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2015甘肅省大病醫(yī)療保險(xiǎn)新政策解讀
從2015年1月1日起，甘肅省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。近日，《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》經(jīng)省政府同意，印發(fā)全省貫徹執(zhí)行。
全省城鄉(xiāng)居民享受平等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
從2015年起，參加全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保(合)人員，以人均30元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補(bǔ)助資金的增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。省級(jí)財(cái)政部門依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年參保(合)人數(shù)，按照籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中劃轉(zhuǎn)至省級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶，實(shí)行專賬管理。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一實(shí)施方案”原則，享受平等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)。《方案》明確，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合所有參保(合)人員。參保(合)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，參保(合)人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷。
在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例再提高5%和10%《方案》明確，全省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬元(含1萬元)報(bào)銷50%;1—2萬元(含2萬元)報(bào)銷55%;2—5萬(含5萬)報(bào)銷60%;5萬元以上報(bào)銷65%。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級(jí)在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷額度上不封頂。
《方案》提出，單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)(5000元)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償;單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末一次合并按分段報(bào)銷比例規(guī)定給予一次性補(bǔ)償。參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)
《方案》明確，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
《方案》明確，城鄉(xiāng)居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。入院時(shí)將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證、“一卡通”(金穗惠農(nóng)新農(nóng)合聯(lián)名卡、社會(huì)保障卡)、銀行賬戶等一并交醫(yī)院，在一次或多次住院后自負(fù)費(fèi)用若未達(dá)到5000元大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，按照“基本醫(yī)保、醫(yī)療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”;若一次或多次住院后自負(fù)費(fèi)用超過5000元時(shí)，按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”。城鄉(xiāng)居民在無法開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，住院費(fèi)用由個(gè)人先行全額結(jié)算，再按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次報(bào)銷補(bǔ)償。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷補(bǔ)償總額不得超過參保(合)患者住院總費(fèi)用。
8類情況不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍
《方案》明確，以下8類情況不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：
1.零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等);2.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;3.各類器官、組織移植的器官源和組織源;4.超過省、市州價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用：如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;6.美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目;7.突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;8.其他按國家和省級(jí)規(guī)定需要自理的費(fèi)用。
同時(shí)，甘肅省還將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，最高報(bào)銷2萬元。
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