把輸血指征關(guān)

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把輸血指征關(guān) 減少輸血不良反應
——美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2006新版輸血指南評介
鄧碩曾 葉菱 劉進
4川大學華西醫(yī)院麻醉科
2006年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)公布了"圍術(shù)期輸血和輔助治
療指南" [1],以下簡稱指南.指南是10年來第1次修訂,它不僅再次
確認1995年版指南的輸血指征[2],而且取得了更多的證據(jù)支持和廣泛
的共識.
1,指南的代表性和科學性
為什么ASA如此關(guān)注圍術(shù)期的輸血和治療,因為手術(shù)輸血有2/3
要經(jīng)麻醉醫(yī)師之手,有了指南才能有效規(guī)范麻醉醫(yī)師的臨床工作,作
好圍術(shù)期的血液保護.為什么指南的修訂必須有外科醫(yī)師的參與,因
為有2/3的輸血是他們下達的指令,沒有他們的輸血指征共識,就不能
有效降低同種輸血量和輸血的病人數(shù).因此,修訂指南的10人工作小
組除麻醉醫(yī)師之外,還有1名外科醫(yī)師,1名產(chǎn)科醫(yī)師,1名輸血有
關(guān)的病理學家和兩名方法學家參與,使指南更具有代表性,客觀性和
權(quán)威性.
近10年來輸血學的發(fā)展,尤其是循證輸血(evidence-based
transfusion medicine)和輸血指征的研究,使指南的更新有了嚴格的方
法學程序,如指南將證據(jù)的強度分為支持(support),提示(suggest)
和可疑(equivocal)3個層次.為使指南更貼近臨床,小組對ASA會
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員展開調(diào)查,將正式收集回答的結(jié)果用5分制進行表述(即50%回答
是),按5分到1分劃分為強烈贊同(strongly agree),贊同(agree),
可疑(equivocal),反對(disagree)強烈反對(strongly disagree),因
此指南更具有科學性,可操作性和指導性.
2, 術(shù)前評估與準備
小組成員和ASA會員都強烈贊同:術(shù)前要復習醫(yī)療文件,訪視
病人和復習血紅蛋白(Hb)及血球壓積(Hct)結(jié)果.小組成員強烈
贊同而ASA會員贊同:術(shù)前應該復習凝血狀況.在擇期或非急癥手
術(shù)前應該停用抗凝劑(如華法林,氯吡格雷,阿斯匹林),或在抗凝
劑作用消退后再行手術(shù).華法林的作用可持續(xù)幾天,氯吡格雷可能持
續(xù)1周.維生素K或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使
用.
術(shù)前抗纖溶治療不是常規(guī),但可用于大出血高風險病人(如再
次心臟手術(shù)).促紅素應該在特殊的人群中(如腎功能不全,慢性疾
病導致的貧血,拒絕輸血者)應用,但小組成員認為促紅素提高Hb
濃度既昂貴又耗時(需幾周).
院前自體儲血能有效降低同種輸血量和輸血病人數(shù),但小組
成員擔心術(shù)前會引起貧血,增加醫(yī)療費用和術(shù)中輸血需求,而且還可
能因差錯導致輸血反應,細菌污染等不良后果.
術(shù)前向病人應告知輸血利弊,并征求他們的意見.
3,紅細胞輸血指征
小組成員和ASA會員都強烈贊同Hb低于6g/dl時應給予紅細
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胞,尤其是急性貧血,高于10 g/dl時則不必輸用.這1點語氣比1995
版指南更加堅定.至于6g/dl~10 g/dl之間者,應根據(jù)器官缺血的速度
和程度,病人的血容量及氧合不足時發(fā)生的并發(fā)癥,低心肺儲備和高
氧耗等危險因素來決定是否給予紅細胞.1般先用晶體液或膠體保持
足夠的血壓和血容量,有條件時可采用術(shù)中,術(shù)后血液回收和控制性
降壓以減少失血.容量治療和血液稀釋是減少失血和輸血的第1道防
線,輸血指征是血液保護的核心,Hb(Hct)是輸血指征的"眼睛",
我們應當減少那些不必要的輸血.有文獻支持急性等容血液稀釋和術(shù)
中紅細胞回收能減少大手術(shù)輸血的單位數(shù),但文獻對這兩種技術(shù)能否
降低輸血病人數(shù)仍模棱兩可.
怎樣監(jiān)測評估生命器官的氧合和灌注 傳統(tǒng)的監(jiān)測是血壓,心
率,血氧飽和度,尿量和心電圖,特殊的監(jiān)測手段有血氣,混合靜脈
氧飽和度和超聲心動圖等.但文獻均未能充分評價他們的效能或能否
作為輸注紅細胞的指征.雖然有許多試驗評價了輸血閾值對病人轉(zhuǎn)歸
的影響,但是手術(shù)大量失血病人的輸血指征還沒有充分界定.
小組成員和ASA會員都強烈贊同:應定時肉眼評估手術(shù)野并與
手術(shù)組溝通,共同評估大量微血管出血(即凝血障礙),并使用定量
法測量失血量(如吸引器和紗布).
4,凝血障礙的處理
術(shù)中或術(shù)后凝血障礙的處理包括:(1)肉眼評估術(shù)野和實驗室
檢查;(2)血小板輸注;(3)FFP輸注;(4)冷沉淀輸注;(5)使用
藥物治療大失血(如去氨加壓素,表面止血劑);(6)重組的活化Ⅶ
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因子(rⅦa).這6項中既包括成分輸血,又包括輔助治療.
1,肉眼評估大量失血量應包括吸引瓶和手術(shù)引流量.實驗室檢
查應包括血小板計數(shù),凝血酶原時間(PT)或國際標準化比值(INR)
和活化部分凝血激酶時間(aPTT),其他試驗包括纖維蛋白原,血小
板功能,血栓彈力性圖(TEG),D-2聚體(D-Dimers)和凝血酶
時間(TT).
2, 血小板輸注
血小板功能正常的外科或產(chǎn)科病人,血小板計數(shù)如高于100×
109 /L不是輸注血小板的指征,但大量失血時低于50×109 /L就應輸
血小板.經(jīng)陰道分娩或手診療性操作出血少,血小板計數(shù)小于50×
109 /L的病人也可以進行.但我們認為硬膜外麻醉穿刺時血小板不得
低于80×109 / L.如血小板計數(shù)不低,但已知或疑有血小板功能異常
(如使用氯吡格雷,體外循環(huán))和微血管出血者,也是輸血小板的指
征.
血小板計數(shù)在50~100×109 /L之間是否需要治療(包括預防性
治療),應該根據(jù)血小板功能可能有障礙,估計或有進行性出血,以
及出血進入閉合腔(如大腦或眼睛)的風險來決定.如血小板減少癥
是由于血小板破壞增加(如肝素誘發(fā)的血小板減少癥,特發(fā)性血小板
減少性紫癜,血栓形成性血小板減少性紫癜),預防性輸注血小板不
僅無效也沒有指征,.
成人輸用1個治療量血小板,大約可提高7.5~10×109 /L血小
板.
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3, FFP輸注
指南明確指出,PT, INR,aPTT正常不是輸注FFP的指征,其
使用主要針對大量微血管出血(即凝血障礙)和凝血因子缺乏:(1)
PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍;(2)
輸入超過人體1個血容量的血液(大約70ml/kg)時,為糾正病人繼
發(fā)的凝血因子缺乏;(3)用于拮抗華法林治療;(4)糾正已知的凝血
因子缺乏;(5)必須使用肝素時病人發(fā)生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏).
指南強調(diào):FFP不用于單純增加補充血容量或白蛋白濃度,應防
止濫用FFP擴容.FFP通常10~15ml/kg即可,緊急拮抗華法林
5~8ml/kg即足.
4, 冷沉淀輸注
出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白
原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀.輸注指征是:(1)有大量微
血管出血,纖維蛋白原濃度低于80~100mg/dl者;(2)大量輸血發(fā)生
大量微血管出血的病人;(3)先天性纖維蛋白原缺乏的病人.輸注冷
沉淀前應該盡可能知道纖維蛋白原濃度.
纖維蛋白原濃度在100~150 mg/dl之間,應視出血情況的風險而
定.患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人應輸入冷沉淀.
每單位冷沉淀含150~250 mg纖維蛋白原,每單位FFP含2個單位冷
沉淀的纖維蛋白原量.
5, 藥物治療
大出血時,文獻支持使用去氨加壓素或表面止血劑如纖維蛋白
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膠或凝血酶膠.
6, 重組活化Ⅶ因子(rⅦa)
大量微血管出血中,有多個個案報道在標準治療失敗后,rⅦa
是有效的急救藥物.
4,輸血的不良反應
輸血不良反應包括
1.細菌污染:血制品的細菌污染以血小板最常見,也是輸血死
亡的首要原因.因為血小板在20-24℃室溫下儲存增了加細菌生長
的危險.如病人在輸入血小板后6小時內(nèi)發(fā)燒,有可能導致污染的血
小板引發(fā)的敗血癥.
2.輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI):是輸血幾小時后某些白
細胞抗體引起的免疫反應,從而導致非心源性肺水腫.TRALI是輸
血相關(guān)死亡第2大死亡原因,但多數(shù)病人96小時內(nèi)可以恢復.
3.感染性疾病 這是輸血治療的另1大不良反應.輸血后肝炎
和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關(guān).人類免疫缺陷病
毒(HIV),丙肝病毒(HCV)和西尼羅河病毒(West Nile(WNV))
都可以使用核酸技術(shù)檢出,但瘧疾,錐蟲病(Chagas),嚴重急性呼
吸綜合征(SARS)和變異型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)還無法檢測.
4.輸血反應 全麻可能會掩蓋溶血和非溶血輸血反應的癥狀,
并可能將溶血反應的體征包括低血壓,心動過速,血紅蛋白尿和滲血
歸咎于其他原因,而且也觀察不到非溶血性輸血反應最常見的體征包
括發(fā)熱,寒戰(zhàn)或蕁麻疹.
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小組成員和ASA會員都強烈贊同用氣道壓峰值,尿量和顏色評
估輸血反應.
結(jié)語
1,ASA 2006圍術(shù)期輸血指南不僅是麻醉醫(yī)師的技術(shù)規(guī)范,也必
須有外科醫(yī)師的參與和支持,否則指南就難以貫徹執(zhí)行.
2,ASA 2006輸血指南使我們對紅細胞輸注,血小板輸注和FFP
輸注的指征更明確,清晰,認識上也更加深入,具體,但對血小板輸
注還需深入研究.
3,ASA 2006輸血指南的重點是有效降低每個病人的同種輸血量
和需要輸血的病人數(shù),有效治療凝血障礙和防治輸血不良反應,使輸
血工作更集約化和科學化.不輸,少輸是上策( Transfuse last is a best
practice),但對手術(shù)大出血病人的輸血指征文獻未能充分界定.
4,為了減少不必要的輸血和安全用血,我們應加強血液保護的
措施:血液稀釋,血液回收和控制性降壓.我們應加強輸血不良反應
的監(jiān)測和治療,特別是細菌污染,TRALI和血液傳播疾病病人的預
防處理.
5,全麻會掩蓋溶血和非溶血反應癥狀和體征,應引起麻醉醫(yī)師
的警惕.
最后建議中華麻醉學會也能制定出我們自己的輸血指南[3].

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