山東2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最新規(guī)定
從山東省相關(guān)政府部門獲悉，為進一步鞏固完善我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，加快建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系，不斷提高保障水平，按照國家和省全面深化醫(yī)改的決策部署，現(xiàn)就做好2017年居民基本醫(yī)療保險工作作出了相關(guān)的通知規(guī)定，下面一起去看看吧!
魯人社字〔2016〕344號
關(guān)于做好2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知
各市人力資源社會保障局、財政局：
為進一步鞏固完善我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，加快建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系，不斷提高保障水平，按照國家和省全面深化醫(yī)改的決策部署，現(xiàn)就做好2017年居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)工作通知如下：
一、調(diào)整居民醫(yī)�；I資標準
綜合各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民經(jīng)濟承受能力，2017年全省居民醫(yī)保個人繳費達到年人均不低于150元。各級財政按規(guī)定相應(yīng)提高補助標準。按照基本醫(yī)保基金收支平衡的原則，積極探索建立個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制，逐步提高個人繳費在籌資中的比重。
二、全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌
嚴格按照魯政發(fā)〔2013〕31號文件要求，2017年全面實現(xiàn)居民醫(yī)保基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，在全市范圍內(nèi)規(guī)范統(tǒng)一參保繳費、藥品目錄、待遇政策、經(jīng)辦規(guī)程、信息系統(tǒng)、預(yù)算管理和基金管理。
自2017年起，省級補助資金以市為單位核定，全部撥付到市。各市縣財政部門應(yīng)根據(jù)參保繳費人數(shù)及時足額撥付應(yīng)由本級財政承擔(dān)的補助資金，建立并落實醫(yī)保基金預(yù)撥制度，確保市縣財政補助資金于每年8月底前全部到位。市縣兩級財政補助資金應(yīng)按照市級統(tǒng)收統(tǒng)支的要求，統(tǒng)一歸集到市級社保專戶。實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支后，各市要建立市、縣(市、區(qū))政府分級負責(zé)、各盡其職、風(fēng)險共擔(dān)的收支管理模式和缺口分擔(dān)機制，落實縣(區(qū))醫(yī)保管理部門職責(zé)，調(diào)動各方面積極性，不斷提高基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行質(zhì)量。
三、穩(wěn)定基本醫(yī)保覆蓋面
實施全民參保登記計劃，完善城鄉(xiāng)居民以家庭為單位、在校學(xué)生以學(xué)校為單位的參保政策，重點抓好特殊人群參保的政府補助政策落實，確保建檔立卡貧困人員、重度殘疾人等全部參保。加大繳費調(diào)整政策的宣傳引導(dǎo)，避免因個人繳費水平提高而降低參保積極性。強化部門聯(lián)動，拓展方便快捷的參保繳費渠道，加快建立起穩(wěn)定的參保機制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。
四、確保醫(yī)保待遇支付
要深化醫(yī)保支付方式改革，推進醫(yī)保付費總額控制，完善按人頭、按病種等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合付費方式。各市要根據(jù)基金支付能力，合理引導(dǎo)居民基本醫(yī)保待遇預(yù)期，穩(wěn)步提高住院費用政策范圍內(nèi)支付水平，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到70%左右。完善以門診大病、慢病為主的門診保障機制，逐步提高門診保障水平。健全城鄉(xiāng)居民大病保險制度，進一步明確基本醫(yī)保與大病保險待遇支付責(zé)任和范圍，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險均衡發(fā)展。按期劃轉(zhuǎn)商業(yè)保險公司大病保險資金，建立大病待遇支付“綠色通道”，確保醫(yī)保精準扶貧政策及時兌現(xiàn)。加強基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助等制度的無縫銜接，形成保障合力，有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
五、加強醫(yī)保監(jiān)管
各市要強化審計問題整改責(zé)任，實行“一把手”負總責(zé)，對審計發(fā)現(xiàn)的問題要認真分析原因、舉一反三，切實抓好整改落實工作。各市要結(jié)合審計發(fā)現(xiàn)的問題，完善醫(yī)�；饍�(nèi)控管理機制，加強內(nèi)部稽核，全面落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與財政、商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)實時對賬制度，確�；鸢雌谑绽U、劃撥、支付。年底前要完成對商業(yè)保險承辦居民大病業(yè)務(wù)的第三方評估，做好業(yè)務(wù)承辦和工作對接。加快推行全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，將監(jiān)管重點向醫(yī)療服務(wù)行為延伸，盡快實現(xiàn)對醫(yī)療行為事前、事中和事后的全過程監(jiān)管，減少醫(yī)療費用不合理增長，切實提升醫(yī)�；鹗褂眯堋�
山東省人力資源和社會保障廳
山東省財政廳
2016年11月3日
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山東住院報銷比例有望增至75% 醫(yī)保個人繳費比例上升
據(jù)了解，《意見》提出，此次整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。這意味著，居民醫(yī)保參保人的住院費用報銷比例或?qū)⒃鲋?5%左右，政策落實將惠及我省7331. 4萬居民醫(yī)保參保人。
山東省“城居保、新農(nóng)合”已完成并軌
記者了解到，在國務(wù)院出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的意見前，我省2013年就開始試水整合“城居保”和“新農(nóng)合”兩種醫(yī)保險種。2013年1月1日，東營率先試水新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(新農(nóng)合)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(城居保)合并，成為我省第一個在市級層面實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的地市。此后，淄博和威海兩地相繼籌備試點城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌。
在總結(jié)東營、淄博、威海3市試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2013年底，省政府研究決定建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，出臺了《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，并相繼出爐整合“時間表”。
整合期間，我省實行了過渡性政策，將新農(nóng)合中的大病醫(yī)保推廣到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中。過渡期，執(zhí)行了大病保險“按額度報銷”和“按病種報銷”的兩種報銷方式。合并后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從籌資、報銷待遇上都有所改善。
截至2014年底，全省17市已經(jīng)全部完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，出臺了新的居民醫(yī)療保險政策，各地正在組織參加新的醫(yī)療保險。從省人社廳獲悉，截至2015年底，我省居民醫(yī)保參保人數(shù)達到7331 .4萬人，居全國首位。
三級醫(yī)院報銷比例有望提高
《意見》中指出住院報銷比例保持在75%左右，這對于參保人來說是一大利好。以濟南市為例，按照規(guī)定，以成年居民一檔繳費的參保人在省部三級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷的比例是40%，其他三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為55%。即使是在二級醫(yī)療機構(gòu)中，報銷比例也僅為65%。
如果提高至75%左右，對參保人來說意味著什么?也就是說，未來，參保人在三級醫(yī)療機構(gòu)中花1.2萬元住院，假設(shè)符合政策報銷范圍內(nèi)的有1萬元，那么他出院時將會享受7500元的報銷，個人僅承擔(dān)4500元。
此外，《意見》中還提出“逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距”。針對政策范圍內(nèi)的支付比例和實際支付比例的區(qū)別，省內(nèi)一位社會保障領(lǐng)域?qū)＜医榻B，政策范圍內(nèi)的支付比例也就是規(guī)定的報銷比例，在實際操作中，很多參保人所使用的藥物不在目錄范圍內(nèi)，導(dǎo)致實際支付比例并未達到規(guī)定。
舉個例子，假如王先生在醫(yī)院花了5000元，但他都使用的是外用藥，不在醫(yī)保報銷目錄中，導(dǎo)致最終僅報銷了200元。如此一來，實際報銷比例就遠遠低于規(guī)定的`比例。
“起付線和目錄外用藥導(dǎo)致報銷比例存在差距�？s小差距目前來說有幾種途徑，首先是擴大藥品報銷目錄，或者是降低自費比例，提高醫(yī)保支付比例。”上述專家解釋。
提高繳費比重意在充實醫(yī)�；鸪�
《意見》中明確，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。消息一出，也引起不少居民醫(yī)保參保人的關(guān)注。“個人繳費的比例要漲?除了收入沒漲，怎么啥都要漲啊?”說起政策改變，有市民吐槽。
實際上，提高個人繳費比重其實不是“將來進行時”，而是“現(xiàn)在進行時”。我省在2015年就調(diào)整了居民醫(yī)保個人繳費標準。2015年，省內(nèi)各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補助標準將提高至人均380元，個人繳費提高至人均120元以上。
對于2016年度居民基本醫(yī)療保險個人繳費有關(guān)工作，省內(nèi)各市也對居民醫(yī)保的個人繳費標準進行了相應(yīng)調(diào)整。例如，濟南市自2016醫(yī)療年度繳費期起，將成年居民二檔個人繳費標準由每人每年100元調(diào)整為140元。日照市2016年度居民個人繳費標準提高至每人160元。
據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，六年來城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均財政補貼的增幅一直高于人均個人繳費增幅，從而使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來越大，已經(jīng)由2009年的60 .8%增加到了2014年的79.3%，財政補貼與個人繳費之比已接近4∶1。2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標準為每人380元，個人繳費為人均不低于120元，比例也超過3:1。
人社部相關(guān)負責(zé)人指出，財政補貼比重過大，不僅帶來財政是否可支撐的問題，也使得居民醫(yī)保有滑向福利制度的危險。完善居民醫(yī)�；I資機制的基本原則，才能回歸社會保險屬性。
“提高繳費比重，意在充實醫(yī)�；鸪亍ａt(yī)�；鸬某刈哟罅耍拍転檫M一步提高報銷比例、擴大藥品目錄提供資金支持，也是為統(tǒng)籌待遇提高做準備。”上述社會保障領(lǐng)域有關(guān)專家說，說到底，最終受惠的還是居民醫(yī)保的參保人。
根據(jù)公開文件了解到，《意見》所涉及的政策調(diào)整等內(nèi)容，山東已基本完成。“至于下一步個人繳費是否會進一步調(diào)整等問題，要以后續(xù)具體文件為準。”濟南市人社部門相關(guān)人員稱。
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