濟南醫(yī)保最高支付限額規(guī)定

　　濟南醫(yī)保最高支付限額是多少?

　　按照濟南市人力資源和社會保障局《關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的通知》濟人社發(fā)﹝2014﹞60號，自2014年4月1日起，我市職工基本醫(yī)療保險基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額調(diào)整為24萬元。

　　按照《濟南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》(濟政辦發(fā)〔2014〕21號)規(guī)定，我市居民基本醫(yī)療保險基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額為20萬元。

　　【相關(guān)知識】

　　職工基本醫(yī)療保險待遇

　　參保人發(fā)生的起付標準以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

　　參保人符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用及在定點零售藥店購藥的費用可以由個人賬戶金支付。

　　本辦法所稱起付標準是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，先由個人負擔的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費用額度。

　　住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標準以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按照三級醫(yī)療機構(gòu)不高于6%、二級醫(yī)療機構(gòu)不高于4%、其他醫(yī)療機構(gòu)不高于3%的標準分別確定。

　　住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標準分別計算。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準;門診規(guī)定病種和普通門診起付標準分別累計計算，只負擔一次。

　　本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用最高數(shù)額。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標準為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標準由市社會保險行政部門另行規(guī)定。

　　超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決，具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。

　　每年的一月一日至十二月三十一日為一個醫(yī)療年度。

　　每個醫(yī)療年度的起付標準和最高支付限額由市社會保險行政部門適時調(diào)整公布。

　　參保人(不含退休人員)在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，按照以下規(guī)定負擔：

　　1.起付標準以上、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85%，個人負擔15%;

　　2.10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88%，個人負擔12%。

　　退休人員的統(tǒng)籌基金負擔比例比上款負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。建國前老工人的統(tǒng)籌基金負擔比例較退休人員的負擔比例提高五個百分點，個人負擔比例降低五個百分點。

　　參保人經(jīng)定點三級甲等綜合醫(yī)院或市級以上專科醫(yī)院同意轉(zhuǎn)往外地住院治療的、臨時在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金負擔比例降低十個百分點，個人負擔比例提高十個百分點。

　　參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金和個人負擔比例由市社會保險行政部門另行制定。

　　基本醫(yī)療保險規(guī)定的乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人負擔。

　　職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的第7個月起，享受基本醫(yī)療保險待遇。原在用人單位工作，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月的，在解除、終止勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險的，自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　退休人員享受職工基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限為男滿30年，女滿25年。

　　未達到最低繳費年限的，應(yīng)當按照辦理退休手續(xù)時本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　按規(guī)定視同的職工基本養(yǎng)老保險繳費年限、2005年1月前城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險實際繳費年限均計算為繳費年限。

　　用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費的，自欠費的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費用，個人賬戶金余額可繼續(xù)使用。自用人單位補足欠費和滯納金的次月起，恢復(fù)職工享受待遇。

　　靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險費次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費用。連續(xù)欠費不足6個月的，自補足欠費和滯納金的次月起恢復(fù)享受待遇;連續(xù)欠費6個月以上的，自重新繳費的第7個月起享受待遇。

　　參保人欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不再繳納。

　　經(jīng)司法機關(guān)或者有關(guān)部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

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