城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍及標準
一、藥品報銷范圍：按《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)(含西藥、中成藥、民族藥共2373種，其中：乙類藥1817種)標準報銷，分甲類和乙類，定期進行調整。甲類全部納入報銷范圍，乙類先自付一定比例后納入報銷范圍(乙類藥品自付10%，乙類藥品最小包裝單價在100元以上按特殊用藥自付15%)。
二、診療項目報銷范圍：按《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》確定的基本醫(yī)療保險準予支付費用、準予部分支付費用和不予支付費用的診療項目標準報銷。附四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄：
基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目
(一)服務項目類：1.掛號費、會診費、出診費、門診診療費、遠程診療費、導醫(yī)服務費等。
2.檢查治療加急費、點名(預約)醫(yī)療服務費、查房費、自請?zhí)貏e護士費、上門服務費、出院隨訪費、母子系統(tǒng)全程服務等特需醫(yī)療服務費。
3.病歷工本費、微機查詢與管理費、各種帳單工本費等。
(二)非疾病治療項目類：1.各種美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)(含斑禿)、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項目。
2.各種整容、矯形(脊髓灰質炎后遺癥除外)和生理缺陷治療如割狐臭、補兔唇、正口吃、矯斜眼、切多指(趾)、包皮環(huán)切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、視力矯正等手術項目。
3.糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。
4.各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。
5.各種健康體檢。6.各種預防保健性的診療項目。
7.各種醫(yī)療咨詢(包括心理預測、健康預測、飲食咨詢、疾病咨詢)、各種預測(包括中風預測、健康預測、疾病預測、)各種鑒定(司法鑒定、工傷鑒定、勞動鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定)、健康指導等項目。
(三)治療設備及醫(yī)用材料類：1.細胞刀、正電子發(fā)射段層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目。
2.眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮(鋼)背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。
3.各種家用檢查檢測儀(器)、治療儀(器)理療儀(器)、按摩器和磁療用品等治療器械。
4.采用不符合國家或省有關醫(yī)療儀器、設備和醫(yī)用材料管理監(jiān)督規(guī)定的醫(yī)療儀器、設備和醫(yī)用材料進行的診療項目。
5.省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
(四)治療項目類：1.各類器官或組織移植的器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等。
2.除腎臟、心臟瓣膜瓣、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3.前列腺增生微波(射頻)治療、氦氖激光血管內照射(血療)、麻醉手術后鎮(zhèn)痛新技術(止痛床)、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。
4.鑲牙、種植牙、沽牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。
5.氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法(精神病人除外)、食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項目。
6.各種不育(孕)癥、性功能障礙和超計劃生育的診療項目。
7.各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。
基本醫(yī)療保險支付部份費用的診療項目
(一)診療設備及醫(yī)用材料類：1.應用r-刀、x-刀、x-射線計算機體層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影x線機(含數(shù)字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器進行檢查治療項目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療項目。
3.各種臨床監(jiān)測(術中、術后監(jiān)測除外)。
4.省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
(二)治療項目類：1.血液透析、腹膜透析治療項目。
2.進行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術項目。
3.心臟起搏器、人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給藥裝置等體內置換的人工器官、體內置放材料及安裝或放置手術項目。
4.心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術項目。
5.冠狀動脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術、心臟激光打孔術、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、前列腺電切術、腫瘤熱療法等診療項目。
6.各種微波、頻譜、遠紅外線、光量子(液療)等輔助治療項目。
三、醫(yī)療服務設施報銷范圍：按《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施暫行辦法》規(guī)定標準報銷。附基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍
按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的醫(yī)療服務設施項目范圍
(一)支付范圍: 1.普通病房床位 2.門(急)診留觀床位 3.隔離病房床位 4.危重搶救病房床位(CCU、ICU)
(二)支付標準:
1.普通病房床位按物價政策規(guī)定的3人及以上普通病房位價格支付。專科和等級醫(yī)院可按價格政策規(guī)定的上浮比例支付。
2.門(急)診留觀床位按物價政策規(guī)定的價格支付。但最高價格還不超過普通病房床位費的支付標準。
3.需要隔離和危重搶救病房床位費的支付標準適當放寬，并由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。
基本醫(yī)療保險不予支付費用的醫(yī)療服務設施項目范圍
1.就(轉)診交通費、急救車費等。
2.空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。
3.陪護費、陪床費、護工費、洗理費、洗澡費、藥浴費、消毒費、理發(fā)費、洗滌費等。4.門診煎藥費、中藥加工費。
5.文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。6.膳食費。
7.鮮花與插花費。8.衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。
9.肥皂水、消洗靈、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。
10.其他生活服務費用。
四、特殊醫(yī)用材料費、一次性醫(yī)用材料費和住院床位費報銷標準：按《甘孜州醫(yī)療保險支付住院床位費、特殊醫(yī)用材料費和一次性醫(yī)用材料費標準》(甘醫(yī)保中心[2006]29號)及《關于對調整醫(yī)療保險住院床位費和醫(yī)療材料費支付標準的意見的批復》(甘人社險[2014]28號)規(guī)定執(zhí)行。
(一)住院床位費支付標準
1、住院床位費基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付標準實行統(tǒng)一，具體支付標準如下：三級醫(yī)院：35元/床日;二級醫(yī)院：25元/床日;一級及未定級醫(yī)院：15元/每床日;危重搶救病房床位(ICU、CCU)：60元/床日。參保人員住院床位費低于支付標準的，按實際床位費計算，高于支付標準的按支付標準計算。
2、對享受公務員醫(yī)療補助的縣級干部的超標住院床位費單獨納入公務醫(yī)療補助給予限價補差(副廳級以上人員單獨享受地專級干部補助)。具體補助限價標準如下：三級醫(yī)院不超過30元/床日;二甲醫(yī)院不超過20元/床日;二乙醫(yī)院不超過15元/床日：二乙以下醫(yī)院不超過10元/床日;危重搶救病房床位(ICU、CCU)不超過20元/床日。
(二)特殊醫(yī)用材料費支付標準
1、植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料的費用，按下列標準納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:
(1)單價在100元以下(含100元)的按100%納入;
(2)單價在100元以上至10000元(含10000元)的按80%納入，20%自付;
(3)單價在10000元以上至50000元(含50000元)的按70%納入，30%自付;
(4)單價在50000元以上的按60%納入，40%自付。
2.對目前納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料進行明確，對未明確的植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料暫不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。附甘孜州基本醫(yī)療保險支付范圍的植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料表
心血管類：1.血管支架2.冠脈支架3.溶栓導線4.介入導管5.球囊導管6.指引導位7.射頻消融導管8.指引導管9.超聲容栓導管10.血管內超聲導管11.激光導管12.血管內窺鏡導管13.心臟起搏器14.臨時起搏器15.中心靜脈導管16.深靜脈導管(單腔) 17.深靜脈導管(雙腔) 18.深靜脈導管(三腔) 19.PIU導管20.漂浮導管2l.射頻導管22.臨時起搏器電極23.除顫器24.人工心臟瓣膜25.人造血管26.取栓管27.一次性吻合器28.心臟瓣膜29.生物瓣30.機械瓣31.血液灌流器32.血管泵33.球囊擴張管34.濾網35.瓣膜刀36.牛心包片
消化系統(tǒng)類：1.膽道支架2.食道支架3.帶膜食道架4.釘倉5.腸道支架6.問合器7.茄氣補片8.復合補片9.吻合器 10.欽夾
呼吸系統(tǒng)類：記憶合金呼吸道支架
眼科材料類：1.人工晶體(折疊) 2.人工晶體3.粘彈劑4.青光眼閥5.乳化專用刀6.硅油7.人工虹膜隔8.重水9.羊膜10.硅膠管
泌尿系統(tǒng)類：1.氣囊導管2.前列腺支架
骨科材料類： 1.T型鋼板2.加壓鋼板3.Y型鋼板4.V型鋼板 5.限制鋼板6.H型鋼板7.髓內釘8.動力幌鋼板9.動力髓鋼板系統(tǒng)(4孔) 10.欽制三葉草鋼板11.鵝頭釘12.空心釘(不銹鋼) 13.胸腰椎去根釘14.股骨踩上釘15.骨水泥16.欽合金空心螺紋釘17.骨釘(螺)釘18.欽釘(腦外用) 19.百優(yōu)可吸收釘20.人工骨21.同種異體骨22.同種異體骨(粉) 23.長白泥鍬導絲24.胸腰椎前路欽釘板25.骨水泥栓塞(無菌) 26.骨水泥27.人工半骨盆28.人工問盤29.人工股骨頭(單側) 30.人工股骨頭(雙側) 31.半假關節(jié)32.全髓關節(jié)33.人工肘關寸34.人工關節(jié)35.解剖型多孔表面膝關節(jié)36.表面絞鏈膝關節(jié)37.組配式膝關節(jié)(單側) 38.組配式膝關節(jié)(雙側) 39.肩關節(jié)40.表面肘關節(jié)41.指關節(jié)42.踩關節(jié) 43.股骨頭(單側) 44.股骨頭(雙側) 45.人工椎體
其它：1.埋入式化療泵2.封閉式留置針3.封閉式安全留置針
(三)一次性醫(yī)用材料費支付標準
住院醫(yī)療材料中治療使用的一次性醫(yī)用材料費用按單價在10元以下的100%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，單價在10元以上的(含10元)列入特殊項目自付20%后納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。對非治療使用的一次性醫(yī)用材料費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
五、依據(jù)《關于將新型診療項目費用納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的通知》(甘勞社險[2010]38號)規(guī)定：對臨床確屬治療病癥的新型診療項目費用(包括診療手術及相應診療材料費用)，按照現(xiàn)行醫(yī)療保險政策相關規(guī)定納入基本醫(yī)療保險特殊項目報銷范圍。
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