護(hù)理文書(shū)的常見(jiàn)缺陷原因分析及對(duì)策論文
護(hù)理是一門(mén)運(yùn)用科學(xué)，分為家庭護(hù)理和有償護(hù)理。以下是小編整理的護(hù)理文書(shū)的常見(jiàn)缺陷原因分析及對(duì)策論文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
【摘要】目的 提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證護(hù)理文書(shū)記錄的及時(shí)性、客觀性、真實(shí)性和規(guī)范性。方法 對(duì)我院2010年隨機(jī)抽取的173份出院病歷護(hù)理文書(shū)中檢查的缺陷進(jìn)行原因分析，針對(duì)問(wèn)題的原因采取相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)缺陷為：醫(yī)護(hù)記錄不一致；護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、字跡潦草、有涂改刮痕；記錄不及時(shí)、內(nèi)容不全、漏記及缺項(xiàng)現(xiàn)象較普遍。結(jié)論 通過(guò)分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中產(chǎn)生問(wèn)題的原因，有針對(duì)性地采取措施，使問(wèn)題逐步得到解決，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少因書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)失誤而導(dǎo)致的護(hù)理糾紛。
【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書(shū) 常見(jiàn)缺陷 原因分析 對(duì)策
護(hù)理文書(shū)是病案資料的重要組成部分，是反映患者住院治療及護(hù)理的全過(guò)程，是臨床工作原始文件記錄[1]。它不僅是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是衡量醫(yī)院管理和護(hù)理水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，更為日后醫(yī)療糾紛提供直接證據(jù)。因此，為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理水平向高層次發(fā)展，臨床護(hù)士必須及時(shí)、客觀、真實(shí)、規(guī)范地記錄護(hù)理文書(shū)。本文重點(diǎn)總結(jié)分析了我院2010年173份出院病歷的常見(jiàn)缺陷原因，并提出對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 方法
隨機(jī)抽取我院病案室存檔的2010年護(hù)理病歷173份，按照《湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)對(duì)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單進(jìn)行審閱、分析，并對(duì)抽取樣本中缺陷病歷及缺陷情況進(jìn)行記錄登記。
1.2 結(jié)果
在抽取的173份樣本中，無(wú)缺陷病歷112份（占樣本總數(shù)的64.73%），有缺陷病歷61份（占樣本總數(shù)的35.27%）。
2 護(hù)理文書(shū)中常見(jiàn)的缺陷
2.1 體溫單
入院時(shí)間與護(hù)理評(píng)估單入院時(shí)間不一致，與醫(yī)生首志入院時(shí)間不一致；眉欄漏項(xiàng)，如缺少體溫、脈搏、呼吸記錄，病人手術(shù)后無(wú)術(shù)后天數(shù)記錄或術(shù)后天數(shù)未記錄至術(shù)后7日；患者外出請(qǐng)假未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸，未記錄血壓、體重；物理降溫后無(wú)記錄顯示；脈搏短絀患者心率和脈搏沒(méi)有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；護(hù)理記錄有出入液量的統(tǒng)計(jì)但在體溫單上無(wú)體現(xiàn)，過(guò)敏藥物記錄不符要求或與醫(yī)生記錄不一致。
2.2 醫(yī)囑單
未嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中“誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則[2]，以至于出現(xiàn)代簽、漏簽現(xiàn)象；醫(yī)囑單漏填藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果；醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。
2.3 護(hù)理記錄單
2.3.1 醫(yī)護(hù)記錄不一致
醫(yī)護(hù)直接缺乏對(duì)患者病情的溝通交流，護(hù)士觀察病情的責(zé)任心不強(qiáng)，不能準(zhǔn)確收集病人信息。如醫(yī)療記錄中記錄病人訴腹脹腹痛，三日未排便，而護(hù)理記錄單中卻記錄大小便可；病�；颊咄粫r(shí)間醫(yī)生記錄為嗜睡，而護(hù)士記錄為昏迷。
2.3.2 護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、內(nèi)容不連貫、重點(diǎn)不突出
不同科室的護(hù)理記錄內(nèi)容描述千篇一律，無(wú)個(gè)體差異，記錄不能針對(duì)性地反映出患者的個(gè)體特征，缺乏準(zhǔn)確性。如護(hù)理記錄單中中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的描寫(xiě)，護(hù)士不能根據(jù)患者的不同、病情的不同進(jìn)行正確的評(píng)估和恰當(dāng)?shù)拿枋�，�?duì)患者舌苔、脈象描述無(wú)差異，都是“舌質(zhì)淡紅、舌苔白、脈弦”，無(wú)法體現(xiàn)患者的個(gè)性化特征。護(hù)理記錄是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，但是由于多數(shù)護(hù)士只按照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，進(jìn)行階段性記錄，而未根據(jù)具體病情進(jìn)行連續(xù)記錄，導(dǎo)致護(hù)理記錄出現(xiàn)前后不連貫的情況，如疼痛患者遵醫(yī)囑給予止痛藥物后無(wú)疼痛是否緩解的記錄；骨折病人前面無(wú)牽引手術(shù)記錄，而后卻有“牽引重量”等記錄。護(hù)理記錄中還存在重點(diǎn)不突出的現(xiàn)象，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者無(wú)雙側(cè)瞳孔的記錄；腦卒中病人無(wú)運(yùn)動(dòng)情況的記錄等。
2.3.3 護(hù)理記錄字跡潦草、存在涂改、刮痕現(xiàn)象
部分護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重視度不夠，故不能認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，字跡潦草，尤其是簽名難以辨認(rèn)；而有的護(hù)士為了保證頁(yè)面整潔忽略了“及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)禁涂改”的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則，對(duì)錯(cuò)字甚至是一些關(guān)鍵詞或重要記錄指標(biāo)采用刮、涂等方法，或者對(duì)出院病歷進(jìn)行補(bǔ)加、修改，按字跡的需要去添加、刪改。此類現(xiàn)象降低了原始病歷資料的真實(shí)性，影響了護(hù)理文書(shū)的可信度，是嚴(yán)重的安全隱患。
2.3.4 記錄不及時(shí)、內(nèi)容不全、漏記及缺項(xiàng)
多見(jiàn)于患者病情發(fā)生變化時(shí)沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行記錄或記錄不詳細(xì)，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄；對(duì)診斷、治療有重要參考價(jià)值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應(yīng)用缺乏詳細(xì)記錄；缺失對(duì)生命體征數(shù)值的記錄，僅概括記錄為“生命體征穩(wěn)定”。
3 缺陷分析
3.1 大部分護(hù)士的法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。
3.2 個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏良好的職業(yè)道德，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本功不扎實(shí)。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，巡視不及時(shí)、觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者情況。 3.3 護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足。在臨床護(hù)理工作中，往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而護(hù)理文書(shū)的記錄只局限于疾病癥狀、治療等，缺乏細(xì)致真實(shí)的記錄[3]。
3.4 護(hù)理人員編制不足、護(hù)理工作量大。繁重的護(hù)理工作使護(hù)士身心疲憊，而各種護(hù)理記錄單的填寫(xiě)又需要占用護(hù)士大量的時(shí)間和精力，所以導(dǎo)致有些護(hù)理記錄不及時(shí)或者過(guò)于簡(jiǎn)化，或者內(nèi)容重復(fù)。
3.5 患者及家屬的不信任。一直以來(lái)，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽(tīng)醫(yī)生的醫(yī)囑，而病情不應(yīng)該對(duì)護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄中存在很多不便。
4 對(duì)策
4.1 加強(qiáng)護(hù)理人員法制意識(shí)教育，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)，增強(qiáng)其法律意識(shí)，強(qiáng)化依法行醫(yī)的觀念，樹(shù)立醫(yī)療糾紛重在防范的意識(shí)，引導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)法、知法、守法、用法，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，從法律角度規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，要求必須遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯(cuò)記、涂改、刪除、丟失、主觀臆造、隨意篡改等，牢固樹(shù)立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。
4.2 重視護(hù)理人員的在職教育，提高綜合素質(zhì)。護(hù)理人員的綜合素質(zhì)高低是決定護(hù)理記錄質(zhì)量的基礎(chǔ)，只有具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識(shí)和過(guò)硬的操作技能，才能在完成大量的臨床工作機(jī)缺少時(shí)間的情況下，將自己的護(hù)理行為和患者相關(guān)的問(wèn)題寫(xiě)入護(hù)理文件，從而保證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的高質(zhì)量。因此，要重視護(hù)理人員的在職教育，通過(guò)多種渠道參加各種學(xué)習(xí)班，并鼓勵(lì)其參加各層次的學(xué)歷教育，加強(qiáng)三基訓(xùn)練，選擇業(yè)務(wù)骨干外出參加各類專業(yè)講座學(xué)習(xí)、進(jìn)修深造，不斷拓展理論水平，以獲得國(guó)內(nèi)外新知識(shí)、新動(dòng)態(tài)。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并明確護(hù)理人員的工作職責(zé)，使護(hù)士不僅具有專業(yè)理論和詞匯，而且有臨床判斷和決策能力，使之更有效地提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[4]。
4.3 改革護(hù)理記錄的內(nèi)容和形式。減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，降低護(hù)士工作負(fù)荷，不再重復(fù)書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷，要求護(hù)士將整體護(hù)理作為一種理念，把護(hù)理程序理論服務(wù)于患者，如簡(jiǎn)化病室交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，只記錄科室患者24h動(dòng)態(tài)情況。記錄采取記實(shí)的手段，護(hù)士對(duì)病情觀察，治療過(guò)程、護(hù)理行為的描述更具體、全面、客觀，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)對(duì)護(hù)士舉證不利的狀況。例如應(yīng)將病重患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)及手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察等重要信息，客觀真實(shí)、及時(shí)完整地反映在護(hù)理記錄單中。
4.4 組織學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)士書(shū)寫(xiě)能力培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)《湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定》，根據(jù)規(guī)范要求制訂符合本院實(shí)際情況的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)定，各科室制訂護(hù)理記錄模板，使護(hù)士在實(shí)際工作中有章可循，管理者評(píng)比時(shí)有據(jù)可依。
4.5 加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)控力度。加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量制，提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量。個(gè)人自查：科室將每份病歷分到個(gè)人，首先進(jìn)行個(gè)人自查，并將檢查出來(lái)的問(wèn)題記錄下來(lái)，及時(shí)進(jìn)行整改；科室環(huán)節(jié)質(zhì)控：發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)的一級(jí)質(zhì)控作用，重點(diǎn)檢查危、重癥患者的護(hù)理記錄質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并告知負(fù)責(zé)人；護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控：護(hù)理部按計(jì)劃組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題記錄在案，對(duì)共性問(wèn)題在每月的護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)并提出整改措施，將不屬于共性的問(wèn)題向所在科室的護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任人指出，督促其及時(shí)糾正，從而提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[5]。
4.6 保證合理的人力配備。為保障護(hù)理工作的安全性，應(yīng)按照實(shí)際工作要求配備足夠的護(hù)理人力，保證臨床護(hù)理人員數(shù)量適宜，各類職稱、各層次護(hù)理人員比例適當(dāng)。并通過(guò)合理排班，提高護(hù)理人員的工作效率，積極為護(hù)理人員解決如增加夜班補(bǔ)助等實(shí)際問(wèn)題，使其可以全身心投入到工作之中，從而提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，以減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。
4.7 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員間的交流并建立良好的護(hù)患關(guān)系。醫(yī)護(hù)之間應(yīng)進(jìn)行良好的溝通交流，護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)查看醫(yī)生的病志，遇到記錄之處不一致時(shí)要及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)，避免記錄之間沖突。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通技巧，積極了解患者的心理動(dòng)態(tài)，并切實(shí)解決患者需求，贏得患者信任，掌握患者的客觀信息資料，以利于做好護(hù)理記錄。
通過(guò)采取上述對(duì)策，努力提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，完善護(hù)理病歷及護(hù)理管理工作，在為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也能有效地保護(hù)自身的合法權(quán)益，進(jìn)而防范醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]金曉燕.醫(yī)療護(hù)理文件記錄[J].基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)，2010, 2(4):351.
[2]湖南省衛(wèi)生廳編.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定[M]. 長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1.
[3]胡興媛，蔡文煥，李華云.對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題原因分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006,3(16): 1495-1496.
[4]鄧潤(rùn)霞.240份護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J]. 當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版）,2006,3:109-110.
[5]田翠珍.淺談基層醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)缺陷原因分析及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2010,23(7):2066-2067.
護(hù)理文書(shū)缺陷率怎么算
在一年的應(yīng)有病案總數(shù)中提取缺陷病歷的病案數(shù)值，再用缺陷病歷去除以病案總數(shù)，所得到的商乘以百分之百的乘積，就是病歷缺陷率。
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