門急診處方點(diǎn)評與干預(yù)實(shí)踐

【摘要】目的 監(jiān)測門急診用藥，了解不合理用藥情況并提供干預(yù)措施，促進(jìn)合理用藥。方法  根據(jù)科室醫(yī)療質(zhì)量月報表，將2010年全年的門診處方評價表匯總計算年度指標(biāo)，同時將全年截留的不合理處方回顧性分析。結(jié)果  我院2010年門急診處方合格率為：99.44%，不合理處方以未按抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則要求用藥、處方超急三慢七、用法用量不適宜、適應(yīng)癥不適宜為主。結(jié)論  我院門急診藥物使用基本合理，處方點(diǎn)評對促進(jìn)合理用藥起著重要作用。
【關(guān)鍵詞】 處方點(diǎn)評  干預(yù)  不合理處方
        處方點(diǎn)評工作是實(shí)施用藥監(jiān)測，促進(jìn)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的有效手段。為了規(guī)范處方點(diǎn)評，提高處方質(zhì)量，我院根據(jù)2010年衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評規(guī)范》改進(jìn)原有點(diǎn)評方式，同時采用兩種途徑抽取處方樣本進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果更符合醫(yī)院實(shí)際用藥情況。同時依據(jù)處方不合理問題的共性或個別特征采取不同的改進(jìn)措施，對門診藥房工作具有較強(qiáng)的指向性。筆者采取回顧性研究方法將我院2010年處方點(diǎn)評的情況及不合理處方進(jìn)行歸納分析。
        1  資料與方法
        1.1 資料
        匯總2010年全年各月份的門急診處方點(diǎn)評表、不合理處方點(diǎn)評工作表，按不合理的問題類型將2010年全年的不合理處方樣本分類、列比。
        1.2 處方點(diǎn)評表的制作
        我院沿用《處方管理辦法》的要求，按月制作門急診處方點(diǎn)評表。利用信息系統(tǒng)從當(dāng)月門急診處方數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取100張?zhí)幏�，生成點(diǎn)評表要求的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并匯總成表格，計算各項(xiàng)宏觀指標(biāo)（平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥使用百分率、注射劑使用百分率、基本藥物占處方用藥的百分率、平均每張?zhí)幏浇痤~等），監(jiān)測門急診藥物使用情況。
        1.3 不合理處方的截留與點(diǎn)評
        審核處方是我院門急診藥師工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師開具的電子處方首先須經(jīng)藥師審核通過后方可打印成紙質(zhì)處方供藥品調(diào)配。審核出不合理電子處方及時與醫(yī)生溝通、修正，可干預(yù)掉絕大部分不合理處方。審方藥師因各種原因出現(xiàn)遺漏的疑問處方，絕大部分可在藥師調(diào)配時發(fā)現(xiàn)，并在疑問處標(biāo)記，在核發(fā)藥品時，藥師將審核出的疑問處方與處方醫(yī)生進(jìn)行確認(rèn)或修正，并將不合理的處方分開存放，作為處方點(diǎn)評的不合理樣本。處方點(diǎn)評工作小組根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評管理規(guī)范》按月將留存的不合理處方制成不合理處方點(diǎn)評工作表，并以《處方分析評價》的形式提交院部質(zhì)控科和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，針對性地實(shí)施干預(yù)措施。
        2  結(jié)果與分析
        2.1 基本情況
        我院2010年門急診處方總數(shù)為：448633張，不合理處方總數(shù)為：2555張，處方合格率為：99.44%。
        2.2 各月處方點(diǎn)評表所得各項(xiàng)數(shù)據(jù)。
        按《處方管理辦法》要求，處方點(diǎn)評小組按月制作處方點(diǎn)評表，各項(xiàng)指標(biāo)匯總?cè)绫?。
        表1 處方點(diǎn)評指標(biāo)匯總表 
       
        2.3 不合理處方的類型及構(gòu)成比
        2010年全年截留的不合理處方樣本按《處方點(diǎn)評規(guī)范》的點(diǎn)評結(jié)果分類，不規(guī)范處方數(shù)為用藥不適宜處方的2.5倍，占不合理處方總數(shù)70.9%，具體結(jié)果及構(gòu)成比如表2。
        表2 各月不合理處方類型及所占比例
         
        2.4 各月不合理處方類型及構(gòu)成比
        按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評規(guī)范》要求，各月截留的不合理處方按點(diǎn)評結(jié)果分類后可見，不規(guī)范處方以未按抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則要求用藥、處方超急三慢七為主；用藥不適宜處方以用法用量不適宜為主，結(jié)果及構(gòu)成比詳見表3、表4。
        表3 2010年各月不規(guī)范處方的類型及構(gòu)成比 
         
        表4 2010年各月用藥不適宜處方的類型及構(gòu)成比 
               3  干預(yù)措施
        對不合理處方的干預(yù)主要通過三種措施執(zhí)行。首先，常見的普遍問題或某臨床科室集中出現(xiàn)的問題主要通過與各科室處方質(zhì)量管理員當(dāng)面溝通解決，并利用《處方點(diǎn)評反饋表》每月將信息反饋給臨床科室。個別問題會及時與當(dāng)事醫(yī)生溝通解決。其次，典型問題或溝通后解決不利的問題匯總成醫(yī)療質(zhì)量報告上報醫(yī)院質(zhì)控科，以醫(yī)療質(zhì)控督察簡報的形式通報，并納入全員全程考核。最后，處方點(diǎn)評小組根據(jù)藥劑科醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)開展專項(xiàng)點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果按科室匯總后交由處方質(zhì)量管理員定期反饋修正，達(dá)不到預(yù)期效果的問題上報醫(yī)院質(zhì)控科協(xié)助解決。
        4   討論  
        從基本情況及表1可見我院門急診藥物使用基本合理，處方合格率遠(yuǎn)高于藥事檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。除國家基本藥物占處方用藥的百分率外，各項(xiàng)宏觀指標(biāo)均接近發(fā)達(dá)國家水平。抗菌藥物使用率控制良好得益于院部對抗菌藥物規(guī)范使用的重視。處方點(diǎn)評開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評，從適應(yīng)癥、遴選藥物、用法用量等方面評價藥物使用的合理性。切實(shí)落實(shí)抗菌藥物分級管理規(guī)定，門急藥房幾乎不配備特殊使用級抗菌藥物，限制級抗菌藥物必須嚴(yán)格按照適應(yīng)癥使用，審方界面設(shè)有醫(yī)生級別代碼，可以清晰審查醫(yī)生的處方權(quán)限。越級開具抗菌藥物將受到院部處罰，規(guī)范管理的結(jié)果從一定程度上遏制了抗菌藥物的濫用。
        結(jié)合表2、表3可見不規(guī)范處方是構(gòu)成不合理處方的主要因素。我院通過設(shè)置信息系統(tǒng)的自檢項(xiàng)目攔截大部分書寫不規(guī)范的處方，如處方內(nèi)容缺項(xiàng)、單張?zhí)幏匠�過五種藥品、新生兒、嬰幼兒需填寫日月齡。但違反管理規(guī)定的不規(guī)范情況仍有存在，越級開具抗菌藥物、無指征使用抗菌藥物、超急三慢七等問題是造成處方不規(guī)范的首要原因。藥劑科針對點(diǎn)評中突出問題加強(qiáng)監(jiān)測，例如二、三、四月份抗菌藥物使用率有所上升，故藥劑科此間將抗菌藥物使用管理問題列為科室質(zhì)控重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)違反抗菌藥物分級管理規(guī)定的情況時有發(fā)生，首先利用信息系統(tǒng)在審方界面嵌入醫(yī)師級別的信息，使藥師能識別并攔截越級處方，故五、六、七月份越級使用抗菌藥物的不規(guī)范處方數(shù)劇增，點(diǎn)評小組通過《處方點(diǎn)評反饋表》告知臨床科室并與處方質(zhì)量管理員當(dāng)面溝通，并開展專項(xiàng)點(diǎn)評將最終的點(diǎn)評結(jié)果反饋給質(zhì)控科，對整改較好和不利的通過《醫(yī)療質(zhì)量督查簡報》全院通報。對嚴(yán)重違反規(guī)定或不配合整改的醫(yī)師納入全員全程考核。其次定期開展合理用藥知識培訓(xùn)，制定并宣講本院《處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》等管理規(guī)定，提高醫(yī)生對合理用藥的認(rèn)知率，知曉規(guī)范開方的要求，通過各部門的共同努力，達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的。故此項(xiàng)不規(guī)范處方在后半年內(nèi)幾乎不存在。此外，對于超急三慢七的不規(guī)范處方也是通過信息和管理手段進(jìn)行限制。院藥事管理委員會根據(jù)醫(yī)院工作的實(shí)際情況，在院《處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》中規(guī)定數(shù)種可以適當(dāng)延長“急三慢七”時限規(guī)定的情況，并在醫(yī)生開方界面增設(shè)“處方說明”欄，醫(yī)生開方時可通過F8鍵進(jìn)入對話框備注相應(yīng)原因，操作方便快捷，處方也符合規(guī)范。
        從表4可見用法用量不適宜高居用藥不適宜處方榜首，其次還涉及適應(yīng)癥、給藥途徑、遴選藥物等不適宜情況，不適宜用藥將影響藥物治療的效果，是處方點(diǎn)評的重點(diǎn)任務(wù)。處方點(diǎn)評便是對藥物臨床使用的適宜性作出技術(shù)性評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。例如門急診阿莫西林雙氯西林鈉膠囊超出說明書推薦劑量3-5倍使用的情況普遍存在，處方點(diǎn)評小組首先通過與臨床科室處方質(zhì)量管理員當(dāng)面溝通，告知說明書的用法用量、說明書的科學(xué)性、權(quán)威性。其次作為典型案例納入質(zhì)量督察簡報，將該處方掃描為實(shí)例，在用量處用紅色圈標(biāo)示，并輔以簡潔的紅色文字說明，突出重點(diǎn)以引起臨床醫(yī)生重視。采用上述兩種方式矯正了絕大部分醫(yī)師的不合理用法，整改不到位的極少數(shù)醫(yī)師納入全員全程考核。醫(yī)師較少深入了解藥物代謝動力學(xué)，藥師可利用藥學(xué)專業(yè)知識，將不適宜用藥作為處方點(diǎn)評的重點(diǎn)，在臨床藥物治療的不當(dāng)之處給出專業(yè)性意見和建議，參與臨床藥物治療，指導(dǎo)合理用藥。例如我院曾有發(fā)現(xiàn)選用制霉素片口服給藥治療霉菌性外耳道炎，藥師及時將制霉素口服不易吸收，在霉菌感染的外耳道無法達(dá)到治療的有效濃度而起不到治療作用的情況告知處方醫(yī)生，并建議采用外用給藥。該建議得到處方醫(yī)師的認(rèn)可，及時制止了不適宜用藥。處方點(diǎn)評不僅可以矯正錯誤的藥物應(yīng)用，避免藥物不良事件的發(fā)生，醫(yī)生又可捕獲到有益于臨床治療的信息，大大提高臨床藥物治療水平，保障患者用藥安全、有效、合理。 
        典型案例分析是我院進(jìn)行處方點(diǎn)評及通報點(diǎn)評結(jié)果的重要方式。單調(diào)的文字?jǐn)⑹龊鸵晃兜貜?qiáng)調(diào)藥學(xué)知識會脫離藥物治療的實(shí)踐，例如有醫(yī)生為診斷子宮不規(guī)則出血的患者選用莫西沙星片預(yù)防用藥。藥師通過與臨床科室處方質(zhì)量管理員的溝通發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師對有關(guān)藥事管理規(guī)定了解不夠，故當(dāng)月該案例的處方點(diǎn)評側(cè)重宣傳《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，告知到位后順利解決了該問題。合理用藥是向系統(tǒng)工程，要得到醫(yī)生的認(rèn)同才能最終實(shí)施，因此增強(qiáng)藥師與醫(yī)師之間的溝通及激發(fā)醫(yī)生對處方質(zhì)量整改的積極性至關(guān)重要。為此，我們通過每季的《婦幼藥苑》對積極整改或合理用藥的范例進(jìn)行表揚(yáng)，通過鼓勵為主的方式使醫(yī)生不但能夠直觀的接收到藥物使用的正確信息，也對臨床合理用藥有切實(shí)的重視。
        通過處方點(diǎn)評及有針對性地進(jìn)行有效干預(yù)，不僅使藥師提高了專業(yè)技能并使臨床醫(yī)生極大地提高了合理用藥水平，從而也使得我院近年的處方合格率達(dá)到國內(nèi)較高水平。
參 考 文 獻(xiàn)
[1].中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號.2007.
[2].中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號，2010. 
[3].中華人民共和國衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號，2004.
[4].中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊[M].2005.
[5].中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南婦產(chǎn)科分冊[M].2005. 

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