家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書大全5篇

　　在我們平凡的日常里，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎以下是小編整理的家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書 篇1

　　甲方（社區(qū)醫(yī)療機構）：__________

　　地址：___________________________

　　聯(lián)系電話：_______________________

　　乙方（居民）：__________

　　家庭住址：_____________

　　聯(lián)系電話：_______________________

　　鑒于甲方作為專業(yè)的社區(qū)醫(yī)療機構，愿意為乙方及其家庭成員提供連續(xù)、綜合、便捷的健康管理服務；乙方希望獲得甲方的家庭醫(yī)生簽約服務，以提高健康水平和生活質量。雙方在平等、自愿的基礎上，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、服務內容

　　基本醫(yī)療服務：為乙方及家庭成員提供常見病、多發(fā)病的診療服務，包括但不限于_____。

　　健康管理服務：根據(jù)乙方及家庭成員的健康狀況，制定個性化的健康管理計劃，包括_____。

　　健康教育與促進：定期開展健康知識講座、健康篩查活動，提高乙方及家庭成員的健康意識和自我保健能力。

　　優(yōu)先預約與轉診：乙方及家庭成員在甲方處享有優(yōu)先就診、檢查、住院等權益，并可根據(jù)需要協(xié)助轉診至上級醫(yī)院。

　　其他服務：包括但不限于_____。

　　二、雙方權利與義務

　　甲方權利與義務：

　　甲方應確保提供的醫(yī)療服務符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范。

　　甲方應尊重乙方及家庭成員的`隱私權，保護其個人信息不被泄露。

　　甲方有權要求乙方按時支付服務費用。

　　乙方權利與義務：

　　乙方有權要求甲方按照協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生簽約服務。

　　乙方應如實向甲方提供個人及家庭成員的健康狀況信息，以便甲方制定合適的健康管理計劃。

　　乙方應按時參加甲方組織的健康活動，積極配合甲方的健康管理服務。

　　三、服務期限

　　本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止。協(xié)議期滿，經雙方協(xié)商一致，可續(xù)簽協(xié)議。

　　四、費用與支付

　　本協(xié)議約定的基本醫(yī)療服務項目，按照國家和地方相關政策執(zhí)行，部分項目可能免費或享受優(yōu)惠政策。

　　非基本醫(yī)療服務項目費用，按照甲方公示的收費標準執(zhí)行，乙方應在服務完成后____日內支付。

　　五、爭議解決

　　本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　六、其他

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日

　　乙方（簽字）：_____________ 日期：____年____月____日

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書 篇2

　　甲方（簽約家庭醫(yī)生）：__________

　　乙方（簽約居民）：__________

　　鑒于甲方作為具備合法資質的家庭醫(yī)生，愿意為乙方提供連續(xù)、綜合、個性化的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務；乙方自愿接受并積極配合甲方的健康管理服務，雙方經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、服務內容

　　基本醫(yī)療服務：甲方為乙方提供常見病、多發(fā)病的診療服務，包括但不限于________的診斷、治療建議及用藥指導。

　　健康管理服務：根據(jù)乙方健康狀況，制定個性化的健康管理計劃，包括健康評估、健康咨詢、健康教育、生活方式指導及慢性病管理等。

　　公共衛(wèi)生服務：為乙方提供預防接種、傳染病防控、孕產婦保健、兒童保健、老年人健康管理等國家規(guī)定的公共衛(wèi)生服務項目。

　　轉診服務：當乙方病情超出甲方診療能力范圍時，甲方負責協(xié)調轉診至上級醫(yī)療機構，并提供后續(xù)跟蹤服務。

　　其他服務：根據(jù)乙方需求，提供_________。

　　二、雙方權利與義務

　　甲方權利與義務：

　　尊重乙方隱私權，對乙方提供的個人信息保密。

　　按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關規(guī)定及本協(xié)議約定提供服務。

　　定期或根據(jù)乙方需求進行健康訪視和隨訪。

　　及時更新乙方健康檔案，記錄服務過程及效果。

　　乙方權利與義務：

　　積極配合甲方進行健康評估、體檢及隨訪等工作。

　　如實提供個人健康狀況及家族病史等相關信息。

　　遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員。

　　按照甲方建議進行必要的檢查和治療，按時服藥。

　　如有緊急情況或病情變化，及時聯(lián)系甲方或就近醫(yī)療機構。

　　三、服務期限

　　本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止，為期____年。

　　四、費用與支付

　　本協(xié)議約定的'基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務費用，按照國家相關政策執(zhí)行，個人承擔部分由乙方在就診時支付。

　　特色服務費用，根據(jù)服務項目及標準，由雙方另行約定并支付。

　　五、違約責任

　　雙方應嚴格履行本協(xié)議，任何一方違反協(xié)議約定，應承擔相應的違約責任。

　　六、爭議解決

　　因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地衛(wèi)生行政部門申請調解，或依法向人民法院提起訴訟。

　　七、其他

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字）：_____________

　　乙方（簽字）：_____________

　　日期：____年____月____日

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書 篇3

　　甲方（家庭醫(yī)生服務團隊）：_________________________

　　地址：_________________________________

　　聯(lián)系電話：_____________________________

　　乙方（簽約居民）：_________________________

　　身份證號碼：____________________

　　聯(lián)系電話：_____________________________

　　為深入貫徹國家關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的政策精神，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，構建和諧醫(yī)患關系，甲乙雙方經協(xié)商一致，就家庭醫(yī)生簽約服務相關事宜達成如下協(xié)議：

　　一、服務內容

　　基本醫(yī)療服務：為乙方提供常見病、多發(fā)病的初步診治，預約轉診服務至上級醫(yī)院，以及慢性病管理、康復指導等。

　　健康管理服務：為乙方建立健康檔案，進行健康評估，制定個性化健康管理方案，包括健康體檢、健康咨詢、健康宣教等。

　　特殊人群服務：針對老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者、殘疾人等重點人群，提供針對性的健康管理、隨訪服務和優(yōu)先就診安排。

　　預約服務：提供門診預約、家庭病床預約、上門訪視等便捷服務。

　　_______________。

　　二、雙方權利與義務

　　甲方權利與義務：

　　甲方應按照本協(xié)議約定的服務內容，為乙方提供優(yōu)質、便捷的家庭醫(yī)生簽約服務。

　　甲方應尊重乙方隱私，保護其個人信息安全。

　　甲方有權要求乙方提供真實、準確的個人健康信息，以便更好地提供個性化服務。

　　乙方權利與義務：

　　乙方有權選擇是否接受甲方提供的.家庭醫(yī)生簽約服務，并有權對服務質量提出意見和建議。

　　乙方應如實向甲方提供個人健康信息，配合甲方完成健康檔案的建立和管理。

　　乙方應積極參與甲方組織的健康教育和健康管理活動，共同促進自身健康。

　　三、服務期限

　　____年____月____日起至____年____月____日止。協(xié)議期滿，經雙方協(xié)商同意，可續(xù)簽協(xié)議。

　　四、費用與支付方式

　　家庭醫(yī)生簽約服務費用根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生行政部門及醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，具體為：_________________。

　　支付方式為：________________________________。

　　五、違約責任

　　任何一方違反本協(xié)議約定，應承擔相應的違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。

　　因不可抗力導致本協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔違約責任。

　　六、爭議解決

　　本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交至甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　七、其他

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決，并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　日期：____年____月____日

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書 篇4

　　甲方（服務提供方）：__________________

　　乙方（服務接受方）：__________________

　　鑒于甲方作為專業(yè)的醫(yī)療服務機構，具備提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務的資質與能力；乙方作為鄉(xiāng)村居民，有獲得便捷、連續(xù)、綜合健康管理服務的需求，雙方經友好協(xié)商，就家庭醫(yī)生簽約服務事宜達成如下協(xié)議：

　　一、服務內容

　　基本醫(yī)療服務：為乙方及其家庭成員提供常見病、多發(fā)病的初步診治，以及轉診指導等。

　　公共衛(wèi)生服務：根據(jù)國家規(guī)定，為乙方家庭提供預防接種、傳染病防控、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務。

　　健康管理服務：為乙方家庭成員建立健康檔案，進行健康評估，制定個性化健康管理計劃，并提供健康咨詢、健康教育和健康指導等服務。

　　特殊人群照顧：對乙方家庭中的'老年人、孕產婦、兒童、殘疾人及慢性病患者等特殊人群，提供優(yōu)先服務、重點管理和連續(xù)照護。

　　二、服務方式

　　上門服務：根據(jù)乙方需求及實際情況，甲方安排家庭醫(yī)生或醫(yī)護人員定期或不定期上門提供服務。

　　電話隨訪：通過電話、微信等通訊方式，對乙方家庭成員進行健康隨訪和咨詢解答。

　　預約就診：乙方可通過預約方式，優(yōu)先享受甲方提供的門診、檢查、住院等醫(yī)療服務。

　　三、雙方權利與義務

　　甲方權利與義務：

　　甲方應確保提供服務的醫(yī)護人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能。

　　甲方應尊重乙方隱私，保護乙方個人信息不被泄露。

　　甲方應根據(jù)乙方需求，合理安排服務時間和內容。

　　乙方權利與義務：

　　乙方有權要求甲方按照協(xié)議約定提供服務。

　　乙方應如實向甲方提供家庭成員的健康狀況、生活習慣等信息。

　　乙方應積極配合甲方開展健康管理、疾病預防等工作。

　　四、服務期限

　　自____年____月____日起至____年____月____日止。服務期滿，經雙方協(xié)商一致，可續(xù)簽協(xié)議。

　　五、協(xié)議變更與解除

　　本協(xié)議經雙方協(xié)商一致，可以變更或解除。

　　如遇不可抗力因素或國家政策調整等情形，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。

　　六、爭議解決

　　雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭議時，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　七、其他

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：__________

　　乙方（簽字）：__________

　　____年____月____日

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書 篇5

　　甲方（服務提供方）：_________

　　乙方（服務接受方）：_________

　　鑒于甲方作為專業(yè)的醫(yī)療服務機構，具備提供家庭醫(yī)生簽約服務的資質與能力；乙方為尋求便捷、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療和健康管理服務，甲乙雙方經友好協(xié)商，就家庭醫(yī)生簽約服務事宜達成如下協(xié)議：

　　一、服務內容

　　1.基本醫(yī)療服務：甲方為乙方提供常見病、多發(fā)病的診療服務，包括但不限于_____________________。

　　2.健康咨詢服務：通過電話、微信等方式，為乙方提供健康咨詢、用藥指導、疾病預防建議等。

　　3.健康檔案管理：為乙方建立個人健康檔案，記錄體檢結果、疾病史、用藥情況等，并定期評估健康狀況。

　　4.慢性病管理：針對乙方患有的慢性疾病，制定個性化管理計劃，定期隨訪，調整治療方案。

　　5.轉診服務：當乙方病情需要時，協(xié)助安排轉診至上級醫(yī)院，并跟蹤后續(xù)治療情況。

　　6.健康教育與促進：定期開展健康講座、健康篩查等活動，提高乙方及其家庭成員的健康意識。

　　二、雙方權利與義務

　　1.甲方權利與義務：

　　保證服務質量和醫(yī)療安全，尊重乙方隱私。

　　根據(jù)乙方健康狀況，提供科學合理的健康指導和治療建議。

　　及時響應乙方的`健康咨詢需求。

　　定期評估乙方健康狀況，調整服務計劃。

　　2.乙方權利與義務：

　　如實提供個人健康信息，配合甲方完成健康檔案的建立與管理。

　　遵守醫(yī)囑，按時服藥，參與健康管理計劃。

　　及時向甲方反饋健康狀況變化，特別是出現(xiàn)緊急情況時。

　　尊重甲方工作人員，維護良好的醫(yī)患關系。

　　三、服務期限

　　本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止，為期____年。協(xié)議期滿，經雙方同意可續(xù)簽。

　　四、費用與支付

　　1.家庭醫(yī)生簽約服務費為每年人民幣________元（大寫：________），包含上述服務內容。

　　2.支付方式：乙方應于本協(xié)議簽訂之日____年____月____日前一次性支付全年服務費至甲方指定賬戶。

　　3.如有額外檢查、治療等費用，按醫(yī)院標準另行收取。

　　五、違約責任

　　雙方應嚴格履行本協(xié)議各項條款，任何一方違反本協(xié)議，應承擔相應的違約責任。

　　六、爭議解決

　　本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交甲方所在地____訴訟解決。

　　七、其他

　　1.本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。

　　2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商確定。

　　甲方（蓋章）：_________

　　乙方（簽字）：_________

　　簽訂日期：____年____月____日

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