低出生體重兒的診斷與處理
【關(guān)鍵詞】 低出生體重兒 診斷 處理1 保暖、維持適宜環(huán)境溫度
避免寒冷損傷及過熱。娩出前將遠(yuǎn)紅外暖箱或毛巾，棉被墊預(yù)熱，出生后迅速揩干。復(fù)蘇、轉(zhuǎn)運(yùn)過程都應(yīng)注意保暖。隨不同體重，生后日數(shù)，環(huán)境溫度調(diào)節(jié)暖箱溫度、濕度。
2 呼吸管理
保持呼吸道通暢，應(yīng)注意缺氧及高氧對(duì)早產(chǎn)兒都有很大危害，需氧療時(shí)應(yīng)維持PaO2在50～80mmHg(SaO290%～95%)。臨床密切觀察有無呼吸窘迫，呼吸暫停，青紫等，給予及時(shí)處理。早產(chǎn)兒常見的有HMD，B族鏈球菌肺炎，呼吸暫停等。
3 維持水電解質(zhì)，酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)供給
(1)按不同體重及生后日數(shù)液體需要量，液體需要量可做參考。
(2)需改變液體入量的疾病：1)需限制液量：動(dòng)脈導(dǎo)管開放(PDA)、慢性肺疾患(CLD)、呼吸窘迫(RDS)、新生兒肺透明膜病(HMD)、缺氧缺血性腦病(HIE)，抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(SIADH)，少尿、腎衰等。2)需增加液量：極低體重兒(VLBWI)IWL多用開放暖箱，光療，嘔吐，腹瀉，多次穿刺放液等。
(3)液體種類：生后第一天因腎小球?yàn)V過率(GFR)低，尿少，不需給鈉，給10%葡萄糖即可，也可給1/5張含鈉液體作生理維持，以后體重下降，電解質(zhì)丟失，應(yīng)根據(jù)血生化結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)需要。
(4)喂養(yǎng)：母乳是低體重兒最佳營(yíng)養(yǎng)來源，條件允許盡早開始小量喂養(yǎng)，可減少腸道并發(fā)癥。根據(jù)胎齡，吸吮能力給以胃管鼻飼或用其他方法提供。
(5)維持血糖穩(wěn)定，防止，糾正低血糖或高血糖：1)低血糖癥定義：無論足月或早產(chǎn)兒，血糖低于40～45mg/dl(2.2～2.5mmol/L)為低血糖。2)低體重兒低血糖原因：早產(chǎn)兒肝糖原儲(chǔ)備少，15%的早產(chǎn)兒在生后第一小時(shí)發(fā)生低血糖。高危因素包括喂養(yǎng)不耐受、低體溫、低氧血癥，感染以及因腦重與體重比值大、腦組織耗能相對(duì)較多等。為防止低血糖發(fā)生，早產(chǎn)兒尤其是存在高危因素者生后即應(yīng)規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。3)血糖測(cè)定低于正常界限，應(yīng)立即給予積極的治療。4)高血糖癥(hyperglycemia)的定義為血糖濃度大于125～150mg/dl(6.9～8.3mmol/L)。原因主要是醫(yī)源性，常見于接受葡萄糖注射的極低體重兒，注射速度持續(xù)超過6～8mg/(kg·min)。此外，疾病影響以及母分娩前短時(shí)間內(nèi)用糖和糖皮質(zhì)激素等。5)治療：接受靜脈注射葡萄糖者應(yīng)降低輸入的速度，每3～4小時(shí)降低1屯2mg/(kg?min)。血糖下降后每30～60分鐘測(cè)血糖，并避免輸入低張力鈉溶液。
如果血糖濃度持續(xù)超過200～250mg/dl(11.1～13.8 mmol/L)，需用胰島素治療，初期胰島素治療應(yīng)規(guī)范，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖發(fā)生。
(6)低鈣血癥：血鈣低于7mg/dl(1.8mmol/L)游離鈣低于3.5mg/dl(0.9mmol/L)為低鈣血癥。妊娠后期鈣經(jīng)胎盤輸入胎兒量增多，早產(chǎn)兒接受的鈣量少，且腎功能差，25-OHD向1，25OHD轉(zhuǎn)化能力低，尿磷排出少，生后，母親供應(yīng)終止而出現(xiàn)早期低鈣血癥。生后第三天最低<6mg/dl(1.5mmol/L)，7～10天后血鈣恢復(fù)正常。早產(chǎn)兒血鈣在6～7.5mg/dl(1.5～1.75mmol/L)可能無癥狀，如低至7mg/dl(1.8mmol/L)有癥狀或<7mg/dl(1.8mmol/L)則應(yīng)治療。用10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg加5%葡萄糖稀釋一倍，lml/min速度Ⅳ推人。必要時(shí)間隔6～8小時(shí)重復(fù)一次。
4 高膽紅素血癥
早產(chǎn)兒高膽紅素血癥多為病理性的高未結(jié)合膽紅素血癥。
早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)即早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)(見有關(guān)節(jié))，小早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，有缺氧，酸中毒等合并癥時(shí)，未結(jié)合膽紅素超過171mmol/L(10mg/dl)可透過血腦屏障引起膽紅素腦病，后果嚴(yán)重。母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒也可發(fā)生母乳性黃疸。對(duì)早產(chǎn)兒高膽紅素血癥應(yīng)及早、按規(guī)定積極監(jiān)測(cè)治療。 5 血液系統(tǒng)合并癥
(1)紅細(xì)胞增多癥：指靜脈血細(xì)胞比容(Hct)≥0.65。宮內(nèi)發(fā)育不良兒因慢性缺氧，紅細(xì)胞代償性增多，紅細(xì)胞增多癥很常見。1)機(jī)制：血液黏稠度是由Her，血漿蛋白，RBC變形能力三個(gè)因素決定的,其中影響最大的是Hct，用新生兒靜脈血作體外試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)Hct在0.65以上，黏滯度增高。2)臨床表現(xiàn)：多血貌，精神差，肌張力低，震顫。呼吸心率快，發(fā)紺，心力衰竭，呼吸暫停。血尿，蛋白尿，高膽紅素血癥，血小板減少。低血糖，酸中毒。嘔吐，腹脹，肝大等，甚至發(fā)展為壞死性小腸結(jié)腸炎，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等。但很多病例沒有明顯臨床癥狀。3)診斷：靜脈血細(xì)胞比容(Hct)≥0.65可診斷。4)處理：對(duì)小于胎齡兒生后應(yīng)監(jiān)測(cè)Hct。無癥狀者應(yīng)每6 小時(shí)重復(fù)Hct測(cè)定，保證足夠液量，如出現(xiàn)癥狀或HcC>0.7，應(yīng)進(jìn)行稀釋性換血，有心肺、神經(jīng)系癥狀體征者采用稀釋性換血治療，降低Hct至0.55～0.6，使血黏滯度降低，換血量可用下述公式：或換血10～20ml/kg。
預(yù)后：與病因，有無癥狀，診斷治療是否及時(shí)有關(guān)。癥狀輕治療及時(shí)效果好，有癥狀而未及時(shí)治療者，可發(fā)生后遺癥，嚴(yán)重者仍有死亡。部分換血治愈率高，但有報(bào)告增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。
(2)早產(chǎn)兒貧血：屬于較重生理性貧血。由于紅細(xì)胞生成素(EPO)生成低下，生長(zhǎng)發(fā)育快，紅細(xì)胞(RBC)壽命短，醫(yī)源性失血多等原因，早產(chǎn)兒血紅蛋白(Hb)達(dá)最低點(diǎn)(nadir)較足月兒早，多發(fā)生在生后4～8周，最低點(diǎn)的Hb也比足月兒低(7～9g/dl)。胎齡越小血紅蛋白(Hb)最低值越低，1～1.5kg為8g/dl，小于lkg者約為7g/dl。1)診斷：正常早產(chǎn)兒生后4～8周Hb降至7～8g/dl(70～80g/L)，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高，常顯蒼白，少數(shù)出現(xiàn)心率快，呼吸快，喂養(yǎng)困難等。2)處理：主要是預(yù)防及減輕貧血程度。
6 腦室周圍-腦室內(nèi)出血(PVH-IVH)
極低出生體重兒(VLBW)并發(fā)腦室周圍-腦室內(nèi)出血較常見。根據(jù)頭顱系列超聲檢查發(fā)生率約為40%～50%。隨胎齡及體重降低發(fā)病率增加。
(1)病因：1)解剖學(xué)薄弱環(huán)節(jié)：極低出生體重兒腦室出血起源于尾狀核頭部和腦室周圍的室管生發(fā)層基質(zhì)。由于發(fā)育不成熟，生發(fā)層基質(zhì)毛細(xì)血管缺乏肌層，脆弱，腦血管自主調(diào)節(jié)差易受各種因素影響而破裂。2)高危因素：缺氧，腦血流量增加，血壓波動(dòng)大，靜脈壓升高，凝血障礙等。3)室管膜下出血可進(jìn)入腦室，腦室周圍白質(zhì)，引起腦室周圍白質(zhì)軟化，腦室擴(kuò)大，腦積水等，嚴(yán)重PVH-IVH短期內(nèi)死亡，幸存者可遺留遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
(2)臨床表現(xiàn)：根據(jù)顱腦B超、CT及尸檢結(jié)果，生后3天內(nèi)發(fā)病者占90%以上，50%發(fā)生在生后24小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)取決于出血的量，速度。一般分為三型，即急劇惡化型(發(fā)病急，呼吸暫停，休克，肌張力改變，驚厥等)、間斷惡化型(起病較緩，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，神經(jīng)系癥狀)、無癥狀或癥狀輕微型(約占50%)。
(3)診斷：極低出生體重兒有以上臨床表現(xiàn)，較快出現(xiàn)貧血，血細(xì)胞比容降低，血性腦脊液可初步診斷，顱腦超聲，CT(或MRI)檢查做出診斷。無癥狀或癥狀輕微型可通過常規(guī)顱腦超聲檢查確診。顱腦超聲對(duì)新生兒腦組織分辨率高，其結(jié)果與尸檢對(duì)照有很高的符合率，無放射性損傷，有利于進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察提高診斷率。
(4)處理：1)本病病死率、致殘率高，無特效治療，應(yīng)注重預(yù)防。加強(qiáng)圍生期保健及孕期高危因素的監(jiān)護(hù)，防治圍生期窒息。母親分娩前使用糖皮質(zhì)激素可通過減輕早產(chǎn)兒呼吸窘迫及穩(wěn)定毛細(xì)血管而減少PVH-IVH的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。母親預(yù)防性使用維生素K，以減少早產(chǎn)兒出血癥發(fā)生也有報(bào)道。對(duì)極低出生體重兒靜脈給藥的濃度，速度，應(yīng)嚴(yán)格控制。2)治療原則：監(jiān)護(hù)體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征。盡量減少操作，保持患兒安靜，呼吸道通暢。糾正缺氧，酸堿平衡，避免血壓波動(dòng)，限制液量，糾正貧血及休克。用苯巴比妥抗驚厥，負(fù)荷量10～20mg/kg，12～24小時(shí)后使用維持量，2.5～5mg/(kg·d)1次或分2次注射。有指征，無活動(dòng)性出血者可用小劑量甘露醇降顱壓。腦室內(nèi)出血重，腦室進(jìn)行性擴(kuò)大者可行腰椎穿刺放液。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]朱潔，謝幸，豐有吉，等.婦產(chǎn)科第六版人民衛(wèi)生出版，2005，6，（第6版）.
[2]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000， 190-191.
[3]武軍，王愛芹，文亞南，余傳隆著, 婦產(chǎn)科疾病診斷與治療. 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2006-07.
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