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鎖骨下靜脈置管術(shù)安全性評(píng)價(jià)
目的：探討非X線下行鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)的安全性。方法：收治的82例有 靜脈置管術(shù)的適應(yīng)癥患者，常規(guī)給予床旁置管，中心靜脈導(dǎo)管均采用美國(guó)ARROW公司所產(chǎn)單腔中心靜脈導(dǎo)管6Fr×20cm，穿刺針18Ga×6.5cm，導(dǎo)引鋼絲0.035inch dia×60cm，采用Seldinger穿刺法穿刺鎖骨下靜脈，穿刺成功后沿導(dǎo)絲置入單腔中心靜脈導(dǎo)管。結(jié)果：穿刺成功率97.5%，并發(fā)癥發(fā)生率1.2%,無誤穿刺鎖骨下動(dòng)脈情況，無穿刺相關(guān)死亡病例。置管最長(zhǎng)時(shí)間61天，最短者5天。結(jié)論：只要操作技術(shù)熟練鎖骨下靜脈置管仍然是安全有效的。鎖骨下靜脈;中心靜脈導(dǎo)管;安全性
鎖骨下靜脈置管術(shù)由于易誤穿鎖骨下動(dòng)脈及引起氣胸，故很多醫(yī)生仍然愿意行股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。股靜脈置管是安全，但因該部位特殊，易引起感染及不利于患者活動(dòng)。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺同樣有引起氣胸的并發(fā)癥。我院常規(guī)采用鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。
1臨床資料和方法
1.1臨床資料：我院2003年1月2008年1月心內(nèi)科、CCU、ICU、消化科、呼吸科、急診室病人共82例，男46例，女36例，心衰47例（冠心病26例、心梗10例、風(fēng)心病5例、擴(kuò)張性心肌病6例）、麻醉意外心肺腦復(fù)蘇5例、肺癌2例、肝硬化并上消化道大出血10例、腦血管意外昏迷10例、晚期肝癌2例、股動(dòng)脈栓塞1例、提供營(yíng)養(yǎng)5例。
1.2材料：中心靜脈導(dǎo)管均采用美國(guó)ARROW公司所產(chǎn)單腔中心靜脈導(dǎo)管6Fr×20cm，穿刺針18Ga×6.5cm，導(dǎo)引鋼絲0.035inch dia×60cm。
1.3方法：床旁非X線下取平臥位（嚴(yán)重心衰時(shí)亦可取半臥位），常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger穿刺法穿刺左或右鎖骨下靜脈，在鎖骨下緣1cm相當(dāng)于鎖骨中外1/3處，用18#穿刺針緊貼皮膚或與皮膚300角，針頭方向指向胸骨上凹或喉結(jié)，或在兩者聯(lián)線上，穿刺成功后證實(shí)為鎖骨下靜脈（抽出暗紅色血液，血液流出緩慢則基本可證實(shí)穿刺為靜脈而非動(dòng)脈），沿穿刺針芯送入0.038inch×60cm導(dǎo)引鋼絲，注意不用擴(kuò)張管擴(kuò)張，退出針芯后，直接將中心靜脈導(dǎo)管送入靜脈，直致右側(cè)心腔，回血通暢，則接上靜脈輸液，同時(shí)縫線固定導(dǎo)管于皮膚上，如停輸液則用肝素封管。每日碘伏消毒，3M透氣貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管，觀察局部有無紅腫、熱痛，觀察體溫的變化。
2結(jié)果
78例病人一次穿刺成功，2例病人右側(cè)穿失敗后改左側(cè)仍成功置管。1例病人雙側(cè)鎖骨下靜脈穿刺失敗，考慮鎖骨間隙狹窄所致，后改穿頸內(nèi)靜脈成功。1例患者出現(xiàn)氣胸，由于癥狀不嚴(yán)重，未行抽氣，自行吸收，后改股靜脈置管。無誤穿鎖骨下動(dòng)脈情況，無穿刺相關(guān)死亡病例。置管時(shí)間最長(zhǎng)者61天，最短者5天。穿刺成功率97.5%,本組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1.2%.
3討論
鎖骨下中心靜脈置管可用于：1）測(cè)定中心靜脈壓；2）對(duì)長(zhǎng)期不能進(jìn)食或丟失大量液體者，用于補(bǔ)充大量高熱量、高營(yíng)養(yǎng)液體及電解質(zhì)；3）對(duì)各種原因所致的大出血，迅速輸入大量液體，糾正血容量不足，以提高血壓；4）較長(zhǎng)時(shí)間接受化療者，減少藥物對(duì)血管的刺激。伴隨著心臟介入的，穿刺血管技術(shù)的熟練及各種導(dǎo)管的微型化發(fā)展，目前對(duì)于一個(gè)經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的熟練操作者，完全可以避免危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。而使鎖骨下靜脈穿刺成為一常規(guī)操作，而取代股靜脈，頸內(nèi)靜脈的置管。我們這組病人穿刺的成功率為97.5%。并發(fā)癥的發(fā)生率1.2%小于報(bào)道。故我們以為鎖骨下中心靜脈置管安全有效。為了減少并發(fā)癥要掌握以下關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)［1］：1）鎖骨下靜脈穿刺外口的定位，進(jìn)針方向，角度及力度；2）如何判斷誤穿鎖骨下動(dòng)脈；3）置入中心靜脈導(dǎo)管，不用擴(kuò)張管擴(kuò)張外口及內(nèi)口。
總之只有熟練鎖骨下靜脈及瑣骨下靜脈的解剖及毗鄰關(guān)系，加上具備有鎖骨下靜脈穿刺的熟練經(jīng)驗(yàn)，則完全可以把鎖骨下靜脈作為深靜脈留置的常規(guī)方法。
文獻(xiàn)
［1］趙學(xué) 主編. 介入心臟病學(xué)操作實(shí)用技術(shù).重慶:重慶出版社.2001.4-6
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