二手房買賣合同中介版

時間：2024-04-28 09:39:58 其他合同范本我要投稿

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二手房買賣合同中介版

　　隨著法律知識的普及，合同的類型越來越多，簽訂合同也是避免爭端的最好方式之一。那么常見的合同書是什么樣的呢？下面是小編為大家收集的二手房買賣合同中介版，僅供參考，大家一起來看看吧。

二手房買賣合同中介版

二手房買賣合同中介版1

　　賣方（甲方）：_________________身份證號：__________________________________

　　買方（乙方）：_________________身份證號：__________________________________

　　根據(jù)國家和_________�。ㄊ校┓�、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就下列房地產(chǎn)買賣達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條房屋的基本情況

　　甲方房屋（以下簡稱該房屋）坐落于_________；位于第_________層，共_________（套/間），房屋結(jié)構(gòu)為_________，建筑面積_________平方米（其中實際建筑面積_________平方米，公共部位與公用房屋分?jǐn)偨ㄖ娣e_________平方米），房屋用途為_________；該房屋平面圖見本合同附件一，該房屋內(nèi)部附著設(shè)施見附件二；（房屋所有權(quán)證號、土地使用權(quán)證號/房地產(chǎn)權(quán)證號）為

　　第二條房屋面積的特殊約定

　　1、本合同第一條所約定的面積為（甲方暫測/原產(chǎn)權(quán)證上標(biāo)明/房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定）面積。如暫測面積或原產(chǎn)權(quán)證上標(biāo)明的面積（以下簡稱暫測面積）與房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定的面積有差異的，以房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定面積（以下簡稱實際面積）為準(zhǔn)。

　　2、該房屋交付時，房屋實際面積與暫測面積的差別不超過暫測面積的±_________%（不包括±_________%）時，房價款保持不變。

　　3、實際面積與暫測面積差別超過暫測面積的±_________%（包括±_________%）時，甲乙雙方同意按下述第_________種方式處理：

　�。�1）乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起_________天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并按_________利率付給利息。

　�。�2）每平方米價格保持不變，房價款總金額按實際面積調(diào)整。

　�。�3）_________。

　　第三條土地使用權(quán)性質(zhì)

　　1、該房屋相應(yīng)的土地使用權(quán)取得方式為_________。

　　2、土地使用權(quán)年限自_________年_________月_________日，至_________年_________月_________日止。以劃撥方式取得土地使用權(quán)的房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓批準(zhǔn)文件號為_________；該房屋買賣后，按照有關(guān)規(guī)定，乙方（必須/無須）補辦土地使用權(quán)出讓手續(xù)。

　　第四條價格

　　按（總建筑面積/實際建筑面積）計算，該房屋售價為人民幣每平方米_________元，總金額為人民幣_________元整。

　　第五條付款方式

　　1、乙方應(yīng)于本合同生效之日向甲方支付定金人民幣_________元整，并應(yīng)于本合同生效之日起_________日內(nèi)將該房屋全部價款付給甲方。

　　2、已付定金將在最后一期付款時沖抵，支付方式為以下第_________種：

　�。�1）現(xiàn)金_________；

　�。�2）支票_________；

　�。�3）匯款_________。

　　第六條交付期限

　　甲方應(yīng)于本合同生效之日起_________日內(nèi)，將該房屋的產(chǎn)權(quán)證書交給乙方，并應(yīng)收到該房屋全部價款之日起_________日內(nèi)，將該房屋付給乙方。

　　第七條乙方逾期付款的違約責(zé)任

　　1、乙方如未按本合同第五條規(guī)定的時間付款，甲方對乙方的逾期付款有權(quán)追究違約利息。自本合同規(guī)定的應(yīng)付款限期之第二天起至實際付款之日止，月利息按_________計算。

　　2、逾期超過_________天后，即視為乙方不履行本合同。屆時，甲方有權(quán)按下述第_________種約定，追究乙方的違約責(zé)任。

　�。�1）終止合同，乙方按累計應(yīng)付款的_________%向甲方支付違約金。甲方實際經(jīng)濟(jì)損失超過乙方支付的違約金時，實際經(jīng)濟(jì)損失與違約金的差額部分由乙方據(jù)實賠償。

　�。�2）乙方按累計應(yīng)付款的_________%向甲方支付違約金，合同繼續(xù)履行。

　�。�3）_________。

　　第八條甲方逾期交付房屋的違約責(zé)任

　　1、除人力不可抗拒的自然災(zāi)害等特殊情況外，甲方如未按本合同第六條規(guī)定的期限將該房屋交給乙方使用，乙方有權(quán)按已交付的`房價款向甲方追究違約利息。按本合同規(guī)定的交付期限的第二天起至實際交付之日止，月利息在_________個月內(nèi)按_________利率計算；自第_________個月起，月利息則按_________利率計算。

　　2、逾期超過_________個月，則視為甲方不履行本合同，乙方有權(quán)按下列第_________種約定，追究甲方的違約責(zé)任。

　�。�1）終止合同，甲方按乙方累計已付款的_________%向乙方支付違約金。乙方實際經(jīng)濟(jì)損失超過甲方支付的違約金時，實際經(jīng)濟(jì)損失與違約金的差額部分由甲方據(jù)實賠償。

　�。�2）甲方按乙方累計已付款的_________%向乙方支付違約金，合同繼續(xù)履行。

　　（3）_________。

　　第九條關(guān)于產(chǎn)權(quán)登記的約定

　　在乙方實際接收該房屋之日起，甲方協(xié)助乙方在房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)規(guī)定的期限內(nèi)向房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)辦理權(quán)屬登記手續(xù)。如因甲方的過失造成乙方不能在雙方實際交接之日起_________天內(nèi)取得房地產(chǎn)權(quán)屬證書，乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起_________天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并按已付款的_________%賠償乙方損失。

　　第十條保證

　　甲方保證在交易時該房屋沒有產(chǎn)權(quán)糾紛，有關(guān)按揭、抵押債務(wù)、稅項及租金等，甲方均在交易前辦妥。交易后如有上述未清事項，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　第十一條稅費的交納

　　因本房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移所發(fā)生的土地增值稅由甲方向國家交納，契稅由乙方向國家交納；其他房屋交易所發(fā)生的稅費除另有約定的外，均按政府的規(guī)定由甲乙雙方分別交納。

　　第十二條費用交接時間

　　水、電、煤氣、物業(yè)、供暖等各項費用的交接日期為_________年_________月_________日。

　　第十三條聲明及保證

　　甲方：

　　1、甲方有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

　　2、在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構(gòu)、行政機關(guān)或監(jiān)管機構(gòu)均未作出任何足以對甲方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　乙方：

　　1、乙方有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

　　2、在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構(gòu)、行政機關(guān)或監(jiān)管機構(gòu)均未作出任何足以對乙方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　第十四條保密

　　甲乙雙方保證對在討論、簽訂、執(zhí)行本協(xié)議過程中所獲悉的屬于對方的且無法自公開渠道獲得的文件及資料（包括商業(yè)秘密、公司計劃、運營活動、財務(wù)信息、技術(shù)信息、經(jīng)營信息及其他商業(yè)秘密）予以保密。未經(jīng)該資料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。

　　第十五條通知

　　1、根據(jù)本合同需要一方向另一方發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關(guān)的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________（書信、傳真、電報、當(dāng)面送交等）方式傳遞。以上方式無法送達(dá)的，方可采取公告送達(dá)的方式。

　　2、各方通訊地址如下：_________。

　　3、一方變更通知或通訊地址，應(yīng)自變更之日起_________日內(nèi)，以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔(dān)由此而引起的相關(guān)責(zé)任。

　　第十六條合同的變更

　　本合同履行期間，發(fā)生特殊情況時，甲、乙任何一方需變更本合同的，要求變更一方應(yīng)及時書面通知對方，征得對方同意后，雙方在規(guī)定的時限內(nèi)（書面通知發(fā)出_________天內(nèi)）簽訂書面變更協(xié)議，該協(xié)議將成為合同不可分割的部分。未經(jīng)雙方簽署書面文件，任何一方無權(quán)變更本合同，否則，由此造成對方的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任方承擔(dān)。

　　第十七條合同的轉(zhuǎn)讓

　　除合同中另有規(guī)定外或經(jīng)雙方協(xié)商同意外，本合同所規(guī)定雙方的任何權(quán)利和義務(wù)，任何一方在未經(jīng)征得另一方書面同意之前，不得轉(zhuǎn)讓給第三者。任何轉(zhuǎn)讓，未經(jīng)另一方書面明確同意，均屬無效。

　　第十八條爭議的處理

　　1、本合同受中華人民共和國法律管轄并按其進(jìn)行解釋。

　　2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：

　　（1）提交_________仲裁委員會仲裁；

　�。�2）依法向人民法院**。

　　第十九條不可抗力

　　1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影響而未能履行其在本合同下的全部或部分義務(wù)，該義務(wù)的履行在不可抗力事件妨礙其履行期間應(yīng)予中止。

　　2、聲稱受到不可抗力事件影響的一方應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)通過書面形式將不可抗力事件的發(fā)生通知另一方，并在該不可抗力事件發(fā)生后_________日內(nèi)向另一方提供關(guān)于此種不可抗力事件及其持續(xù)時間的適當(dāng)證據(jù)及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料。聲稱不可抗力事件導(dǎo)致其對本合同的履行在客觀上成為不可能或不實際的一方，有責(zé)任盡一切合理的努力消除或減輕此等不可抗力事件的影響。

　　3、不可抗力事件發(fā)生時，雙方應(yīng)立即通過友好協(xié)商決定如何執(zhí)行本合同。不可抗力事件或其影響終止或消除后，雙方須立即恢復(fù)履行各自在本合同項下的各項義務(wù)。如不可抗力及其影響無法終止或消除而致使合同任何一方喪失繼續(xù)履行合同的能力，則雙方可協(xié)商解除合同或暫時延遲合同的履行，且遭遇不可抗力一方無須為此承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責(zé)任。

　　4、本合同所稱“不可抗力”是指受影響一方不能合理控制的，無法預(yù)料或即使可預(yù)料到也不可避免且無法克服，并于本合同簽訂日之后出現(xiàn)的，使該方對本合同全部或部分的履行在客觀上成為不可能或不實際的任何事件。此等事件包括但不限于自然災(zāi)害如水災(zāi)、火災(zāi)、旱災(zāi)、臺風(fēng)、地震，以及社會事件如戰(zhàn)爭（不論曾否宣戰(zhàn)）動亂、**，政府行為或法律規(guī)定等。

　　第二十條合同的解釋

　　本合同未盡事宜或條款內(nèi)容不明確，合同雙方當(dāng)事人可以根據(jù)本合同的原則、合同的目的、交易習(xí)慣及關(guān)聯(lián)條款的內(nèi)容，按照通常理解對本合同作出合理解釋。該解釋具有約束力，除非解釋與法律或本合同相抵觸。

　　第二十一條補充與附件

　　本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達(dá)成書面補充合同。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　第二十二條合同的效力

　　1、本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

　　2、本協(xié)議一式_________份，甲方、乙方各_________份，具有同等法律效力。

　　3、本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　甲方（蓋章）_________________________乙方（蓋章）________________________

　　法定代表人（簽字）__________________法定代表人（簽字）__________________

　　委托代理人（簽字）__________________委托代理人（簽字）__________________

　　簽訂地點：__________________簽訂地點：__________________

　　_________年____月____日_________年____月____日

二手房買賣合同中介版2

　　合同各方：

　　甲方（出賣人）：

　　身份證號碼：

　　乙方（買受人）：

　　身份證號碼：

　　甲、乙、兩方依據(jù)自愿、誠信原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下一致意見：

　　第一條各方承諾及保證

　　甲方承諾并保證：擁有座落于____________房屋的所有權(quán)，該項所有權(quán)是完整的，不存在共有權(quán)、抵押權(quán)、承租權(quán)等權(quán)利瑕疵或負(fù)擔(dān)。誠信履行本合同書的項下的合同義務(wù)。

　　乙方承諾并保證：誠信履行本合同書的.項下的合同義務(wù)。

　　第二條標(biāo)的物

　　甲方自愿轉(zhuǎn)讓的房屋座落于_______________________________

　　房屋內(nèi)現(xiàn)有裝修及物品全部隨房屋轉(zhuǎn)讓并不再另外計價。

　　第三條價款

　　本合同書第二條項下標(biāo)的物全部計價_______________。

　　各方確認(rèn)：在甲方及時履行本合同書第六條義務(wù)的前提下，本條第一款的價款為甲方轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物的凈價，即本合同書履行過程中產(chǎn)生的稅費由乙方承擔(dān)。

　　第四條交付與支付

　　1、本合同書簽訂時，甲方向乙方交付房屋所有權(quán)、土地使用權(quán)證書和全部門鎖鑰匙、電費、自來水費、有線電視、電話等交費證件。

　　2、本合同書簽訂（并由雙方履行了第1款義務(wù)）后_____天內(nèi)，乙方向甲方支付所有房款_______________________。

　　第五條所有權(quán)轉(zhuǎn)移特別約定

　　各方確認(rèn)：本合同書項下標(biāo)的物自交付后轉(zhuǎn)移至乙方。

　　第六條協(xié)助義務(wù)

　　在乙方確定的時間，甲方應(yīng)配合乙方辦理房屋所有權(quán)證和土地使用權(quán)證的過戶手續(xù)至乙方名下，包括但不僅限于根據(jù)登記部門的要求另行簽訂合同文書、提供身份證明等。甲方不得因此要求乙方另行向甲方支付任何費用。

　　七、違約責(zé)任

　　1、因甲方違反本合同書第一條所有權(quán)瑕疵擔(dān)保責(zé)任而導(dǎo)致乙方主動或被動參與訴訟（仲裁）等爭議解決程序，甲方須承擔(dān)乙方由此產(chǎn)生的全部損失并承擔(dān)違約責(zé)任。

　　2、甲方如不能及時履行本合同書第六條協(xié)助義務(wù)，應(yīng)繼續(xù)履行該項義務(wù)并承擔(dān)違約責(zé)任。

　　3、乙方不能依約承擔(dān)本合同書第三條義務(wù)時，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　4、甲方雙方違反本合同書其他約定的，依法承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　八、爭議解決辦法

　　本合同書履行過程中產(chǎn)生的一切糾紛，應(yīng)提交仲裁委員會仲裁，其裁決對雙方具有約束力。

　　九、雜項規(guī)定

　　1、本合同書未竟事項，由雙方依誠信、公平原則另行商定。

　　2、本合同書一式六份，由甲、乙、各執(zhí)一份，另三份由乙方保管用于辦理變更登記使用（如登記部門要求另行簽訂合同文書時，各方得另行簽訂用于登記，但各方權(quán)利義務(wù)以本合同書為準(zhǔn)）。

　　3、本合同書在各方簽字后生效。

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：

　　__年__月__日

二手房買賣合同中介版3

　　賣方：________（以下簡稱甲方）身份證號：________________________________

　　買方：________（以下簡稱乙方）身份證號：________________________________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購買私有住房，達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條甲方所售房屋權(quán)證號及座落置、結(jié)構(gòu)、層次、面積、附屬設(shè)施：

　　1、甲方所售房屋所有權(quán)證號為“___________號”，房屋土地使用權(quán)證號為“___________號”；

　　2、甲方所售房屋位于______區(qū)______ （街）______號，為______結(jié)構(gòu)；

　　3、甲方所售房屋建筑面積______平方米；

　　4、甲方所售房屋附屬設(shè)施為__________________________ 。

　　第二條房屋價格及其他費用：

　　1、甲、乙雙方協(xié)商一致，甲方所售房屋總金額為（人民幣）___拾___萬___仟___佰元整（含附屬設(shè)施

　　費用）；

　　2、甲、乙雙方達(dá)成一致意見，雙方交易稅費由方負(fù)擔(dān)。

　　第三條付款方式：

　　____________________________________________________________________________________

　　第四條房屋交付：

　　甲、乙雙方在房地局交易所辦理完過戶手續(xù)（繳納稅費）后___日內(nèi)，甲方將房屋交付乙方，因不可抗力等因素造成甲方逾期交房的，則房屋交付時間可據(jù)實予以延長。

　　第五條乙方逾期付款的違約責(zé)任：

　　乙方按本合同規(guī)定的付款方式付款，逾期一日，按照逾期金額的'2‰支付違約金，逾期達(dá)一個月以上的，即視為乙方不履行本合同，甲方有權(quán)解除合同，屆時將由乙方承擔(dān)此次交易中雙方的全部交易稅費，并向甲方支付購房款10%違約金。

　　第六條甲方逾期交房的違約責(zé)任：

　　甲方按本合同第四條規(guī)定將房屋及時交付使用，逾期一日，按照購房總價的2‰支付違約金，逾期達(dá)一個月以上的，即視為甲方不履行本合同，乙方有權(quán)解除合同，由甲方承擔(dān)此次交易中雙方的全部交易稅費，并向乙方支付房價10%的違約金。

　　第七條甲方保證在交接時該房屋有產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛，如交接后發(fā)生該房屋交接前即存在的產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　第八條本合同應(yīng)盡事宜，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具同等法律效力。

　　第九條本合同在履行中發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，甲、乙雙方可依法向該房屋所在地人民法院**。

　　第十條本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效。

　　第十一條本合同一式_________份，甲、乙雙方各執(zhí)________份，其他_______份交有關(guān)部門存檔。

　　甲方（簽章）：______________________________乙方（簽章）：_____________________________________

　　住址（工作單位）：__________________________住址（工作單位）：__________________________________

　　聯(lián)系電話：_________________________________聯(lián)系電話：_________________________________________

　　_________年____月____日_________年____月____日

二手房買賣合同中介版4

　　（______）___字第___號

　　申請人：_______________

　　甲方（出售方）：______（全稱），營業(yè)執(zhí)照/社團(tuán)登記證號碼：_________，住所：_________

　　法定代表人：_________，職務(wù)：_________。

　　委托代理人：_________，職務(wù)：_________。

　　乙方（購買方）：_________，男/女，______年______月______日出生，住址：______或身份證件編號：______。

　　公證事項：商品房出售合同

　　甲、乙雙方于______年______月______日向本處申請辦理前面的《商品房出售合同》公證。

　　經(jīng)查，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致訂立了前面的《商品房出售合同》。甲、乙雙方在訂立合同時具有法律規(guī)定的民事權(quán)利能力和民事行為能力（注①：如有代理人，還應(yīng)寫明：代理人具有相應(yīng)的代理權(quán)）。

　　甲方轉(zhuǎn)讓的房屋坐落于______，建筑面積為______平方米，相應(yīng)占用的土地使用面積為______平方米。該房屋系甲方經(jīng)政府批準(zhǔn)投資、開發(fā)的`《______》（注②：商品房的冠名）外銷/內(nèi)銷商品房。甲方對該房屋持有______（房屋土地管理部門全稱）頒發(fā)的（房地產(chǎn)權(quán)證）（編號：______）（注③：如合同根據(jù)預(yù)售合同約定簽訂的還應(yīng)當(dāng)據(jù)實表述以下證詞：此前，甲、乙雙方已就該房屋期權(quán)簽訂《商品房預(yù)售合同》[（如該合同已經(jīng)公證，還應(yīng)寫明：并經(jīng)公證處公證，公證書編號：______）]，該房屋至______年______月______日在______（房地產(chǎn)登記部門全稱）查無預(yù)售、抵押及其他權(quán)利受限制的登記記錄。根據(jù)《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》的規(guī)定，該房屋可依法轉(zhuǎn)讓（注⑤：該房屋在轉(zhuǎn)讓時設(shè)有抵押權(quán)或其他權(quán)利受限制的，證詞應(yīng)據(jù)實視情表述）。

　　甲、乙雙方簽訂《商品房出售合同》意思表示真實。雙方在合同中約定，甲方以（幣種）______ （大寫）______元整將上述房屋轉(zhuǎn)讓給乙方，合同中約定的付款方式、房屋交付日期及違約責(zé)任等條款具體、明確（若房價款在訂立合同時已付清及房屋已實際交付使用的，應(yīng)當(dāng)據(jù)實表述；其他情況，證詞視情表述）。

　　依據(jù)上述事實，茲證明______（甲方全稱）的法定代表人（或法定代表人的代理人）

　　與______（乙方自然人姓名）于______年______月______日在______（合同簽訂地點）簽訂了前面的《商品房出售合同》，雙方當(dāng)事人的簽約行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條的規(guī)定，合同內(nèi)容符合《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》的規(guī)定，合同上雙方當(dāng)事人的簽字、印鑒屬實（注⑥：若合同在本處、本公證員或其他公證員面前簽訂的，證詞應(yīng)視情表述；若合同經(jīng)境外公證、認(rèn)證的，合同當(dāng)事人的簽約行為不予證明。）

　　該合同自雙方當(dāng)事人簽字、蓋章（或公證）之日起生效。

　�。ㄗⅱ撸汉贤纳ёC詞應(yīng)視情表述。若根據(jù)《預(yù)售合同》約定簽訂《出售合同》的，證詞應(yīng)當(dāng)加述自該出售合同生效之日起，甲乙雙方簽訂的《預(yù)售合同》即行終止。）

　　___省___（縣）公證處

　　公證員：__________________（簽名）

　　__________年_________月_________日

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