2016年重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)新政策

　　近日，市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》(渝人社發(fā)〔2015〕228號(hào))，將于2016年1月1日起執(zhí)行。為了讓廣大參保人員及參保單位更好地理解和掌握政策，現(xiàn)對(duì)有關(guān)政策逐條解讀如下：

　　一、關(guān)于隨用人單位參加職工醫(yī)保的參保職工醫(yī)保繳費(fèi)年限認(rèn)定的問(wèn)題

　　(一)本條處理意見(jiàn)涉及哪些參保人員?

　　本條處理意見(jiàn)僅涉及我市隨用人單位參加職工醫(yī)保的參保職工。以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保的人員不適用于本條處理意見(jiàn)。

　　(二)參保職工須在什么時(shí)候進(jìn)行職工基本醫(yī)保繳費(fèi)年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)的認(rèn)定呢?

　　在參保職工按我市規(guī)定辦理完退休審批手續(xù)之月，參保職工所在用人單位或職工本人須到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)年限的認(rèn)定。

　　(三)未按規(guī)定辦理繳費(fèi)年限認(rèn)定的，對(duì)本人的醫(yī)保待遇由什么影響?

　　參保職工未按規(guī)定辦理繳費(fèi)年限認(rèn)定的，從其辦理完退休審批手續(xù)的次月起，暫停其基本醫(yī)保關(guān)系及大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大額醫(yī)保)關(guān)系，同時(shí)暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并停劃個(gè)人賬戶。

　　例如：張三，男，2015年4月由其單位為其辦理退休，5月辦理完退休審批手續(xù)。則張三所在單位應(yīng)在5月內(nèi)到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限的認(rèn)定工作。若5月未去辦理繳費(fèi)年限的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從6月起暫停張三醫(yī)保待遇，即停劃個(gè)人賬戶、暫停住院和特殊疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。

　　(四)參保人員暫停醫(yī)保待遇后，應(yīng)該怎么辦?

　　參保人員暫停醫(yī)保待遇后，應(yīng)及時(shí)到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限認(rèn)定手續(xù)。

　　(五)目前隨單位參加職工醫(yī)保的，需要繳多少年才能享受退休的醫(yī)保待遇?

　　2014年1月1日及之后退休的人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男應(yīng)滿30年、女應(yīng)滿25年，其中本人在我市的實(shí)際繳費(fèi)年限不得低于10年。達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限，尚未退休的，應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)至本人退休之月。

　　(六)參保人員辦理繳費(fèi)年限認(rèn)定后，如果本人的繳費(fèi)年限滿足我市職工醫(yī)保規(guī)定的，暫停的醫(yī)保待遇如何恢復(fù)?

　　經(jīng)認(rèn)定，參保人員繳費(fèi)年限滿足我市職工醫(yī)保規(guī)定，且按規(guī)定補(bǔ)繳停待期間的大額醫(yī)保費(fèi)后，其醫(yī)保待遇不受影響。即：從其繳清大額醫(yī)保費(fèi)的次月起，恢復(fù)其醫(yī)保待遇，停待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo);按其暫停待期間本單位退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)劃醫(yī)保個(gè)人賬戶資金。

　　(七)停待期間的大額醫(yī)保費(fèi)按什么標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳?

　　補(bǔ)繳停待期間的大額醫(yī)保費(fèi)，按辦理補(bǔ)繳之月的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

　　(八)參保人員辦理繳費(fèi)年限認(rèn)定后，如本人的繳費(fèi)年限不足我市職工醫(yī)保規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)怎么辦?

　　經(jīng)認(rèn)定，對(duì)本人繳費(fèi)年限不足我市職工醫(yī)保規(guī)定年限的，需要一次性補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受醫(yī)保待遇。

　　(九)補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　一次性補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)按照按《重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整用人單位退休人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的通知》(渝人社發(fā)〔2012〕226號(hào))和《重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整用人單位退休人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后有關(guān)問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》(渝人社發(fā)〔2014〕15號(hào))等規(guī)定，以本單位上年度在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個(gè)年度的繳費(fèi)額，補(bǔ)繳不足年限繳費(fèi)。

　　(十)那么，渝人社發(fā)〔2012〕226號(hào)和渝人社發(fā)〔2014〕15號(hào)文件到底是怎么規(guī)定的呢?

　　渝人社發(fā)〔2012〕226號(hào)第二條(五)款和渝人社發(fā)〔2014〕15號(hào)第五條的規(guī)定：

　　1. 從其停待之月起計(jì)算，3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)保待遇，醫(yī)保待遇不受影響。

　　例如：前例張三，在某年11月暫停醫(yī)保待遇后。如在3個(gè)月內(nèi)(即11月、12月、次年1月)補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的，應(yīng)享受的醫(yī)保待遇從11月起予以補(bǔ)發(fā)。

　　2.從停待之月起計(jì)算，超過(guò)3個(gè)月補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為其申請(qǐng)補(bǔ)繳時(shí)上年度本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個(gè)年度的繳費(fèi)額進(jìn)行補(bǔ)繳;從補(bǔ)繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶按欠費(fèi)期間該單位退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)劃。但其欠費(fèi)期間的住院和特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

　　例如：前例張三，在某年6月暫停醫(yī)保待遇，而10月(已超過(guò)3個(gè)月)才來(lái)申請(qǐng)補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的醫(yī)保費(fèi)，則其補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以10月時(shí)的上年度本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個(gè)年度的'繳費(fèi)額進(jìn)行補(bǔ)繳;從補(bǔ)繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶按欠費(fèi)期間該單位退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)劃。但其欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)。

　　(十一)繳費(fèi)年限不足我市醫(yī)保規(guī)定的，在補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，還需補(bǔ)繳大額醫(yī)保費(fèi)嗎?

　　在補(bǔ)繳基本醫(yī)保費(fèi)的同時(shí)，還應(yīng)補(bǔ)繳暫停期間的大額醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳金額按辦理補(bǔ)繳之月的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

　　(十二)本條規(guī)定的醫(yī)保繳費(fèi)年限認(rèn)定及補(bǔ)繳，應(yīng)誰(shuí)來(lái)具體負(fù)責(zé)辦理呢?

　　隨用人單位參保的職工，其醫(yī)保繳費(fèi)年限認(rèn)定及補(bǔ)繳，應(yīng)由用人單位代參保職工到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。個(gè)人也可按相關(guān)規(guī)定去辦理。

　　二、關(guān)于折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的問(wèn)題

　　(一)在我市參加原農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，是如何計(jì)算為我市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限的?

　　參保人員在我市參加原農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，分別按25%和12.5%的比例折算為我市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　(二)在我市參加不同醫(yī)保險(xiǎn)種的繳費(fèi)年限折算適用于哪些人員呢?

　　適用于在我市參加了職工醫(yī)�；騾⒓泳用襻t(yī)保的所有參保人員，包括已按月享受我市養(yǎng)老待遇的參保人員、未成年人和在校學(xué)生。

　　(三)什么時(shí)候辦理繳費(fèi)年限的折算呢?

　　不同醫(yī)保險(xiǎn)種繳費(fèi)年限的折算，在參保人員辦理完退休手續(xù)后，進(jìn)行本人職工醫(yī)保繳費(fèi)年限認(rèn)定時(shí)才統(tǒng)一計(jì)算。但原農(nóng)民工大病醫(yī)保、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限之間不得重復(fù)計(jì)算。

　　(四)從市外轉(zhuǎn)移到我市接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的參保人員，其有關(guān)實(shí)際繳費(fèi)年限如何計(jì)算?

　　從市外轉(zhuǎn)移到我市接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的參保人員，其在外地的有關(guān)實(shí)際繳費(fèi)年限的折算仍按《重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》(渝人社發(fā)〔2014〕128號(hào))執(zhí)行。即，在本市外參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定為我市職工醫(yī)保的視同繳費(fèi)年限;在本市外參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的實(shí)際繳費(fèi)年限，認(rèn)定為我市居民醫(yī)保的視同繳費(fèi)年限。且市外和市內(nèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限均不得重復(fù)計(jì)算。

　　(五)那么，在市外參加農(nóng)民工大病醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限在我市如何認(rèn)定?

　　在市外參加農(nóng)民工大病醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，經(jīng)其原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)?shù)卣�策認(rèn)定為職工醫(yī)�；蚓用襻t(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的實(shí)際繳費(fèi)年限后，可認(rèn)定為我市職工醫(yī)保或居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限。

　　三、關(guān)于暫停養(yǎng)老待遇退休人員的職工醫(yī)保待遇處理問(wèn)題

　　(一)參加我市職工醫(yī)保的退休人員，如果未按規(guī)定辦理養(yǎng)老待遇領(lǐng)取人員資格核查而暫停養(yǎng)老待遇的，其職工醫(yī)保待遇如何處理呢?

　　凡參加我市職工醫(yī)保的退休人員，因未按規(guī)定辦理養(yǎng)老待遇領(lǐng)取人員資格核查而暫停養(yǎng)老待遇的，從其養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇暫停之月起，暫停其職工基本醫(yī)保關(guān)系和大額醫(yī)保關(guān)系，同時(shí)暫停醫(yī)保待遇(含暫停劃個(gè)人賬戶)。

　　(二)參保退休人員醫(yī)保暫停后，如何恢復(fù)醫(yī)保待遇呢?

　　退休人員只要在辦理完養(yǎng)老待遇領(lǐng)取人員資格核查手續(xù)，且按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，即可恢復(fù)其醫(yī)保待遇，并按規(guī)定補(bǔ)發(fā)停待期間的醫(yī)保待遇(含補(bǔ)劃其個(gè)人賬戶)。

　　(三)暫停醫(yī)保待遇的退休人員，在辦理完養(yǎng)老待遇領(lǐng)取人員資格核查手續(xù)后，還應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳哪些醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)呢?

　　1. 隨用人單位參保的退休人員，用人單位及個(gè)人按規(guī)定繳納補(bǔ)繳停待期間的大額醫(yī)保費(fèi)。

　　2. 以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保的退休人員，個(gè)人需補(bǔ)繳停待期間的大額醫(yī)保費(fèi)。如果基本醫(yī)保還未達(dá)到醫(yī)保規(guī)定的繳費(fèi)年限，還需按照“不重不漏”的原則補(bǔ)繳停待期間的基本醫(yī)保費(fèi)。

　　(四)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　補(bǔ)繳停待期間應(yīng)繳納的基本醫(yī)保費(fèi)或大額醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳金額按其停待期間所對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。因此，不會(huì)增加參保退休人員的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

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