城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況與問(wèn)題
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況與問(wèn)題
為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，我站對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院本年度截止到7月底發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)合日常監(jiān)管的情況，現(xiàn)通報(bào)如下：
一、基本情況
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本年度4月1日-7月31日發(fā)生住院2465人次，住院率9.28%，醫(yī)療總費(fèi)用為1814.68萬(wàn)元，均次費(fèi)用為7361元，統(tǒng)籌費(fèi)用支出1145.93萬(wàn)元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)本年度1月1日-7月31日發(fā)生住院3575人次，住院率7.94% ，醫(yī)療總費(fèi)用為1970.27萬(wàn)元，均次費(fèi)用為5511元，統(tǒng)籌費(fèi)用支出870.11萬(wàn)元。
本年度，我縣共有10家定點(diǎn)醫(yī)院納入付費(fèi)總額控制管理，大部分定點(diǎn)醫(yī)院能按照總額控制要求，積極主動(dòng)提高醫(yī)療服務(wù)水平、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。住院率和均次費(fèi)用控制較好的有：人民醫(yī)院、泰康醫(yī)院；住院率和均次費(fèi)用超標(biāo)的有：桂陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院，其中城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用超總額控制34.83萬(wàn)元，次均住院醫(yī)療費(fèi)用超870元。其他醫(yī)院總額控制費(fèi)用和次均住院醫(yī)療費(fèi)用均未超標(biāo)。
二、存在的問(wèn)題
1、部分定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療行為欠規(guī)范。一是開具的輔助檢查項(xiàng)目過(guò)多，將部分檢驗(yàn)項(xiàng)目例入常規(guī)檢查，如中醫(yī)院的血清堿性磷酸酶、血清胱抑素測(cè)定；二是使用理療項(xiàng)目過(guò)多，如人民醫(yī)院、中醫(yī)院理療科的電針，隔物炙，穴位注射，芒針等；三是使用費(fèi)用較高的一次性醫(yī)用材料及內(nèi)置材料加重了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。如人民醫(yī)院使用的一次性霧化吸入器等，造成個(gè)人自付比例明顯增高。
2、住院率、均次費(fèi)用偏高。2015年我縣城職醫(yī)保4個(gè)月住院率為9.28%，城居醫(yī)保7個(gè)月住院率為7.94%，均高于郴州市其他縣市區(qū)。
3、參保人員住院就醫(yī)分布與基金流向不合理，未體現(xiàn)逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則，大量本可以在我縣縣二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的'參保人員流向縣外甚至省外，導(dǎo)致轉(zhuǎn)外就醫(yī)占用了我縣大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，也加重了參保患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，其中城職醫(yī)保轉(zhuǎn)外住院531人次（占住院總?cè)舜蔚?1.54%），支付基金438.74萬(wàn)元（占基金支付總額的38.29%），均次費(fèi)用8262.52元；城居醫(yī)保轉(zhuǎn)外住院845人次（占住院總?cè)舜蔚?3.64%），支付基金360.2萬(wàn)元（占基金支付總額的18.28%），均次費(fèi)用4262.72元。
半年來(lái)，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制情況運(yùn)行基本平穩(wěn)，但也有部分定點(diǎn)醫(yī)院存在一些比較突出的問(wèn)題，希望各定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真查找問(wèn)題根源及時(shí)進(jìn)行整改，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重又未及時(shí)進(jìn)行整改的，我站將下達(dá)限期整改通知并拒付違規(guī)費(fèi)用。
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