勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2023-03-20 15:07:45 職場(chǎng) 我要投稿

加班費(fèi)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 推薦度：
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　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天，需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來(lái)越多，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠(chéng)懇、樸實(shí)。一起來(lái)參考申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，下面是小編收集整理的勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家分享。

勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)

勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)1

　　申訴人：_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，

　　身份證號(hào)：

　　住住址：_________市_________區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人：_________，_________律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：_________建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：_________市_________區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：_________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：_________市_________區(qū)

　　電話：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的`工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號(hào)：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

　　被申請(qǐng)人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

　　仲裁請(qǐng)求：

　　裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)_____________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)____級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)____元/月，申請(qǐng)人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：_________________

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元

　　8.交通費(fèi)：_________________元

　　9.住宿費(fèi)：_________________元

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實(shí)與理由：

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時(shí)，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日_________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日_________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為_(kāi)________級(jí)傷殘。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

　　_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)2

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_________年3月至_________年2月期間的加班工資10233.2元。

　　2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_________年2月份工資960元。

　　3、依法裁決被申請(qǐng)人自_________年3月起每月按960元支付申請(qǐng)人生活費(fèi)直至被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人工作止。

　　4、依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人_________年3月至_________年2月期間最低工資差額部分1200元。

　　5、依法裁決被申請(qǐng)人返還_________年1月至_________年2月期間的依法應(yīng)由被申請(qǐng)人繳納的社會(huì)_____費(fèi)2600元。

　　6、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交_________年5月至_________年12月期間以及_________年3月至_________年7月期間的'社會(huì)_____。

　　事實(shí)與理由：

此致

　　_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　證據(jù)及證據(jù)目錄：

　　證據(jù)一：

　　證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知

　　證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

　　證據(jù)二：

　　書(shū)證名稱：醫(yī)療_____手冊(cè)

　　證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動(dòng)關(guān)系

勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)3

　　申請(qǐng)人：__________________________________

　　被申請(qǐng)人：__________________________________

　　法定代表人：__________________________________

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______年___________月至___________年___________月期間的加班工資___________元。

　　2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人___________年___________月份工資___________元。

　　3、依法裁決被申請(qǐng)人自______年___________月起每月按___________元支付申請(qǐng)人生活費(fèi)直至被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人工作止。

　　4、依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人______年___________月至___________年___________月期間最低工資差額部分__________元。

　　5、依法裁決被申請(qǐng)人返還______年___________月至___________年___________月期間的依法應(yīng)由被申請(qǐng)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)__________元。

　　6、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交______年___________月至___________年___________月期間以及______年___________月至___________年___________月期間的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　______年___________月，申請(qǐng)人進(jìn)入被申請(qǐng)人處從事___________工作，自___________年___________月被申請(qǐng)人才為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，但繳納社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)，被申請(qǐng)人要求承擔(dān)全部保險(xiǎn)費(fèi)用的一半，否則就不為申請(qǐng)人繳納。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間，雙休日僅休息一天，節(jié)假日有時(shí)也加班，但被申請(qǐng)人未支付申請(qǐng)人相應(yīng)的加班工資。被申請(qǐng)人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。___________年___________月，被申請(qǐng)人找理由就沒(méi)有安排申請(qǐng)人工作，但沒(méi)有支付申請(qǐng)人相應(yīng)的生活費(fèi)。被申請(qǐng)人的`上述行為已違反了勞動(dòng)法的相關(guān)規(guī)定。

　　綜上所述，為了依法維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁，請(qǐng)求依法裁決。

此致

　　__市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　證據(jù)及證據(jù)目錄：

　　證據(jù)一：

　　證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知

　　證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

　　證據(jù)二：

　　書(shū)證名稱：醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)

　　證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動(dòng)關(guān)系

勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)4

　　申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年______月______日出生，，現(xiàn)住_________市_________區(qū)_________路_________號(hào)。聯(lián)系電話：__________________。

　　被申請(qǐng)人：______有限公司，住所地：______市______區(qū)_________路_________號(hào)。電話：_________。

　　法定代表人：_________職務(wù)：_________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20______年6月至20______年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：

　　1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;

　　2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：_________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20______年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上(公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20______年6月至20______年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上6時(shí)30分出車(chē)接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒(méi)有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(20______年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，20______年6月至20______年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的.行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于______年______月______日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

此致

　　_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________

　　____年____月____日

勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)5

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______年3月至______年2月期間的加班工資10233.2元。

　　2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______年2月份工資960元。

　　3、依法裁決被申請(qǐng)人自______年3月起每月按960元支付申請(qǐng)人生活費(fèi)直至被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人工作止。

　　4、依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人______年3月至______年2月期間最低工資差額部分1200元。

　　5、依法裁決被申請(qǐng)人返還______年1月至______年2月期間的依法應(yīng)由被申請(qǐng)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)2600元。

　　6、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交______年5月至______年12月期間以及______年3月至______年7月期間的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　______年5月，申請(qǐng)人進(jìn)入被申請(qǐng)人處從事機(jī)械加工工作，自______年1月被申請(qǐng)人才為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，但繳納社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)，被申請(qǐng)人要求承擔(dān)全部保險(xiǎn)費(fèi)用的`一半，否則就不為申請(qǐng)人繳納。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間，雙休日僅休息一天，節(jié)假日有時(shí)也加班，但被申請(qǐng)人未支付申請(qǐng)人相應(yīng)的加班工資。被申請(qǐng)人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。______年3月，被申請(qǐng)人找理由就沒(méi)有安排申請(qǐng)人工作，但沒(méi)有支付申請(qǐng)人相應(yīng)的生活費(fèi)。被申請(qǐng)人的上述行為已違反了勞動(dòng)法的相關(guān)規(guī)定。

　　綜上所述，為了依法維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁，請(qǐng)求依法裁決。

此致

　　_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：______________

　　_________年_____月_____日

勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)6

　　申請(qǐng)人：;性別：;年齡：;民族：;住址：;電話：;郵編：;

　　被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q;法定住所：;郵編：;法定代表人：;聯(lián)系電話：;

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1.裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資____元;

　　2.裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資__元;

　　3.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金(____年__月至____年__月);

　　4.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年__月各類(lèi)養(yǎng)老保險(xiǎn);

　　5.裁決被申請(qǐng)人賠償從____年__月至____年6月的休息天加班工資天(/ __)=;

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人于____年__月__日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人__公司上班，擔(dān)任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于______公司內(nèi)控制度薄弱，給申請(qǐng)人的后續(xù)工作帶來(lái)極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開(kāi)公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的身體及精神帶來(lái)極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。

　　因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。 ____年__月__號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過(guò)失單，被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過(guò)失單可將員工開(kāi)除為理由，將申請(qǐng)人開(kāi)除，雙方在____年__月__日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書(shū)上簽字，于____年__月__日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi)，申請(qǐng)人查詢后金額不符，于____年__月____日至____日期間與被申請(qǐng)人交涉，被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的.金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

　　市______區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：__________

　　_______年______月______日

勞動(dòng)仲裁加班費(fèi)申請(qǐng)書(shū)7

　　申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，1xxx年xx月xx日出生，，現(xiàn)住xxx市xxx區(qū)xxx路xxx號(hào)。聯(lián)系電話：xxxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xxx路xxx號(hào)。電話：xxx。

　　法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：xxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上(公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上6時(shí)30分出車(chē)接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒(méi)有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資 940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi) 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的'規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

　　此致

　　xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：xxx(簽名)

　　年月日