(zhì)或普食。5例食管瘺患者術(shù)前有反復(fù)嗆咳，術(shù)后感染得以控制，進(jìn)食嗆咳消失。術(shù)后隨訪，兩月后瘺口閉合。4例(13%)患者在24 h后有不同程度的移位，3例(10%)患者支架脫落。其他患者支架輕微移位，不影響預(yù)后。當(dāng)中5例(17%)支架固定于鼻外的患者，支架均不移位，不影響進(jìn)食。本組患者沒破裂、食道穿孔、感染及大出血，隨訪4～12個月，未有食道狹窄。 3 討論
3.1 食管支架置入依然屬于當(dāng)前解除賁門癌和晚期食管癌形成吞咽困難的有效手段。食管支架置入是肺癌晚期縱隔淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致的吞咽困難，特別是食管胸膜瘺患者或氣管食管瘺的最佳選擇�，F(xiàn)在，食管支架置入取代胃-食管轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。以往靠胃空腸造瘺或食管旁路手術(shù)來改變進(jìn)食，增加營養(yǎng)，不過這些手段后的效果都不甚理想，出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險極大，手術(shù)需要費用頗高。但是像食管內(nèi)置入支架，則既可以封堵住瘺口，使恢復(fù)呼吸道，讓消化道的獨立恢復(fù)，使氣管的刺激減少，控制住肺部感染，嚴(yán)防吸入性肺炎，讓瘺口愈合加快，還可以較明顯恢復(fù)吞咽功能，提高患者抗病能力，改善進(jìn)食情況，為下一步化療及放療創(chuàng)造機(jī)會，方便使患者生存質(zhì)量提高，以此來延長生命期限。
3.2 本組30例患者的支架均是1次置入成功，術(shù)后臨床的癥狀緩解，到遠(yuǎn)期生存率比手術(shù)治療和保守治療效果要好，并且并發(fā)癥要少得多。置入食管支架后極有可能出現(xiàn)以下一系列的并發(fā)癥，其中就有：呼吸困難，異物感，上消化道大出血，支架移位這些等。當(dāng)然這些是和支架性能、個體差異的選擇有著直接關(guān)系。在這里，支架置入引起的并發(fā)癥大體有出血、食管穿孔和繼發(fā)感染等，發(fā)生率不高，不過一旦出現(xiàn)，后果便將十分嚴(yán)重。所以需要在手術(shù)時掌握擴(kuò)展的精準(zhǔn)力度及巧妙手法。而且置入導(dǎo)絲的時侯，一定要確定導(dǎo)絲能否通過食管的狹窄口穿入胃腔里頭。就像發(fā)生細(xì)小的穿孔，便可以采取像抗感染、禁食、補液等保守辦法，大的穿孔就必須及時進(jìn)行手術(shù)。消化道里頭出血比較多見在擴(kuò)張過程之中，鑒于擴(kuò)張時侯狹窄部組織損傷、撕裂所致，不過大部分都較輕，可以采取在局部噴灑上腎上腺素冰鹽水、立止血或凝血酶等，在術(shù)后再想法使用止血敏、莫替丁等治療，基本不會有大的出血。18例術(shù)后會有胸痛，感到存在胸部異物，不用特殊處理,大部分會在7 d后開始緩解。有針對性應(yīng)用黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、動力藥等這些預(yù)防措施，在反流性食管炎中并不是特別多見。支架的兩端偶爾會產(chǎn)生肉芽組織增生，這個可以用氬氣來處理掉增生的部分，在條件允許的情況下，可以再重新套置一個短支架。所以，臨床醫(yī)師需要提高認(rèn)識支架并發(fā)癥的臨床能力，進(jìn)一步培養(yǎng)處理的指征是必要的。
總的來說，覆膜食管支架置入是醫(yī)治食管惡性狹窄和食管瘺的一種高效可行的治療手段，卻也仍有風(fēng)險如并發(fā)癥問題，要想降低并發(fā)癥，需要術(shù)者在遵從飲食指導(dǎo)、操作技術(shù)、術(shù)后配合醫(yī)師指導(dǎo)用藥、支架的個體化選擇、進(jìn)行放射治療聯(lián)合應(yīng)用等多個方面做更出更多的努力，也需要進(jìn)一步改進(jìn)國產(chǎn)支架的質(zhì)量。
[1] 郭山峰,梁定,張愉,等.國產(chǎn)帶膜食管支架治療食管惡性狹窄的療效觀察[J].放射學(xué)實踐,2006,21(2)
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