江西萬(wàn)安縣“五深入”加強(qiáng)醫(yī)保外傷性疾病管理

　　萬(wàn)安縣醫(yī)保局堅(jiān)持深入現(xiàn)場(chǎng)、深入單位、深入醫(yī)院、深入鄰居、深入交警,即“五深入”調(diào)查核實(shí)外傷事實(shí)真相，以加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍管理，防止工傷、交通傷、自殺自殘、打架斗毆等醫(yī)保支付范圍外醫(yī)療費(fèi)擠占統(tǒng)籌基金現(xiàn)象的發(fā)生，確保醫(yī)�；�金合理有效開(kāi)支，保障參保人員的合法權(quán)益。

　　近年來(lái)，該局建立健全了《萬(wàn)安縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷疾病申報(bào)審批制度》，并向有關(guān)單位印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)保外傷性疾病管理的通知》，對(duì)外傷性疾病范疇、統(tǒng)籌基金不予支付的外傷住院醫(yī)療費(fèi)用以及外傷疾病申報(bào)程序作了明確的界定和規(guī)定，并組織醫(yī)保定崗醫(yī)師及窗口結(jié)算人員進(jìn)行了業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)把審批和稽查關(guān)，即參保人員因外傷住院，經(jīng)治醫(yī)生在傷者入院時(shí)需填寫(xiě)《萬(wàn)安縣醫(yī)療保險(xiǎn)外傷調(diào)查審批表》，并及時(shí)報(bào)本院的醫(yī)�？�，醫(yī)保科調(diào)查審批后，由醫(yī)�？圃谕鈧�病人入院兩天內(nèi)將《萬(wàn)安縣醫(yī)療保險(xiǎn)外傷調(diào)查審批表》報(bào)送縣醫(yī)療保險(xiǎn)局，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)局進(jìn)行復(fù)核。為準(zhǔn)確地了解參保人員外傷事實(shí)經(jīng)過(guò)，該局堅(jiān)持深入事故現(xiàn)場(chǎng)、鄰居以及交警部門(mén)了解外傷疾病發(fā)生的原因、認(rèn)真詢問(wèn)經(jīng)過(guò)，仔細(xì)核查事實(shí)情況，對(duì)因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、自殺自殘、酗酒、吸毒等原因所發(fā)生的外傷及其他事故引發(fā)的外傷存在第三方責(zé)任，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付;為了核查發(fā)生的外傷疾病是否屬于工傷，每遇外傷病人時(shí)該局深入到其單位調(diào)查核實(shí)，凡因工作原因認(rèn)定為工傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；�金不予支付;還深入到收治醫(yī)院查看用藥治療和外傷病情記錄是否相符，是否存在開(kāi)搭車藥，凡不符合病情的或因開(kāi)搭車藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　去年至今年7月份，該局對(duì)外傷性疾病堅(jiān)持“五深入”跟蹤調(diào)查核實(shí)，查出因工作原因、交通事故、打架斗毆等原因引起的不符合醫(yī)保政策規(guī)定的外傷性疾病43例，拒付醫(yī)療費(fèi)10萬(wàn)余元。

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