山西農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及范圍
山西農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及范圍如何?接下來就隨小編一起來了解一下吧!
山西農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及范圍
山西省人力資源和社會保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，今年山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度將做到六個統(tǒng)一。即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理服務(wù)。
此次整合，除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外，將覆蓋山西省其他所有城鄉(xiāng)居民，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
在籌資和繳費(fèi)方面，山西省將繼續(xù)實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，參保人員不再受城鄉(xiāng)身份限制，將參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策進(jìn)行繳費(fèi)和享受待遇，并逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)之間的差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理等。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例將保持在75%左右，并逐步提高門診保障水平，縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
覆蓋哪些人群?
現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
如何籌資?
個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合
堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。
籌資標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平
各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2至3年時間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
延伸閱讀
山西整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)問題解答
問題一：管理部門有啥變化?
整合統(tǒng)一至人社部門
山西省政府首先明確了整合機(jī)構(gòu)人員的辦法，即，將衛(wèi)生計(jì)生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能，及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，然后統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)編制、人員資產(chǎn)、信息系統(tǒng)、結(jié)存基金等整體劃轉(zhuǎn)至人力資源社會保障部門。
醫(yī)保信息系統(tǒng)至關(guān)重要。為此，山西省政府明確，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、原有的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，將整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)將做好與城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，建成集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。以上系統(tǒng)建立后，將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)購藥將持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算。
問題二：人群覆蓋范圍有多廣?
職工醫(yī)保外的其他人群
全部納入
山西省各地將按照“六統(tǒng)一”(統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理)的要求，將除職工醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他人群，全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，促進(jìn)應(yīng)保盡保，并避免重復(fù)參保。
通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”后，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實(shí)惠。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。同時，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇將更加均衡。另外，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。
問題三：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是什么?
個人繳費(fèi)
人均不低于150元
山西省政府明確，2017年全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，人均個人繳費(fèi)不低于150元。對符合條件的參保資助對象個人繳費(fèi)部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費(fèi)期。城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一并實(shí)施，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%-10%確定。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助人均新增40元中的10元用于大病保險。
不過，山西省政府特別強(qiáng)調(diào)，為了保持政策連續(xù)性，確保工作平穩(wěn)過渡，2017年度城鄉(xiāng)居民的個人繳費(fèi)仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
特殊照顧 新生兒出生之日起即享醫(yī)保
山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對新生兒群體特殊照顧，其中明確：新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險待遇。其進(jìn)一步的詳細(xì)規(guī)定尚未公布。
不過，目前，太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已將新生兒納入保障范圍，新生兒自出生之日起可享醫(yī)保待遇。新生兒不用辦手續(xù)就能享受醫(yī)保，還是先辦手續(xù)才能報(bào)銷?太原市的'規(guī)定是，新生兒需要辦理醫(yī)保手續(xù)，但辦理手續(xù)前后的醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷。
據(jù)介紹，新生兒取得太原市城鎮(zhèn)戶籍后，由其監(jiān)護(hù)人攜帶戶口簿、出生證原件及復(fù)印件，到戶籍所在地的縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)醫(yī)保中心辦理參保登記，不用繳費(fèi)，領(lǐng)取診療手冊。新生兒參保登記后發(fā)生住院費(fèi)用時，可憑診療手冊在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保流程進(jìn)行實(shí)時報(bào)銷。參保登記前發(fā)生的住院費(fèi)用，也可在參保登記后由其監(jiān)護(hù)人到參保的縣(市、區(qū))醫(yī)保中心辦理追溯報(bào)銷手續(xù)。
問題四：政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是多少?
住院費(fèi)報(bào)銷75%左右
在醫(yī)保待遇保障方面，山西省政府明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例將保持在75%左右。
同時，山西省將實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，政策范圍內(nèi)住院或門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)用個人自付超過1萬元的，由城鄉(xiāng)居民大病保險支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬元。
對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)可降低到5000元，并適當(dāng)提高支付比例。
為此，山西省各地將妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
問題五：醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)怎么變?
原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
整合后原則上不變
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍，也就是說原先的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整合后原則上仍是定點(diǎn)。整合后，還將通過公平、公正、公開的方式確定新增醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。
山西省還將整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘�(shí)行市級統(tǒng)籌，納入市級社會保險基金財(cái)政專戶管理。市級財(cái)政部門開設(shè)財(cái)政專戶，撤銷縣級新農(nóng)合財(cái)政專戶。
問題六：異地就醫(yī)怎么辦?
異地就醫(yī) 市內(nèi)無差別
省內(nèi)將聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算
從2017年起，山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌。通俗而言，市級統(tǒng)籌對參保人員意味著全市各縣政策完全一樣，就醫(yī)報(bào)銷無地域差異、方便快捷。山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各統(tǒng)籌地區(qū)，將嚴(yán)格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，建立更加科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時足額支付。各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金，將全部劃轉(zhuǎn)市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶。
市內(nèi)各縣就醫(yī)無差別，那出了市呢?山西省將進(jìn)一步完善醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，優(yōu)化運(yùn)行流程，強(qiáng)化各市間的協(xié)作配合，確保城鄉(xiāng)居民跨市就醫(yī)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全部接入省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，重點(diǎn)解決長期異地居住的老年人和轉(zhuǎn)診人員省內(nèi)跨市就醫(yī)、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，同時也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險直接結(jié)算。
出了省就醫(yī)呢?按照國家統(tǒng)一部署，山西省將及時與國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)，2017年底基本實(shí)現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。
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