工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范文
在如今這個(gè)年代，申請(qǐng)書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，寫(xiě)作層面上，申請(qǐng)書(shū)下級(jí)向上級(jí)的行文方式。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家整理的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎閱讀與收藏。
申請(qǐng)人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人：_____________公司，地址：_____________。
法定代表人：_________________職務(wù)：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：____________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人（簽字）：_____________
_____________年__________月__________日
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