東方醫(yī)學(xué)論文血液內(nèi)科臨床實習(xí)模式淺談共
在學(xué)習(xí)和工作中，大家或多或少都會接觸過論文吧，論文一般由題名、作者、摘要、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻(xiàn)和附錄等部分組成。為了讓您在寫論文時更加簡單方便，下面是小編整理的東方醫(yī)學(xué)論文血液內(nèi)科臨床實習(xí)模式淺談共，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
【摘要】：血液學(xué)是內(nèi)科學(xué)中一門復(fù)雜抽象、�？菩暂^強(qiáng)的學(xué)科，存在難學(xué)、難記、難理解的特點，因此血液科實習(xí)一直是臨床理論和實習(xí)教學(xué)難點。文章針對目前血液科實習(xí)生中存在的不足，從血液科實習(xí)目標(biāo)、教學(xué)方法及多元化臨床技能考核等方面提出了改進(jìn)意見，以期通過切實有效的方法實踐提高血液內(nèi)科實習(xí)質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】：血液內(nèi)科；臨床實習(xí)；教學(xué)方法
１明確血液科實習(xí)目標(biāo)
臨床實習(xí)不同于理論學(xué)習(xí)，血液科病種專科性極強(qiáng)的特殊性，在短短一月的時間要求實習(xí)生通過臨床實習(xí)全面掌握血液系統(tǒng)疾病的診療規(guī)范是不可能的，因此，對于實習(xí)生的血液科實習(xí)目標(biāo)不能全面廣泛，而應(yīng)該突出重點，做到有的放矢，避免實習(xí)生在實習(xí)過程中因為內(nèi)容繁多復(fù)雜而放棄學(xué)習(xí)。制定目標(biāo)應(yīng)考慮到一方面讓實習(xí)生掌握了解血液科常見病的診療規(guī)范和急危重癥的處理方法，另一方面通過血液科實習(xí)讓其在對血液病患者的日常管理中找到各個內(nèi)科共性的診療思維，以繼續(xù)強(qiáng)化臨床能力培養(yǎng)。具體考慮應(yīng)包括以下七個內(nèi)容：
�、僬莆蘸褪煜ぱ合到y(tǒng)疾病病種，重點掌握常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、治療和主要危急重癥的處理。要求掌握下列疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療常規(guī)，包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。
②掌握各種常見的臨床癥狀、體征和病癥的診斷及鑒別診斷；掌握與血液內(nèi)科相關(guān)的各種常見表現(xiàn)的基本思維方法，如出血、感染、貧血、骨痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。熟悉內(nèi)科臨床診療的基本思維方法，如休克、意識障礙、發(fā)熱、咯血、黃疸、水腫、胸腹水、頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、心律失常、心跳驟停、呼吸衰竭及心力衰竭等。
③熟練掌握各種穿刺（胸穿、腹穿、骨穿），其中骨髓穿刺及骨髓活檢為重點掌握內(nèi)容，熟悉各種診療器械的使用。了解常用診療操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥。
�、苷莆諆�(nèi)科常用藥物的種類、作用、適應(yīng)證、禁忌證、劑量、不良反應(yīng)。掌握正規(guī)處方、醫(yī)囑書寫和應(yīng)用。
�、菡莆諆�(nèi)科的各種常規(guī)器械檢查和實驗室檢查的結(jié)果判讀及其臨床意義。
�、抟罅私猓狠斞Ｒ�(guī)及輸血反應(yīng)的處理；常用的化療藥物使用常規(guī)；造血干細(xì)胞移植技術(shù)；骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷；血液學(xué)化驗指標(biāo)的臨床意義。
⑦熟悉醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通技巧，培養(yǎng)全心全意為病患服務(wù)的良好職業(yè)道德。除掌握培訓(xùn)基本要求外，不同年級實習(xí)生需重點培訓(xùn)內(nèi)容不同：第一年實習(xí)生，能準(zhǔn)確詢問、書寫病史，進(jìn)行全面體格檢查，必須全部完成大病歷，平均每月至少５份；第二年實習(xí)生，以強(qiáng)化臨床技能為主，要求能熟練掌握各項臨床操作技能，包括心電圖、讀片、心肺復(fù)蘇等；第三年實習(xí)生，通過臨床一線的強(qiáng)化鍛煉，提高病例分析能力及臨床綜合處理能力，打好臨床工作的基礎(chǔ)。
�。惭嚎茖嵙�(xí)方法
近年來，我國醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)注意到以前“重理論輕實踐”的教學(xué)模式弊端，在學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)之前，已進(jìn)行初步的臨床技能培訓(xùn)，但這種培訓(xùn)往往只是基礎(chǔ)培訓(xùn)，與專業(yè)知識有脫節(jié)傾向，導(dǎo)致學(xué)生在實習(xí)階段臨床技能較差，不能很好地勝任臨床工作[２]。有研究發(fā)現(xiàn)，綜合的技能訓(xùn)練可明顯提高學(xué)生的臨床基本技能，對提高教學(xué)質(zhì)量和提升臨床動手能力有重要意義[３Ｇ５]。血液科疾病�？菩詮�(qiáng)、診斷治療過程復(fù)雜、更新進(jìn)展快、臨床操作多，若不講究方法，學(xué)生實習(xí)僅浮于表面，不能真正深入，最后的結(jié)果很有可能是實習(xí)如蜻蜓點水一晃而過，學(xué)生收獲甚微。在臨床實習(xí)過程中應(yīng)講究多種教學(xué)方法的應(yīng)用，讓血液科實習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫嵙?xí)生為主導(dǎo)的臨床實習(xí)過程，將角色由實習(xí)醫(yī)學(xué)生為轉(zhuǎn)化為住院醫(yī)師，讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動性，提高實習(xí)質(zhì)量。實習(xí)方法包括如下內(nèi)容：
�、賹嵭袑�(dǎo)師負(fù)責(zé)制（主治職稱以上），專人帶教。以內(nèi)科學(xué)臨床技能學(xué)等為基本教材教學(xué)。
②輪轉(zhuǎn)期間，每名參與實習(xí)的醫(yī)師在主治醫(yī)師帶領(lǐng)下經(jīng)管病床３~６張，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參與病史詢問、體格檢查、分析化驗檢查結(jié)果、確定診斷及提出治療方案全程。通過全程參與，有助于提高學(xué)生臨床動手能力、醫(yī)患溝通能力及理論聯(lián)系實際能力[６]
�、鄄榉窟^程中采取以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（proＧblemＧbasedlearning，PBL）。PBL始于１９１０年的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，１９５８年我國首次引入此法[７]。它強(qiáng)調(diào)以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，以此調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)主動性的一種教學(xué)模式[８]。以“淋巴結(jié)腫大查因”臨床病例為例，首先提問：淋巴結(jié)腫大采集病史要具體詢問哪些內(nèi)容，可能的伴隨癥狀有哪些，淺表淋巴結(jié)的分區(qū)，淋巴結(jié)體檢的具體項目等問診和體檢的相關(guān)內(nèi)容。學(xué)生回答、教師補(bǔ)充后讓學(xué)生通過臨床病例的問診和體檢過程強(qiáng)化相關(guān)知識，然后先讓學(xué)生分析病例，帶教教師再次針對病例提出問題：如何根據(jù)患者提供的病史及體檢結(jié)果作出初步診斷？可能的鑒別診斷？為明確診斷需要做哪些檢查？學(xué)生回答后再指導(dǎo)學(xué)生對該病例制定診療計劃。在問題的引導(dǎo)之下，變被動學(xué)習(xí)為主動的獲取知識，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，更有利于學(xué)生對知識的理解、記憶和應(yīng)用，并且有助于培養(yǎng)學(xué)生的綜合臨床思維、分析問題、解決問題的能力。
�、懿榉窟^程中向?qū)W生介紹血液病最新前沿進(jìn)展。血液病學(xué)是一門發(fā)展非常迅速的學(xué)科，隨著免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，多種血液病的發(fā)病機(jī)制不斷被揭示，血液病的診斷、預(yù)后判斷和治療觀點發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變。課本知識滯后于臨床實踐的需求，故實習(xí)生及臨床醫(yī)師應(yīng)不斷更新、豐富自己的新知識，在從新知識獲得循證醫(yī)學(xué)依據(jù)指導(dǎo)患者治療的'同時，可以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維，開拓視野，掌握最新技術(shù)進(jìn)展[９]。帶教教師應(yīng)安排題目，指導(dǎo)實習(xí)生查閱文獻(xiàn)，制作PPT，輪轉(zhuǎn)期間需在科內(nèi)進(jìn)行一次專題匯報。
�、菰趯嵺`過程中，需按要求盡可能學(xué)習(xí)和掌握常見多發(fā)病，首先保證對所管的患者從病史、癥狀體征變化、檢查結(jié)果、診斷及治療情況熟悉掌握并通過患者診療經(jīng)過全面掌握相應(yīng)病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則，并在此基礎(chǔ)上全面了解病房其他病種，同時結(jié)合視聽教材、多媒體課件和病案了解少見或罕見病種。
�、藿Y(jié)合病房病例在臨床實踐中遇到的問題，每１~２周由科室安排一次講座，主要就血液系統(tǒng)常見疾病的發(fā)病現(xiàn)狀、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷以及治療原則進(jìn)行講解，以加深實習(xí)生對內(nèi)科常見病的認(rèn)識，使學(xué)生更熟練地掌握專業(yè)理論知識，以便將其運(yùn)用于臨床實踐，提高臨床工作能力。
⑦每周進(jìn)行１~２次教學(xué)查房，實習(xí)生須全面掌握患者病情，進(jìn)行詳細(xì)匯報，病情分析，提出自己的診治見解，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完善患者診治方案，并記錄在醫(yī)療文件中。
�、嗝恐苓M(jìn)行一次疑難重癥或死亡病例討論，要求實習(xí)醫(yī)師提前熟悉患者病情，討論時須發(fā)表個人對患者的病情分析及治療見解。
⑨臨床技能教學(xué)安排：跟隨指導(dǎo)教師，根據(jù)患者情況隨時安排，先進(jìn)行操作觀摩，可熟練描述操作流程后在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，出科時至少完成６~８例骨穿＋骨髓活檢操作。為了讓學(xué)生全面掌握骨髓穿刺術(shù)，首先帶教教師應(yīng)向?qū)W生介紹骨髓檢查的目的意義、適應(yīng)證、禁忌證，然后示范完整標(biāo)準(zhǔn)的骨髓穿刺過程。在操作過程中，帶教教師應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)骨髓穿刺術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括無菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進(jìn)針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等。在示范骨穿術(shù)結(jié)束后，可讓學(xué)生利用用過的骨穿針邊試驗操作邊口述過程，不對的地方及時糾正。強(qiáng)化訓(xùn)練后可讓實習(xí)生獨(dú)立進(jìn)行骨髓穿刺操作，教師在旁邊密切觀察，及時提醒應(yīng)注意的問題，直到完成全部操作程序。實習(xí)生操作完成后，教師應(yīng)對其操作過程及時進(jìn)行總結(jié)和反饋，使實習(xí)生的臨床基本技能切實得到提高。
�。硣�(yán)格規(guī)范出科考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多元化的臨床技能考核
實習(xí)出科考核是促進(jìn)學(xué)生提高臨床能力及評價實習(xí)效果的重要途徑，反映了實習(xí)生在不同科室實習(xí)期間將書本所學(xué)知識應(yīng)用于臨床實踐及掌握技能操作的能力。傳統(tǒng)的血液內(nèi)科出科考核主要包括�？评碚撝R考試＋病歷書寫＋１~２項基本技能（骨穿、胸穿或腹穿）。但是傳統(tǒng)考核方案的考核形式單一死板，不能全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、溝通技巧、邏輯思維及獨(dú)立的臨床工作能力，且缺乏反饋，考試僅作為單一的考核手段并未達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)的目的，對于專業(yè)性強(qiáng)的血液內(nèi)科效果極差，學(xué)生往往為了應(yīng)付考試死記硬背并未真正掌握相關(guān)臨床技能。為此，應(yīng)采用以下多種方式進(jìn)行多元化臨床技能考核以促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。
�。常盡iniＧCEX評價量表
MiniＧCEX是１９９５年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會Norcini等在傳統(tǒng)的CEX（clinicalevaluationexercise）基礎(chǔ)上，發(fā)展出的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具。近年來在國外已廣泛用于住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核中并逐漸引入我國[１０]。MiniＧCEX的考核指標(biāo)主要為七大項目：醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)。具體實施可從實習(xí)第１周即開始，要求帶教教師隨時根據(jù)MiniＧCEX評價量表的七個項目內(nèi)容進(jìn)行卡片式單項目觀察和考評，并將實際觀察結(jié)果及時進(jìn)行反饋，使學(xué)生對自己的問題有清晰的認(rèn)識，以便及時、有針對性地調(diào)整自己的學(xué)習(xí)方法。在實習(xí)的最后一周，根據(jù)MiniＧCEX評價量表進(jìn)行全項目整體觀察評分。由于其反復(fù)實施，MiniＧCEX可促進(jìn)學(xué)員不斷提高學(xué)習(xí)動力，也使測評信度提高。
�。常膊僮骷寄苤苯佑^察評估考核體系
操作技能直接觀察評估（directlyobservedproceＧduralskills，DOPS）是評估者通過直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過程及時給予評估及回饋，是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評價工具，常用于評估住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技術(shù)[１１]。DOPS要求針對每一種臨床操作技術(shù)，學(xué)員接受不同的評估及回饋，如能接受４~６次的評估及回饋，基本可以確立學(xué)員的操作能力。DOPS可與MiniＧCEX考核相互配合，用于實習(xí)生日常評估考核。通過不斷反饋及有針對性的調(diào)整學(xué)習(xí)，有助于查漏補(bǔ)缺，并提高學(xué)生臨床綜合能力。相對于傳統(tǒng)考核方案，綜合運(yùn)用MiniＧCEX及DOＧPS的考核方案對教學(xué)實踐活動有更全面的指導(dǎo)意義。但相對于傳統(tǒng)考核方案，新考核方案目前存在的問題是對判斷考核是否達(dá)標(biāo)帶有較強(qiáng)的主觀性，這就對教師的業(yè)務(wù)水平和客觀公正性提出了更高的要求。因此，新的考核方案需要對教師進(jìn)行集中培訓(xùn)，幫助教師更好地了解各項考核要點的內(nèi)涵及怎樣將被評估學(xué)生的表現(xiàn)具體地量化到相應(yīng)的程度。綜上所述，期望通過嚴(yán)格、規(guī)范及切實有效的實習(xí)制度，使血液內(nèi)科臨床實習(xí)學(xué)生能將所學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識綜合運(yùn)用于臨床實踐；掌握內(nèi)科常見病的診療技術(shù)和預(yù)防措施，培養(yǎng)臨床思維能力和獨(dú)立工作能力；樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為今后從事臨床工作和醫(yī)學(xué)研究打下良好的基礎(chǔ)。
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