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臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法2017年
2016年12月23日，臺州市人力資源和社會保障局公布了《臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法》，自2017年1月1日起實施。
關(guān)于印發(fā)《臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法》的通知
各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局、相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
根據(jù)《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》(臺政發(fā)〔2015〕17號)、《臺州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(臺政辦發(fā)〔2014〕146號)精神，經(jīng)報市政府批準制定本辦法，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
本辦法自2017年1月1日起實施，原《關(guān)于印發(fā)〈臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種診斷標準和治療范圍〉的通知》(臺勞社醫(yī)〔2009〕60號)同時廢止。
臺州市人力資源和社會保障局
2016年12月23日
臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法
根據(jù)《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》(臺政發(fā)〔2015〕17號)、《臺州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(臺政辦發(fā)〔2014〕146號)精神，為進一步保障我市健康重點人群基本醫(yī)療保險待遇，經(jīng)報市政府批準，新增慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、肺結(jié)核、慢性腎功能不全(非透析治療)、冠心病血運重建術(shù)后等六個特殊病種�，F(xiàn)為進一步加強特殊病種門診醫(yī)療的規(guī)范化管理，制定本辦法。
一、適用對象
本辦法適用于臺州市職工基本醫(yī)療保險、臺州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱參保人員)。
二、特殊病種范圍
參保人員所患疾病在下列病種范圍內(nèi)，且符合診斷標準(詳見附件)的，均可申請辦理特殊病種門診：
1.惡性腫瘤;
2.尿毒癥透析治療;
3.組織或器官移植后抗排異治療;
4.失代償期肝硬化;
5.再生障礙性貧血;
6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
7.精神病;
8.血友病;
9.糖尿病合并并發(fā)癥;
10.高血壓病合并并發(fā)癥;
11.慢性病毒性肝炎;
12.帕金森氏病;
13.矽肺病;
14.肺結(jié)核;
15.慢性腎功能不全(非透析治療);
16.冠心病血運重建術(shù)后。
各縣(市、區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險原特殊病種種類超出上述范圍的，可視情繼續(xù)保留。
三、特殊病種核準
參保人員患有以上所列特殊病種需門診治療的，持市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師審核填寫的'《臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表》(一式二份)，近幾年的病歷資料、相應(yīng)的檢查(化驗)結(jié)果、具體治療方案、出院小結(jié)等資料報送到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準手續(xù)(市區(qū)職工醫(yī)保參保人員由三區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后報送到市社會保險事業(yè)管理局核準)。經(jīng)審核符合條件的，由參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)《醫(yī)療保險特殊病種專用證歷本》。經(jīng)核準享受特殊病種門診待遇參保人員持專用證歷本就醫(yī)時應(yīng)嚴加保管，指定醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格核查，并在專用證歷本上詳細記錄病情、檢查檢驗情況和治療意見等。
四、指定醫(yī)療機構(gòu)
已納入市級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)備案后，開通當?shù)靥厥獠》N實時刷卡結(jié)算功能。已開通當?shù)靥厥獠》N實時刷卡結(jié)算功能的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)市社會保險事業(yè)管理局備案，可申請開通特殊病種異地實時刷卡結(jié)算功能。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)在網(wǎng)站上定期更新公示特殊病種實時刷卡結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)名單。
參保人員可選擇一家經(jīng)各級社保經(jīng)辦機構(gòu)備案公示的醫(yī)療機構(gòu)，作為特殊病種門診治療指定醫(yī)療機構(gòu)，并在指定醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算。
五、支付范圍
特殊病種門診醫(yī)療費用支付范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》及浙江省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按限定的特殊病種門診治療范圍(詳見附件)給付，超出特殊病種門診治療范圍的醫(yī)療費用不列入特殊病種門診支付范圍。
六、支付標準
參保人員特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，以醫(yī)保年度為一個結(jié)算周期，并計入當年度住院最高可報費用內(nèi)，不設(shè)起付線。
附件：《臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療診斷標準和治療范圍》
附件
臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療
診斷標準和治療范圍
一、惡性腫瘤
1、診斷標準：
(1)住院或門診確診為惡性腫瘤,病理檢查顯示惡性腫瘤特征性改變并病理確診 (必要條件)。
(2)住院確診惡性腫瘤,影像學檢查及實驗室檢查也提示惡性腫瘤可能性大,未行手術(shù)治療,但已實施放療或化療(必要條件)。
(3)住院確診為惡性腫瘤,無手術(shù)條件、或不宜手術(shù)、或不宜積極放化療、或病人不接受手術(shù)治療或放化療,影像學檢查及實驗室檢查提示惡性腫瘤,三級醫(yī)院專科的醫(yī)生在病歷中明確記載并出具診斷證明書 (必要條件)。
(4)門診診斷為惡性腫瘤,影像學檢查及實驗室檢查提示惡性腫瘤,未行手術(shù)或放化療治療,三級醫(yī)院專科的醫(yī)生在病歷中明確記載并出具診斷證明書 (必要條件)。
———準入標準:必要條件一條。
注:享有惡性腫瘤特殊病種門診醫(yī)療資格的患者,出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或新發(fā)生其他部位惡性腫瘤,不需增加病種。惡性腫瘤確診后滿5年的患者,申辦惡性腫瘤特殊病種門診醫(yī)療資格時,應(yīng)提供充分的腫瘤未愈、轉(zhuǎn)移、復發(fā)或新發(fā)需繼續(xù)治療的依據(jù)。
2、治療范圍：
(1)門診放療。
(2)門診化療：限于西藥“抗腫瘤藥物”。
(3)中成藥：限于中成藥“腫瘤用藥”。
(4)中藥飲片：限于本病。
(5)其他治療及用藥：晚期鎮(zhèn)痛藥，生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥，止吐藥(限甲類或高催吐放化療類)，下丘腦垂體激素藥，甲狀腺片(限甲狀腺癌術(shù)后)，甲狀旁腺及鈣代謝調(diào)節(jié)藥(限骨惡性腫瘤或惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移)，膀胱灌注(限膀胱惡性腫瘤)。
3、檢驗：
血常規(guī)(限門診放化療前后、期間)、生化篩查常規(guī)(限門診放化療前后、期間)。
二、尿毒癥透析治療
1、診斷標準：
(1)經(jīng)住院確診為慢性腎功能不全(尿毒癥期)，需提供近期腎功能檢測報告單(必要條件)。
(2)血透病人提供動靜脈造瘺手術(shù)記錄單及血液透析記錄單(參考條件)。
(3)腹透病人提供腹透置管記錄單及腹膜透析記錄單(參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)門診血液透析(包括透析器)。
(2)門診腹膜透析(包括腹透液、碘呋帽)。
(3)門診血液濾過(包括濾過器)。
(4)復方a-酮酸。
(5)抗貧血藥。
(6)降壓藥物。
3、檢驗：
血常規(guī)(次/1-2月)、生化篩查常規(guī)(次/1-2月)、鈣、磷測定(次/1-2月)、胸片(次/3月)、心超(次/3月)、乙肝(次/6個月)、丙肝(次/6個月)、甲狀旁腺素測定(次/6個月)。
三、組織或器官移植后抗排異治療
1、診斷標準：
(1)既往有嚴重臟器疾病史,經(jīng)手術(shù)移植異體組織或器官,移植后需長期服用抗排異藥物治療,并有三級醫(yī)院專科科室的醫(yī)師病歷明確記載(必要條件)。
(2)提供移植手術(shù)記錄單 (必要條件)。
(3)移植器官B超(參考條件)。
(4)抗排異藥物濃度測定(參考條件)。
———準入標準:必要條件二條+參考條件一條或必要條件一條+參考條件二條。
2、治療范圍：
抗排異治療：抗排異藥物。
3、檢驗：
抗排異治療的藥物濃度(次/1-2月)、血常規(guī)(次/1-2月)、生化篩查常規(guī)(次/1-2月)、尿常規(guī)(次/1-2月)。
四、失代償期肝硬化
1、診斷標準：
(1)經(jīng)住院確診為失代償期肝硬化。(必要條件)。
(2)血生化檢驗:血清 ALT 和 AST 大于正常,血清白蛋白小于35g/L (參考條件)。
(3)血常規(guī)檢驗:血小板明顯減少 (參考條件)。
(4)胃鏡或鋇餐檢查:顯示食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張 (參考條件)。
(5)B超或CT檢查:顯示肝表面欠光滑、門靜脈或脾靜脈增寬、脾臟腫大、腹水等 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件二條。
2、治療范圍：
(1)抗病毒治療(核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑)。
(2)肝病輔助治療藥物。
(3)其他西藥：利尿劑、降門脈高壓藥、β受體阻滯劑、生物制劑、升白細胞藥物。
(4)中藥飲片：限于本病。
3、檢查：
血常規(guī)(次/月)、肝功能(次/月)、肝膽B(tài)超(次/3-6月)。
五、再生障礙性貧血
1、診斷標準：
(1)出現(xiàn)血液病臨床癥狀,經(jīng)住院確診為再生障礙性貧血(必要條件)。
(2)骨髓象:顯示該病特征性改變 (三系或兩系,至少一個部位增生不良;如增生良好,常有晚幼紅比例升高,巨核細胞明顯減少;骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加),明確診斷為再生障礙性貧血 (必要條件)。
———準入標準:必要條件二條。
2、治療范圍：
(1)西藥：雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素、止血藥、抗貧血藥、升白細胞藥、免疫抑制劑。
(2)中藥飲片：限于本病。
(3)輔助治療：輸血。
3、檢驗：
血常規(guī)(次/月)、生化篩查常規(guī)(次/月)、骨穿(次/3-6月)、骨髓活檢(次/3-6月)。
六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
1、診斷標準：
(1)出現(xiàn)顴頰紅斑、盤狀狼瘡、光敏感等臨床表現(xiàn),經(jīng)確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (必要條件)。
(2)臨床出現(xiàn)胸膜炎、心包炎、骨關(guān)節(jié)炎、癲癇發(fā)作或精神病癥狀并明確診斷 (參考條件)。
(3)尿液檢驗:出現(xiàn)蛋白尿 (尿蛋白>0.5g/d)、或尿細胞管型 (參考條件)。
(4)血象檢驗:出現(xiàn)溶血性貧血、或白細胞<4.0×109/L、或淋巴細胞<1.5×109/L、或血小板<10O×109/L (參考條件)。
(5)免疫學檢測:抗ds-DNA 抗體、抗Sm 抗體或 LE細胞檢測為陽性;或梅毒血清反應(yīng)為假陽性;或熒光抗核抗體檢測為陽性 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)非甾體類抗炎藥：如水楊酸類、消炎痛片。
(2)羥氯喹。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素：如潑尼松。
(4)免疫抑制劑：如嗎替麥考酚酯(片劑、膠囊劑)、硫唑嘌呤。
(5)細胞毒藥物：如環(huán)磷酰胺。
(6)中藥飲片：限于本病。
3、檢驗：
血(次/月)、尿常規(guī)(次/月)、血沉(次/月)、生化篩查常規(guī)(次/月)，免疫系列(次/3-6月)、抗核抗體系列(次/3月)。
七、精神病
1、診斷標準：
經(jīng)二級(含)以上精神�？漆t(yī)院中級(含)以上醫(yī)師或二級(含)以上綜合性醫(yī)院精神、心理科中級(含)以上專業(yè)醫(yī)師確診為精神病的病人。
2、治療范圍：
(1)規(guī)范內(nèi)抗精神病藥治療。
(2)中成藥：如柏子養(yǎng)心丸、天王補心丸、七葉神安片、逍遙丸、蘇合香丸等。
(3)中藥飲片：限于本病。
3、檢驗：
血常規(guī)(次/3月)、生化篩查常規(guī)(次/3月)。
八、血友病
1、診斷標準：
(1)出現(xiàn)血液病臨床癥狀,經(jīng)住院確診為血友病(必要條件)。
(2)血液學實驗室檢查顯示凝血時間延長(參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)局部止血療法：纖維蛋白泡沫、明膠海綿、凝血酶、腎上腺素等。
(2)替代療法：血漿、冷沉淀物、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ。
(3)其他藥物治療：抑制纖維蛋白溶解藥物、達那唑、腎上腺皮質(zhì)激素。
3、檢驗：
Ⅷ因子活性測定(次/3-6月)、Ⅸ因子活性測定(次/3-6月)、部分凝血活酶時間測定(次/3-6月)、VWS抗原測定(次/3-6月)。
九、糖尿病合并以下并發(fā)癥之一者
1、診斷標準：
(1)臨床確診為糖尿病并發(fā)以下情況之一者(必要條件)。
(2)糖尿病心臟病變：出現(xiàn)充血性心力衰竭征象,經(jīng)臨床確診為心功能Ⅲ級或Ⅳ級 ;冠脈造影、心電圖或心臟超聲檢查顯示特征性異常改變,臨床確診為心絞痛、心肌梗死(參考條件)。
(3)糖尿病腎臟病變:三個月內(nèi)不少于三次蛋白尿和 (或)三次血肌酐檢測異常,臨床確診為糖尿病腎病 (參考條件)。
(4)糖尿病眼底病變：眼底檢查顯示有滲出、出血、或新生血管;或顯示晶狀體渾濁、透光性差,眼底模糊;或顯示新生血管性青光眼改變等,臨床確診為糖尿病眼病 (參考條件)。
(5)糖尿病周圍神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變引起功能障礙，需有電生理檢查依據(jù)(參考條件)。
(6)合并感染：僅指合并活動性肺結(jié)核(參考條件)。
(7)糖尿病足：出現(xiàn)皮膚潰瘍或肢端壞疽等表現(xiàn),下肢血管影像學檢查顯示有相應(yīng)血管改變,經(jīng)臨床確診為糖尿病足 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)口服降糖藥物治療。
(2)胰島素治療。
3、檢驗：
血糖(2次/月)、尿常規(guī)(次/3月)、血脂常規(guī)(次/3月)、糖化血紅蛋白測定(次/3月)、血清C肽測定(次/年)。
十、高血壓病合并以下并發(fā)癥之一者
1、診斷標準：
(1)臨床確診為高血壓病合并有心、腦、腎、眼底并發(fā)癥之一者(必要條件)。
(2)出現(xiàn)充血性心力衰竭征象,經(jīng)臨床確診為心功能Ⅲ級或Ⅳ級 (參考條件)。
(3)心電圖、心臟超聲檢查或冠脈造影顯示特征性異常改變,臨床確診為高血壓性心臟病、心絞痛、心肌梗死(參考條件)。
(4)CT或 MRI檢查顯示有腦梗死、腦出血或腦栓塞特征性改變并明確診斷 (參考條件)。
(5)三個月內(nèi)不少于三次蛋白尿和 (或)三次血肌酐檢測異常,臨床確診為高血壓腎病或尿毒癥病人合并高血壓，或臨床確診為腎性高血壓(參考條件)。
(6)眼底檢查:顯示有動脈血管變細,反光增強,交叉征陽性,視網(wǎng)膜出血或滲出,視乳頭水腫或顯示青光眼改變等并明確診斷為高血壓性眼底改變 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
降壓藥物。
十一、慢性病毒性肝炎
1、診斷標準：
(1)肝炎病毒標志物陽性(HBsAg、HBVDNA、HBcAg、抗HCV之一),病程超過六個月或影像學等提示慢性肝病,經(jīng)二級或二級以上醫(yī)院�？泼鞔_診斷為慢性病毒性肝炎 (必要條件)。
(2)肝功能指標提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶超出正常值2倍(含)以上 (參考條件)。
(3)肝穿刺提示存在明顯的肝臟炎癥(2級及以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上 (參考條件)。
(4)影像學、胃鏡、肝穿刺等提示存在肝硬化客觀依據(jù) (參考條件)。
(5)影像學等提示存在肝細胞肝癌客觀依據(jù) (參考條件)。
(6)HCVRNA陽性 (參考條件)。
(7)合并HIV感染或接受腫瘤化療或免疫抑制治療，尤其是接受大劑量類固醇治療過程中 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)抗病毒治療(核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑)。
(2)干擾素。
(3)肝病輔助治療藥物。
3、檢驗：
血常規(guī)(次/3-6月)、肝功能(次/3-6月)、乙肝三系(定量)(次/3-6月)、甲胎蛋白(次/3-6月)、乙肝DNA(次/3-6月)、丙肝RNA(次/3-6月)，肝臟B超(次/3-6月)。
十二、帕金森氏病
1、診斷標準：
(1)出現(xiàn)震顫、強直、運動遲緩等臨床表現(xiàn),經(jīng)住院確診為帕金森氏病 (必要條件)。
(2)出現(xiàn)震顫、強直、運動遲緩等臨床表現(xiàn),經(jīng)二級或二級以上醫(yī)院門診確診為帕金森氏病 (必要條件)。
———準入標準:必要條件一條。
2、治療范圍：
抗帕金森氏病藥物。
十三、矽肺病
1、診斷標準：
(1)根據(jù)患者有密切的粉塵接觸史及詳實的職業(yè)史，結(jié)合臨床表現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛等癥狀經(jīng)二級或二級以上醫(yī)院臨床確診為矽肺病(必要條件)。
(2)肺部影像學檢查：矽肺病的影像學表現(xiàn)(必要條件)。
———準入標準:必要條件二條。
2、治療范圍(包括并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染)：
(1)漢防已甲素。
(2)抗感染治療(限呼吸系統(tǒng)感染)。
(3)吸氧。
3、檢驗：
X線胸片(次/3-6月)、胸部CT(次/3-6月)、肺功能(次/3-6月)。
十四、肺結(jié)核
1、診斷標準：
(1)出現(xiàn)咳嗽、咳血、低熱、午后盜汗等臨床表現(xiàn),經(jīng)二級或二級以上醫(yī)院臨床確診為肺結(jié)核病 (必要條件)。
(2)肺部影像學檢查:顯示有活動病灶 (參考條件)。
(3)痰結(jié)核菌培養(yǎng)或涂片:陽性 (參考條件)。
(4)PPD試驗:陽性 (參考條件)。
(5)T-SPOT:陽性 (參考條件)。
(6)痰結(jié)核分支桿菌基因檢測:陽性 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)抗結(jié)核的藥物治療。
(2)輔助的藥物治療：護肝(肝病輔助治療藥物)，升白細胞藥物。
3、檢驗：
血常規(guī)(次/1-3月)、肝腎功能常規(guī)檢查(次/1-3月)、痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)(次/1-3月)、痰結(jié)核菌檢查(次/1-3月)、藥敏檢測(次/3-6月)、X線胸片(次/3-6月)、胸部CT(次/3-6月)。
十五、慢性腎功能不全(非透析治療)
1、診斷標準：
(1)病程遷延并緩慢進展,經(jīng)門診或住院確診為慢性腎功能不全(非透析治療)(必要條件)。
(2)腎臟功能檢驗:三個月內(nèi)三次以上血肌酐 ≥178umol/L或血尿素氮(BUN)水平升高>10mmol/L或腎小球濾過率 (GFR)≤45ml/min (MDRD公式計算或ECT檢查)(必要條件)。
(3)尿液檢驗:長期持續(xù)出現(xiàn)蛋白尿、血尿 (參考條件)。
(4)B超、X 線、CT 檢查:顯示腎臟減小(長徑小于9cm)、皮質(zhì)變薄(皮質(zhì)厚度小于1.3cm)(參考條件)。
———準入標準:必要條件二條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)降壓藥物。
(2)其他輔助用藥:復方α-酮酸、抗貧血藥。
3、檢驗：
血常規(guī)(次/3月)、生化篩查常規(guī)(次/3月)、尿常規(guī)(次/3月)。
十六、冠心病血運重建術(shù)后
1、診斷標準：
(1)冠心病冠狀動脈支架植入術(shù)后 (必要條件)。
(2)冠心病冠狀動脈搭橋術(shù)后 (必要條件)。
(3)提供相關(guān)手術(shù)記錄情況 (參考條件)。
(4)冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影術(shù)顯示相關(guān)手術(shù)術(shù)后改變(參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、西洛他唑。
(2)降壓藥物。
(3)硝酸酯類。
(4)調(diào)脂藥物：他汀類及貝特類。
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