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危重新生兒護(hù)理常規(guī)
導(dǎo)語(yǔ)：由于新生兒各個(gè)系統(tǒng)未發(fā)育完善，病情變化快，死亡率高，對(duì)處于生命垂危狀態(tài)或具有潛在威脅生命疾病的新生兒的護(hù)理，顯得尤其重要，下面是應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)收集的，新媽媽們可以看一下哦!
一、評(píng)估高危因素
1、母親疾病史：孕母有嚴(yán)重疾患，包括心，肺，肝，腎疾病，血液病，糖尿病，結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病，遺傳性疾病，感染如胃腸道或尿路感染，傳染性疾病，有吸煙、吸毒或酗酒史，母親為Rh陰性血型，過(guò)去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等。
2、孕母高危因素：如年齡超過(guò)40歲或小于16歲;有妊娠并發(fā)癥如高血壓、心臟病、肺部疾病、糖尿病、貧血、血小板減少;胎盤(pán)早剝出血;羊膜早破和感染。
3、分娩過(guò)程高危因素：如早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)，急產(chǎn)或滯產(chǎn)，胎位不正，先露異常，羊水糞染，臍帶過(guò)長(zhǎng)(大于70cm)或過(guò)短(小于30cm)，臍帶受壓，剖宮產(chǎn)、分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物史。
4、胎兒及新生兒高危因素：如窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、胎兒心率或心律異常，宮內(nèi)感染和嚴(yán)重先天畸形等。
(二)護(hù)理常規(guī)
1、執(zhí)行一般新生兒護(hù)理常規(guī)。
2、置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)或長(zhǎng)頸鹿暖箱中保暖，腋溫保持在36.5℃-37.5℃. 3﹑呼吸道管理
(1) 及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
(2) 舒適體位 頭稍后仰或偏向一側(cè)，肩下墊軟枕，避免頸部彎曲，保持氣道平直。
(3) 合理用氧，監(jiān)測(cè)吸入氧濃度，早產(chǎn)兒維持血氧飽和度在88%—92%，以減少ROP、BPD的發(fā)生。
(4) 積極糾正呼吸衰竭，對(duì)于Ⅰ型呼衰，有自主呼吸的患兒給予閉塞式持續(xù)氣道正壓給氧(CPAP),選擇大小適宜的鼻塞，注意保護(hù)鼻部及上唇皮膚，防止壓傷;用CPAP病情加重，可采用常頻機(jī)械通氣，做好氣管導(dǎo)管的有效固定，及時(shí)傾倒冷凝水，保持氣路通暢，密切觀察胸廓起伏情況，注意有無(wú)肺出血傾向等，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
(5) 應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)，給藥時(shí)間越早，效果越好。
4、保持氣道固定通暢
a) 胃管 每次注奶前保證胃管在胃內(nèi)，同時(shí)觀察有無(wú)殘存的奶量。 b) 氣管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管理想位置為支氣管隆突以上1-2cm或胸片X片中，第2胸椎水平。在平常護(hù)理中，可結(jié)合吸痰過(guò)程、胸片了解和判斷氣管導(dǎo)管頂端位置、通暢度及是否移位。
c) PICC 可以為危重患兒提供中長(zhǎng)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，管道護(hù)理是其關(guān)鍵，詳情 參PICC操作規(guī)程。
d) 胸腔閉式引流管 其目的引出胸腔內(nèi)的液體、氣體，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張，以及平平衡胸膜腔內(nèi)壓力，避免縱膈移位。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，保持無(wú)菌引流，每日更換無(wú)菌引流瓶一次，并記錄24小時(shí)引流量，顏色，性狀等。
5、加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化
(1)危重患兒給予無(wú)創(chuàng)持續(xù)心率、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。對(duì)于病情極危重的患兒可采取侵入式外周動(dòng)脈或臍動(dòng)脈插管持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和血流動(dòng)力學(xué)，采取不同措施，確�；純浩骄鶆�(dòng)脈壓穩(wěn)定，以維持重要器官功能
(2)危重新生兒容易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂，及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治隹稍缙诎l(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)高危新生兒需每天監(jiān)測(cè)血糖，尿量，體重，記錄24小時(shí)出入量。
6、保證營(yíng)養(yǎng)供給，必要時(shí)鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。
7、預(yù)防感染，嚴(yán)格執(zhí)行新生兒中心消毒隔離制度
(1)環(huán)境要求：病區(qū)獨(dú)立，室內(nèi)濕式清掃，每日動(dòng)態(tài)消毒機(jī)循環(huán)空氣消毒，監(jiān)測(cè)空氣培養(yǎng)。禁止探望，定時(shí)通風(fēng)換氣。
(2)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，護(hù)理前后嚴(yán)格洗手(六步洗手法)，接觸患兒必須戴手套;聽(tīng)診器，軟尺等應(yīng)一人一物，不得混拿混放。
(3)如有多重耐藥患兒，將患者單獨(dú)置于隔離病室，床旁張貼“接觸隔離標(biāo)識(shí)”以示警示，并指定專人護(hù)理，其余人員不得進(jìn)入隔離室。
8、心理護(hù)理 因新生兒中心是全托無(wú)陪伴病區(qū)，患兒進(jìn)入搶救室后，家屬往往表現(xiàn)出焦急，猶郁的情緒，我們應(yīng)耐心向家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)，對(duì)患兒家屬的反復(fù)提問(wèn)要耐心傾聽(tīng)、解釋、減輕其心理負(fù)擔(dān)。
早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周出生的活產(chǎn)嬰兒，又稱未成熟兒。出生體重多在2500克以下，身長(zhǎng)小于47cm。出生體重小于2500克者為低出生體重兒，其中小于1500克者為極低出生體重兒，小于1000克者為超低體重兒。保暖、喂養(yǎng)、維持正常呼吸、預(yù)防感染及密切觀察病情變化是護(hù)理早產(chǎn)兒的關(guān)鍵。
一、病情評(píng)估
1、 了解患兒孕周，根據(jù)患兒外表特征，如頭、毛發(fā)、囟門(mén)、耳部、皮膚、胎脂】
乳腺、跖紋、外生殖器(男嬰陰囊皺褶少。睪丸未降，女?huà)氪箨幋讲荒芨采w小陰唇)等判斷胎兒胎齡。
2、 了解患兒基礎(chǔ)體溫、出生體重日齡等
二、護(hù)理常規(guī)
1、 執(zhí)行新生兒一般護(hù)理常規(guī)
2、 保暖
(1) 維持室內(nèi)溫度24-26℃，環(huán)境相對(duì)濕度55%-65%，維持適中溫度(見(jiàn)表
1)：箱或輻射臺(tái)保暖。
(1) 喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間：目前多主張?jiān)缙�、足量喂養(yǎng)。體重在1500克以上，無(wú)青紫、窒息及嘔吐癥狀者，于生后2小時(shí)開(kāi)始試喂養(yǎng)等滲(5%)糖水，無(wú)吐嗆者可開(kāi)始喂奶：危重，異常分娩，呼吸<35或>60次/分，體重在1500克以下，有青紫癥狀者可適當(dāng)延緩喂奶時(shí)間，由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。如有應(yīng)激性潰瘍，消化道出血者應(yīng)禁食。產(chǎn)傷兒延遲3天開(kāi)奶，待生理鹽水洗胃清亮，大便隱血轉(zhuǎn)陰后酌情開(kāi)奶。
(2) 喂奶間隔時(shí)間：出生體重<1000克者，每小時(shí)喂奶一次：1000-1500
克者，每1.5小時(shí)喂奶一次：2000克以上者每3小時(shí)喂奶一次。
(3) 喂養(yǎng)方法：
首選母乳，若無(wú)母乳，應(yīng)選用早產(chǎn)兒配方奶粉。但對(duì)極低出生體重兒，
喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)速率緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。
1) 吸吮及吞咽反射良好者，可直接喂母乳或奶瓶喂養(yǎng)。
2) 有吞咽能力，但吸吮力弱者可用滴管滴喂。
3) 若吸吮及吞咽反射差，但胃腸功能正常者，可采用硅膠管鼻飼喂
養(yǎng)，注奶前須回抽胃內(nèi)容物，了解胃排空情況，酌情調(diào)整注入奶量。
鼻飼喂養(yǎng)是否耐受應(yīng)遵循以下原則：
第一， 觀察胃殘留量：正常殘留量0~2ml/kg，超過(guò)正常值應(yīng)減量或停喂養(yǎng)一次：胃殘留量>正常值或>喂養(yǎng)量的50%或合并腹脹是檢測(cè)喂養(yǎng)不耐受的重要指標(biāo)。
第二， 觀察腹脹：間斷檢測(cè)腹圍，固定測(cè)量部位、時(shí)間，腹圍增加1.5cm，應(yīng)減量或停喂一次。
第三， 嘔吐、腹脹胃殘余量增加、血便或大便隱血陽(yáng)性提示NEC，應(yīng)暫時(shí)停止喂養(yǎng)。
第四， 極低體重兒胃排空時(shí)間較長(zhǎng)，鼻飼喂奶后出現(xiàn)氣急等癥狀可采用空腸喂養(yǎng)法。
4、 維持正常呼吸
(1) 保持呼吸道通暢，采用鼻吸氣體位(頸肩部墊高2-3cm)，奶后取右側(cè)臥位：及時(shí)清理口腔分泌物，防止嘔吐窒息;有窒息者即用氣管插管或?qū)Ч芪稣骋杭把蛩⒓皶r(shí)吸氧。
(2) 給氧：勿常規(guī)使用，僅在患兒出現(xiàn)青紫及呼吸困難癥狀時(shí)才吸氧，不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，監(jiān)測(cè)吸入氧濃度，維持血氧飽和度在88%~93%之間。
(3) 患兒發(fā)生呼吸暫停時(shí)，應(yīng)先彈足底，托背等刺激呼吸，如不緩解立即給氧或用面罩加壓給氧使其恢復(fù)自主呼吸，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。
5、預(yù)防感染：是早產(chǎn)兒護(hù)理中極為重要的一項(xiàng)，須做好早產(chǎn)兒室的日常清潔消毒工作。
(1)環(huán)境要求：病區(qū)獨(dú)立，室內(nèi)應(yīng)濕室清掃，每日動(dòng)態(tài)消毒機(jī)循環(huán)空氣消毒，監(jiān)測(cè)空氣培養(yǎng)，禁止探望，定時(shí)通風(fēng)。
(2)工作人員：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行，減少侵襲性操作。護(hù)理前后嚴(yán)格洗手，解除患兒必須洗手戴手套，每日更換吸氧吸痰裝置，每日用1：80的84消毒液擦拭使用中的儀器，護(hù)理人員定期做鼻咽試子培養(yǎng)，感染帶菌者應(yīng)調(diào)離早產(chǎn)兒室工作。
(3)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，尤其注意腋下、頸部、耳后、腹股溝等皮膚皺褶處，每日行臍部護(hù)理、口腔護(hù)理、臀部護(hù)理等，勤翻身更換體位，體重在2000g以下者，每日用溫水床上擦浴，2000g以上者若病情允許，可每日行溫水浴，注意觀察有無(wú)眼分泌物，有無(wú)鵝口瘡、皮疹、臍炎及黃疸等，及時(shí)修剪指甲，保護(hù)四肢，防止抓傷。
6、密切觀察病情變化
(1)防止低血糖的發(fā)生：遵醫(yī)囑按時(shí)完成補(bǔ)液量，并用輸液嚴(yán)格控制輸液速度。
(2)勤巡視：每30分巡視患兒一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸暫停、嘔吐、窒息等癥狀：使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患兒生命體征和氧飽和度，并設(shè)定報(bào)警參數(shù)及有效報(bào)警提示音，根據(jù)氧飽和度及呼吸情況調(diào)節(jié)氧流量，改變用氧方式。
(3)預(yù)防出血：遵醫(yī)囑使用止血藥物，觀察臍部，口腔黏膜及皮膚有無(wú)出血點(diǎn)：如有顱內(nèi)出血者應(yīng)減少搬動(dòng)，動(dòng)作輕柔。
(4)預(yù)防高膽紅素血癥：避免缺氧、酸中毒、低血糖、低蛋白血癥、感染及藥物等誘因，定期檢測(cè)膽紅素，及時(shí)給與光療、酶誘導(dǎo)劑、白蛋白等防止膽紅素腦病：黃疸較嚴(yán)重可發(fā)張為膽紅素腦病者應(yīng)進(jìn)行換血療法。
(5)每日測(cè)體重：觀察患兒生長(zhǎng)及營(yíng)養(yǎng)情況：如有水腫者應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，并監(jiān)測(cè)心率、呼吸及肝臟情況。防止發(fā)生心衰及肺水腫：對(duì)體重持續(xù)不增或減輕者應(yīng)尋找原因，檢查有無(wú)感染病調(diào)整營(yíng)養(yǎng)。
7、運(yùn)用“發(fā)展性照顧”模式，促進(jìn)患兒身心健康發(fā)展。
(1)鋪墊鳥(niǎo)巢，模擬子宮環(huán)境。
(2)保持病區(qū)環(huán)境安靜，減少噪音。
(3)在暖箱上遮蓋避光布，減少燈光刺激。
(4)盡量減少不必要的操作，必要操作集中進(jìn)行。
三、早產(chǎn)兒用氧規(guī)范
早產(chǎn)兒因其肺組織發(fā)育不成熟以及各種呼吸系統(tǒng)病易導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，常需要長(zhǎng)時(shí)間吸氧，而用氧過(guò)程中又有諸多規(guī)范及注意事項(xiàng)，以防止出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生。
(一)早產(chǎn)兒給氧指片及治療目標(biāo)
1、早產(chǎn)兒給氧指征：臨床上有呼吸窘迫(中度以上)表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓(Pa02)<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(TcS02)<85%者。
2、治療的目標(biāo)：維持Pa02 50~80mmHg;或TcS02 85%-~92%。
治療及呼吸支持方式
(二)、氧療及呼吸支持方式
1、斗罩、面罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧
(1)有輕度呼吸窘迫的患兒，給氧濃度視病情需要而定，開(kāi)始時(shí)可試用40%左右的氧，10-20分鐘后根據(jù)Pa02或TcS02調(diào)整。需長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧(.40%)才能維持Pa02穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采用輔助呼吸。
(2)導(dǎo)管給氧，氧流量一般為05-1.5L/min左右。
(3)罩給氧，氧流量一般6-8L/min。
2、鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧(ncPAP)
(1)早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力2~6cmH20，流量3-5L/min。應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸入。
3、機(jī)械通氣
臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度(Fi02)>0.5時(shí)，Pa02<50mmHg、PC02>60或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。
(三)給氧原則
1、生后復(fù)蘇這些緊急狀態(tài)下，可以給予100% 的氧。如果在復(fù)蘇后需要持續(xù)給氧，則應(yīng)加溫、加濕、并調(diào)節(jié)供氧濃度。吸入氧濃度必須以氧濃度計(jì)持續(xù)監(jiān)測(cè)，或者至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以最低的氧濃度維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈氧分壓。
2、正確掌握氧療指征。
(1)要避免無(wú)指征時(shí)的預(yù)防用氧、吸高沈度氧(一般不超過(guò)40%)及避免用鼻管尤其是雙鼻管吸氧。
(2)根據(jù)疾病考慮不同用氧方式，除急診外，均須加溫濕化，以利分泌物排出。
3、對(duì)于<32周早產(chǎn)兒，為了避免過(guò)度給氧，可選擇。
(1)在復(fù)蘇時(shí)使用空氧混合器(Blender)，和脈博血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。
(2)如果開(kāi)始使用正壓通氣，可使用從空氣到100;(3)逐漸提高或降低氧濃度，使血紅蛋白氧合逐漸增;(4)如果心率沒(méi)有迅速增加至>100次/分;(5)如果沒(méi)有空氧混合器和脈博血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，;(五)停氧指針;氧療后病情穩(wěn)定，缺氧及C02潴留改善，心率較前減;(六)注意事項(xiàng);1、嚴(yán)格掌握氧療指證，對(duì)臨床上無(wú)紫鉗、無(wú)呼吸窘迫;2、氧療過(guò)程中，應(yīng)密切檢測(cè)F
(2)如果開(kāi)始使用正壓通氣，可使用從空氣到100%的氧，沒(méi)有任何研究證明開(kāi)始時(shí)使用什么特定的氧濃度是合理的。
(3)逐漸提高或降低氧濃度，使血紅蛋白氧合逐漸增加至90%。
(4)如果心率沒(méi)有迅速增加至>100次/分，則需改善通氣策略，用100%氧。
(5)如果沒(méi)有空氧混合器和脈博血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，也沒(méi)有足夠時(shí)間將孕婦轉(zhuǎn)送，可按足月兒來(lái)給氧復(fù)蘇。沒(méi)有足夠的證據(jù)證明在復(fù)蘇時(shí)短時(shí)間給100%氧可以導(dǎo)致早產(chǎn)兒損害。
四、停氧指針
氧療后病情穩(wěn)定，缺氧及C02潴留改善，心率較前減慢，呼吸較前平穩(wěn)，呼吸空氣30min后，Pa02>70mmHg、PaC02<50mmhg，即可停止氧療。停氧前應(yīng)逐漸降低Fi02，早產(chǎn)兒Pa02>70mmHg、TcS02>95%先減少氧流量，觀察病情平穩(wěn)，再逐漸撤除。
五、注意事項(xiàng)
1、嚴(yán)格掌握氧療指證，對(duì)臨床上無(wú)紫鉗、無(wú)呼吸窘迫、Pa02或TcS02正常者不必夕陽(yáng)。對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對(duì)病因治療，必要時(shí)間斷吸氧。
2、氧療過(guò)程中，應(yīng)密切檢測(cè)Fi02、Pa02、TcS02。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持Pa02 50-80mmhg，TcS02 85-92%,，在機(jī)械通氣時(shí)，注意加溫、加濕，以減少對(duì)氣道的刺激，加濕器的溫度一般選于32-340C，濕化器必須用無(wú)菌蒸餾水。當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪�，及時(shí)降濃度逐步進(jìn)步，以免波動(dòng)過(guò)大。
3、如果患兒對(duì)氧濃度需求高，長(zhǎng)時(shí)間吸氧仍無(wú)改善，應(yīng)積極查找原因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療。
4、對(duì)早產(chǎn)兒尤以極低體重兒用氧時(shí)，一定要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)，早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。
5、凡經(jīng)過(guò)氧療，執(zhí)行衛(wèi)生部指南：符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4-6周或轎正胎齡32-34周時(shí)進(jìn)行眼科RoR篩查，以防引起視網(wǎng)膜病變，及早發(fā)現(xiàn)，早治療。
6、密切監(jiān)測(cè)，觀察紫鉗、呼吸裝態(tài)、呼吸節(jié)律、心率及精神狀態(tài)，同時(shí)結(jié)合血氧及血氧飽和度，監(jiān)測(cè)血?dú)�，及時(shí)調(diào)整。尤其VLBWI氧療時(shí)必須進(jìn)行持續(xù)血氧或氧飽和度監(jiān)測(cè)，若吸氧后病情改善，神志好轉(zhuǎn)，呼吸幅度加大，頻率減慢，呼吸困難好轉(zhuǎn)，心率減慢10次/min以上，說(shuō)明有效。反之，說(shuō)明氧療不當(dāng)，最好立即作血?dú)夥治觯悦鞔_診斷，并注意有無(wú)氧量濃度過(guò)高、過(guò)度通氣等原因產(chǎn)生呼吸抵制，并采取相應(yīng)措施。
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