河南開封市城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險費說明

　　為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了河南開封市城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險費說明，給大家作為參考。

　　市社會醫(yī)療保險中心自12月1日開始征收城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險費，繳費對象、繳費時間、繳費方式主要是：

　　一、繳費對象：截至12月31日前已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，具體對象包括非單位代扣代繳的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員、困難企業(yè)參保人員、靈活就業(yè)退休人員。

　　二、繳費時間：12月1日至2月29日。

　　三、繳費金額：96元（全年）。

　　四、繳費方式：開封市內(nèi)所屬的中國銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行各網(wǎng)點均可繳費。

　　1.中國銀行繳費網(wǎng)點

　　收款人名稱：開封市社會醫(yī)療保險中心

　　賬號：xx

　　2.中國農(nóng)業(yè)銀行繳費網(wǎng)點

　　收款人名稱：開封市社會醫(yī)療保險中心

　　賬號：xx

　　五、需攜帶和填寫資料：繳款時請攜帶身份證及身份證復印件1張，繳費時請?zhí)顚懟蜃⒚魉�交人員姓名及身份證號。

　　市社會醫(yī)療保險中心請符合上述參保條件的人員在繳費期限內(nèi)及時到相關繳費網(wǎng)點繳費，逾期該中心將不再收取城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險。

　　救助制度的實施方案

　　為貫徹落實《河南省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26 號）精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，經(jīng)研究，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障。

　　二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍

　　醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口），按規(guī)定給予分類救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。因病致貧重病患者認定條件由省民政廳會同省醫(yī)保局等相關部門合理確定�？h級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

　　三、強化三重制度綜合保障

　�。ㄒ唬┐_保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民基本醫(yī)保）參保財政補助政策，對參加我市居民基本醫(yī)保、個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，資助標準為每人每年 80 元。農(nóng)村易返貧致貧人口資助標準，按鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。原則上困難群眾在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫(yī)保，并由困難身份認定地按規(guī)定給予資助。居民基本醫(yī)保集中繳費期結束后被認定為困難群眾的，當年不享受資助參保待遇。

　　（二）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能，各縣區(qū)參保人員享受同等的居民基本醫(yī)保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)療保險、大病保險支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。自 2022年1月1日起，將困難群眾大病補充醫(yī)療保險（以下簡稱大病補充保險）制度并入醫(yī)療救助制度；自 2022年5月1日起，同步實施居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇調(diào)整。

　　四、夯實醫(yī)療救助托底保障功能

　�。ㄒ唬┖侠戆才裴t(yī)療救助資金。我市困難群眾大病補充保險資金、政府托底救助資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。加強財政投入政策的銜接，在脫貧攻堅目標任務完成后的5年過渡期內(nèi)，在保持財政支持政策總體穩(wěn)定的前提下，根據(jù)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的需要和財力狀況，合理安排醫(yī)療救助財政投入規(guī)模，優(yōu)化支出結構，調(diào)整支持重點。

　�。ǘ�）明確醫(yī)療救助費用保障范圍。醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用�；�本醫(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，按規(guī)定納入救助費用保障范圍。各縣區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

　　（三）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例、年度最高救助限額。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。參加職工基本醫(yī)療保險的救助對象，參照以下標準執(zhí)行：

　　1.住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。5年過渡期內(nèi)，低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者的住院救助起付標準為5000元。過渡期結束后，根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入情況予以調(diào)整。對在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用，給予特困人員 90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口 70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者 65%的救助。

　　2.門診救助。門診救助病種包括以下9類：終末期腎�。ㄩT診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友�。�凝血因子治療）、慢性粒細胞性白血�。ㄩT診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿�。ㄩT診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設起付標準，對在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以上9類病種門診治療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口 50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者 30%的救助。

　　3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

　　4.傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用超過10000元以上的部分，給予90%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。

　　5.待遇調(diào)整。市醫(yī)保部門會同民政、財政、衛(wèi)生健康、鄉(xiāng)村振興等部門根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力、基金籌集情況、居民基本醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病保障情況，可適當增加門診救助病種，合理確定門診救助比例，適當降低傾斜救助門檻、提高年度最高救助限額，同時避免過度保障。

　　五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

　�。ㄒ唬�強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。建立健全因病致貧返貧風險監(jiān)測預警工作機制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，政策范圍內(nèi)年度自付費用超過10000元的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享、核查比對，縣級民政、鄉(xiāng)村振興部門每月將新增、退出困難群眾名單抄送同級財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門，協(xié)同做好風險研判和處置工作。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

　�。ǘ�）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口的，直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合保障措施，精準實施分層分類幫扶。

　　六、積極引導慈善等社會力量參與醫(yī)療救助

　�。ㄒ唬┌l(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規(guī)設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

　�。ǘ�）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

　　七、規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務

　�。ㄒ唬┘涌焱七M一體化經(jīng)辦。完善醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，推動醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險服務融合，特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構實行“一單制”結算，探索完善其他救助對象醫(yī)療費用直接就醫(yī)結算方式，提高結算服務便利性。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，加強費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控。

　�。ǘ�）優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助服務窗口辦理醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦、結果反饋等業(yè)務；救助申請經(jīng)縣級醫(yī)保部門審核后，對符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。依托基層醫(yī)療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作。

　�。ㄈ�）提高綜合服務管理水平。推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。引導救助對象、定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、三級定點醫(yī)療機構住院花費的超出醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過其當次住院醫(yī)療總費用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算工作，對按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行其困難身份認定地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準；對未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　八、保障措施

　　（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，加強政策宣傳解讀。

　�。ǘ�）強化部門協(xié)同。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實各項醫(yī)療保障政策。民政部門要加強特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定加強資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要持續(xù)加大基本醫(yī)療保險費征繳工作力度。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要加強返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

　　（三）嚴格基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強基金預算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高醫(yī)療救助資金使用效率。

　�。ㄋ模┘訌娀鶎幽芰�建設。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。

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