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內(nèi)科醫(yī)生實(shí)習(xí)工作總結(jié)
篇一：
本人于2014年8月開(kāi)始在xx市中醫(yī)院實(shí)習(xí)。本抱著潛心學(xué)習(xí)中醫(yī)的決心來(lái)到大連，但實(shí)際情況與我所想竟全然不同。
第一次是在內(nèi)科門(mén)診與中醫(yī)老教授抄方學(xué)習(xí)，讓我受益非淺。我經(jīng)常與腎病的中醫(yī)專(zhuān)家王榮欣老師談?wù)撝嗅t(yī)的各種學(xué)術(shù)問(wèn)題。我們暢所欲言，我的很多問(wèn)題也得到了解決。最后我們既是師生，又是好友。她常借我買(mǎi)的一些書(shū)看，我也經(jīng)常到她的門(mén)診去聽(tīng)她看完書(shū)后的體會(huì)，我就能比較和我看完書(shū)后的體會(huì)有何不同。那三周和后來(lái)的幾次拜訪是我學(xué)到東西最多的時(shí)間。
后來(lái)就是連續(xù)的病房實(shí)習(xí)。那時(shí)我深刻體會(huì)到這些醫(yī)生對(duì)中醫(yī)知識(shí)的缺乏。我有時(shí)問(wèn)自己：“這是中醫(yī)院?jiǎn)?”因?yàn)樗麄兛床≈委煄缀醵际且晕魉帪橹鳌Ｖ兴幹皇茄a(bǔ)一補(bǔ)正氣，提高一下免疫力之類(lèi)的，根本不是治療疾病的主要手段。他們還含笑而說(shuō)：“周四是開(kāi)大方的日子。”而開(kāi)一些很大的方，很多味藥，價(jià)格也很高。不僅如此，他們還讓學(xué)生開(kāi)這些方，“看著差不多就行”就下醫(yī)囑了。偶爾有時(shí)候會(huì)改方，但原因竟然是學(xué)生開(kāi)的某幾味藥太便宜，換幾個(gè)差不多功效的而價(jià)格高一些的藥。難道這就是我將來(lái)要工作的我們中國(guó)的中醫(yī)院的情況嗎?
在神經(jīng)二病房的時(shí)候，我的同學(xué)因沒(méi)在帶教老師陪同下去與患者交流而被主任痛罵。他只是想去補(bǔ)充收集一下老師沒(méi)有收集完整的中醫(yī)四診資料而已。
學(xué)校要求我們要寫(xiě)16篇臨床病歷。我雖然覺(jué)得抄這些病歷幾乎提高不了自身的什么修為，但還是決定硬著頭皮抄兩篇交差。還沒(méi)等下筆就被主任痛罵，說(shuō)些什么這是患者的隱私，不能讓你抄之類(lèi)的�？磥�(lái)她對(duì)我印象不怎么樣。罵得好!我本就覺(jué)得這是浪費(fèi)我時(shí)間，不抄了。
當(dāng)我要轉(zhuǎn)到普外實(shí)習(xí)的時(shí)候，我終于忍不住了。我斷然拒絕了醫(yī)院的安排，自己去找了內(nèi)科門(mén)診的主任---大連治脾胃病最有名的中醫(yī)—李吉彥教授。他平時(shí)是不帶學(xué)生的。但看到我的誠(chéng)意，又經(jīng)我跟科教那邊多方協(xié)談，他終于同意了。我終于感覺(jué)到我開(kāi)始學(xué)中醫(yī)了。他先看一個(gè)患者，寫(xiě)方，遞給我，我抄，我再重新看一遍那個(gè)患者(這時(shí)他看另一個(gè)患者)，望，聞，問(wèn)，切，自己來(lái)一遍，再自己開(kāi)個(gè)方，跟老師的比一下。幸虧老師看得很慢，我有足夠時(shí)間做這些。當(dāng)抄了差不多一個(gè)月的方，我漸漸明白了這位老師的思路和用方習(xí)慣，我也向他提出了一些見(jiàn)解，有些也被他采納了。我感覺(jué)我突然進(jìn)步了很多，心里有股說(shuō)不出的喜悅。
篇二：
經(jīng)過(guò)大內(nèi)科4—5年嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)和培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)本人申請(qǐng)，主治醫(yī)師投票和主任討論等一道道程序，我們終于被選為內(nèi)科總住院醫(yī)師，開(kāi)始新的工作�？傋≡横t(yī)師意味著什么呢?有人說(shuō)，意味著從此不用每天早上給患者抽血，不用寫(xiě)住院病歷，不用坐在電腦前開(kāi)醫(yī)囑，不用在主治醫(yī)師查房時(shí)心驚膽戰(zhàn)地害怕挨批。說(shuō)得不錯(cuò)，總住院醫(yī)師確實(shí)和住院醫(yī)師有很大的不同，他們的工作內(nèi)容主要是：
1、每隔3天要拿著310的呼機(jī)24小時(shí)on call，不論是內(nèi)科病房，急診室還是其他科室;不論是下午4點(diǎn)，還是凌晨2點(diǎn);不論是緊急情況，還是一般會(huì)診，都隨時(shí)可能被呼。拿著310呼機(jī)的總住院醫(yī)師既是一本內(nèi)科學(xué)參考書(shū)，又是一臺(tái)隨時(shí)待命的搶救車(chē)，哪里需要哪里去，哪里有重病人，就出現(xiàn)在哪里。
2、對(duì)于疑難危重病例，總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師的堅(jiān)強(qiáng)后盾。他們常
常需要在信息很不充分的情況下迅速做出事關(guān)生死的重大決策(Critical Decisions)：是急性心梗嗎?需要緊急P(pán)CI嗎?需要?dú)夤懿骞軉?有休克嗎?休克原因是什么?需要中心靜脈導(dǎo)管和液體復(fù)蘇嗎?他們不僅要理論扎實(shí)，操作熟練，面對(duì)危重患者成竹在胸;還要頭腦冷靜，善于溝通，能夠把握復(fù)雜局面，及時(shí)洞察和化解矛盾與糾紛。
3、為整個(gè)大內(nèi)科排班也是總住院醫(yī)師的重要工作之一，負(fù)責(zé)排班的總住院醫(yī)師必須對(duì)所有內(nèi)科住院醫(yī)師、研究生、本院其他科室醫(yī)師和外院培訓(xùn)醫(yī)師都有所了解，掌握他們的工作能力和性格特點(diǎn)，熟悉過(guò)去的輪轉(zhuǎn)情況，同時(shí)照顧崗位要求，休假申請(qǐng)和各種突發(fā)事件。不僅如此，還要滿(mǎn)足醫(yī)院其他崗位對(duì)內(nèi)科人員的需求。內(nèi)科家大業(yè)大，工作繁雜，為了排好每個(gè)月的班，他們必須反復(fù)思忖，深思熟慮。面對(duì)各種要求，明明不以為然，還必須面帶微笑地說(shuō)不，因此這通常是總住院醫(yī)師中最痛苦的一項(xiàng)工作。
4、總住院醫(yī)師還要安排每周一次的內(nèi)科大查房，他們要負(fù)責(zé)挑選既涉及多科情況，又具有教學(xué)價(jià)值的病例，落實(shí)科內(nèi)和科外會(huì)診醫(yī)師的發(fā)言，邀請(qǐng)資深教授參加，并主持現(xiàn)場(chǎng)討論。會(huì)后還要督促住院醫(yī)師完成查房記錄，并編撰成文，為《協(xié)和內(nèi)科臨床》供稿。內(nèi)科大查房是內(nèi)科的特色，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持，但是時(shí)過(guò)境遷，既往的大查房形式是否仍然合適如今的環(huán)境值得商榷。《易經(jīng)》有云：變則通，通則久。希望傳統(tǒng)的大查房制度能夠在不斷揚(yáng)棄中發(fā)展，適應(yīng)時(shí)代的同時(shí)又超越時(shí)代。
5、總住院醫(yī)師還要代表內(nèi)科為兄弟科室會(huì)診，篩選急診住院收益較大的內(nèi)科患者住院，要通知病房患者入院，要安排內(nèi)科講課，還要負(fù)責(zé)住院醫(yī)師巡診、進(jìn)修醫(yī)師講課和見(jiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)。
由此可見(jiàn)，雖然脫離了住院醫(yī)師的“苦海”，但內(nèi)科總住院醫(yī)師的工作責(zé)任重大，絕不輕松�？墒�，并不是所有的醫(yī)院都有這一職位，為什么協(xié)和內(nèi)科要設(shè)總住院醫(yī)師呢?
要了解協(xié)和內(nèi)科總住院醫(yī)師制度，就必須了解協(xié)和的歷史。這一制度由來(lái)已久，始終與協(xié)和的成長(zhǎng)和發(fā)展相伴隨。在老協(xié)和的模式下，如果將住院醫(yī)師的培養(yǎng)稱(chēng)為“寶塔”模式，總住院醫(yī)師就是這個(gè)“寶塔”的尖端。他們既是科主任的助手，又是全科所有事務(wù)的總管，直接對(duì)科主任負(fù)責(zé)，協(xié)助主任處理科室一切事務(wù)性的工作。尤其是夜間，內(nèi)科醫(yī)療工作完全由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。除非個(gè)別疑難問(wèn)題確實(shí)難以把握，才向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，絕大多數(shù)情況下，總住院醫(yī)師有權(quán)拍板定奪(Give the last word)。雖然現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)發(fā)展已和幾十年前大不相同，專(zhuān)科化的傾向明顯加強(qiáng)，總住院醫(yī)師已不像過(guò)去那樣“大權(quán)在握”，也不可能“十八般武藝樣樣精通”，但這一制度中的很多重要方面還是得到了繼承和發(fā)揚(yáng)，總住院醫(yī)師仍然是內(nèi)科工作中極其重要的一環(huán)。
總住院醫(yī)師的工作如此重要，又如此繁雜，如何才能做好這一工作?面對(duì)新的歷史機(jī)遇，總住院醫(yī)師制度需要注入哪些新鮮內(nèi)容?如何才能更好地傳承這一制度，并使其發(fā)揚(yáng)光大?我們相信，很多協(xié)和人都在思考這些問(wèn)題。我們都成長(zhǎng)于協(xié)和內(nèi)科，內(nèi)科的培養(yǎng)使我們從青澀的醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)當(dāng)一面的總住院醫(yī)師。在我們的醫(yī)學(xué)生涯中，8個(gè)月的總住院醫(yī)師工作是前所未有的磨練，我們也得到了前所未有的收獲和提高。我們不揣淺陋，將自己在工作中的心得體會(huì)寫(xiě)出來(lái)，為今后的總住院醫(yī)師提供一些幫助，希望他們少走或不走我們?cè)?jīng)走過(guò)的彎路。希望我們的總結(jié)可以為協(xié)和內(nèi)科的歷史留下一些資料，也為所有關(guān)心協(xié)和內(nèi)科的人們提供一些參考。
一、醫(yī)療工作
No matter what measures are taken, doctors will sometimes falter, and it is not reasonable to ask that we achieve perfection. What is reasonable is to ask that we never cease to aim for it.
—— Atul Gawande
總住院醫(yī)師是內(nèi)科醫(yī)療工作正常開(kāi)展的保證之一，這絕非夸大其詞。夜間和周末可能是總住院醫(yī)師最重要的工作時(shí)間。他們不僅要全面負(fù)責(zé)所有內(nèi)科病房的患者，還要隨時(shí)準(zhǔn)備為急診和其他科室提供援助。尤其是夜間和周末醫(yī)療資源相對(duì)較少，而患者病情容易變化，總住院醫(yī)師不僅要孤軍奮戰(zhàn)，而且要在最短的時(shí)間內(nèi)針對(duì)最危重的患者做出最合理的臨床決策，難度和壓力不言而喻。在值班時(shí)，以下幾方面尤其值得注意：
準(zhǔn)確判斷，合理處置
準(zhǔn)確判斷是指對(duì)患者的病情有正確的把握，而不為表面現(xiàn)象所迷惑。這需要一定的能力和經(jīng)驗(yàn)，有一定的難度，年資再高的醫(yī)生都有看走眼的時(shí)候。提高判斷能力的關(guān)鍵是要在臨床工作中善于總結(jié)，點(diǎn)滴積累。
患者病情突然變化很容易讓臨床醫(yī)師措手不及，在沒(méi)有思想準(zhǔn)備的情況下不僅搶救成功率低，而且來(lái)不及和家屬充分溝通，處理不當(dāng)很容易產(chǎn)生糾紛。有句話說(shuō)得好：“Patients rarely get worse suddenly. It is rather doctors suddenly find the patient gets worse”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師能夠“在無(wú)疑處生疑”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題，“先下手為強(qiáng)”，提前處理，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。“先下手為強(qiáng)”除了醫(yī)療措施出手要早要快以外，對(duì)于可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的家屬解釋工作也要做在前面;對(duì)于夜間或假日病情可能變化的患者，應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)生溝通，了解和把握他們的意圖，避免一廂情愿地犯下戰(zhàn)略性錯(cuò)誤。
有一次值夜班，轉(zhuǎn)到了血液科，住院醫(yī)師匯報(bào)說(shuō)有一位粒缺發(fā)熱的患者意識(shí)模糊。床旁查體發(fā)現(xiàn)患者血壓105/50，心率130，全身大汗，外周補(bǔ)液速度很慢。立刻想到了感染性休克，當(dāng)即決定插入中心靜脈導(dǎo)管，加快補(bǔ)液速度。2小時(shí)后住院醫(yī)師再呼我，告知患者血壓75/45，呼之不應(yīng)。立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，快速輸入生理鹽水4000ml后血壓回升，意識(shí)轉(zhuǎn)清。回想起來(lái)，如果不是在血壓下降前提前準(zhǔn)備輸液通路，將會(huì)非常被動(dòng)。另一次值夜班在消化科看一位上消化道出血的患者，剛剛嘔完少量咖啡渣樣胃液，生命體征穩(wěn)定，但處于嗜睡狀態(tài)。立即決定置入胃管，同時(shí)向家屬交待病情，若再次出血可能因?yàn)闊o(wú)法保護(hù)氣道而需要?dú)夤懿骞堋?時(shí)后患者再次嘔吐大量鮮血后昏迷，立即氣管插管，由于事先經(jīng)過(guò)胃管引流，所以插管時(shí)沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重誤吸。最終患者消化道出血停止，很快拔除氣管插管康復(fù)。
合理處置是指針對(duì)患者的具體情況，綜合考慮各方面因素，做出最終決定。舉例來(lái)說(shuō)，預(yù)后注定很差(Ultimately fatal)的臨終患者(例如腫瘤晚期)，了解家屬意愿就非常重要。在主治醫(yī)師不在的情況下，總住院醫(yī)師應(yīng)代表院方和家屬充分溝通，達(dá)成相互理解，有助于將潛在的糾紛消弭于無(wú)形。曾經(jīng)在夜班時(shí)被呼去看一個(gè)晚期腫瘤的患者，該患者化療多次后腫瘤復(fù)發(fā)，全身情況極差，發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸頻率40次，非常痛苦。由于住院時(shí)間長(zhǎng)，治療效果不明顯，家屬對(duì)我們頗有微詞，情緒比較激動(dòng)，病房值班醫(yī)師無(wú)法與其交流�？傋≡横t(yī)師到病房后，先床旁看患者，獲得初步印象，詳細(xì)復(fù)習(xí)了所有病歷資料，最后與家屬溝通。首先告知患者目前情況不好，應(yīng)先著眼于解決目前問(wèn)題，然后分析患者目前的主要問(wèn)題和解決方案，家屬的情緒逐漸平靜下來(lái)，但治療意愿仍很強(qiáng)烈，于是我決定將其轉(zhuǎn)到MICU病房。雖然該患者預(yù)后肯定不好，但將其轉(zhuǎn)到監(jiān)護(hù)病房至少有兩個(gè)好處，首先是滿(mǎn)足了家屬的治療愿望，其次是轉(zhuǎn)移了矛盾的焦點(diǎn)，有助于避免潛在的糾紛。
綜合考慮各因素還包括要考慮所處的環(huán)境(地利)和醫(yī)療人員的能力(人和)。例如同樣進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，在急診與普通病房相比，總住院醫(yī)師能夠得到的配合與支持力度是不同的，取得的效果也可能差別很大;同樣是擴(kuò)容試驗(yàn)，接受過(guò)危重病培訓(xùn)的高年住院醫(yī)與低年住院醫(yī)或非內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生相比，總住院醫(yī)師需要叮囑和關(guān)注的程度也是不同的。因此，總住院醫(yī)師在進(jìn)行某些操作和處理之前，不僅要考慮自己是否有能力完成，還要考慮所處的環(huán)境和其它醫(yī)護(hù)人員是否有能力配合和管理后續(xù)問(wèn)題
擯棄“門(mén)戶(hù)之見(jiàn)”，與兄弟科室通力合作
最讓總住院醫(yī)師心煩的事情，莫過(guò)于其他科室要求你緊急會(huì)診一個(gè)并不緊急的患者。會(huì)診理由五花八門(mén)，最常見(jiàn)的是說(shuō)明天要做手術(shù)，或是上級(jí)醫(yī)師要求，或是值班醫(yī)師完全不知道如何處理。面對(duì)這樣的情況，我們的經(jīng)驗(yàn)是若工作時(shí)間允許，盡量不要拒絕其他科室的會(huì)診要求，若是實(shí)在忙不過(guò)來(lái)，也應(yīng)婉言相告，切忌態(tài)度生硬。大家都是為了患者。
面對(duì)會(huì)診要求，首先要估計(jì)患者病情的輕重程度，以決定需要多快地前去會(huì)診。很多時(shí)候在電話里你并不能全面掌握患者的情況，尤其是其他科室醫(yī)師對(duì)于內(nèi)科疾病又不甚熟悉時(shí)，僅憑對(duì)方敘述的病史做出判斷就存在很大風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)應(yīng)親自去看。有次接到會(huì)診電話，是五官科的一位患者，既往糖尿病，住院期間發(fā)熱，抗生素療效不好。對(duì)方醫(yī)師說(shuō)患者今天主訴腹痛，但腹部并沒(méi)有體征。當(dāng)即感到必須去看患者，結(jié)果等趕到病房時(shí)，患者已經(jīng)淺昏迷，立即測(cè)血糖，高得測(cè)不出;急查電解質(zhì)和血?dú)猓Y(jié)果血鈉158，血?dú)鈖H 7.12，HCO3僅有11，是典型的酮癥酸中毒，淺昏迷和腹痛都是酮癥的表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)緊急處置后病情終于穩(wěn)定，倘若只是在電話里泛泛地說(shuō)些原則性意見(jiàn)，不來(lái)床旁看，后果恐怕就很難預(yù)測(cè)了。
會(huì)診時(shí)有些意見(jiàn)和建議并不都適合寫(xiě)在會(huì)診單上，因此最好能和主管醫(yī)生當(dāng)面溝通，這樣能更好地了解會(huì)診意圖并給出更有針對(duì)性的意見(jiàn)，也有助于減少反復(fù)無(wú)效會(huì)診的次數(shù)。
會(huì)診意見(jiàn)代表著會(huì)診者的思路和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，不應(yīng)只用三言?xún)烧Z(yǔ)敷衍，也不要寫(xiě)一堆諸如“注意監(jiān)測(cè)生命體征”的籠統(tǒng)廢話。條理清楚、言簡(jiǎn)意賅、結(jié)論明確、具有可操作性是好的會(huì)診記錄的特點(diǎn)。對(duì)于拿不準(zhǔn)的會(huì)診，直接轉(zhuǎn)給專(zhuān)科會(huì)診醫(yī)師固然省事，但也就失去了學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，最好能跟著專(zhuān)科醫(yī)師一起看或事后隨診，能學(xué)到不少“絕招”。對(duì)于會(huì)診過(guò)的病例最好建立自己的會(huì)診檔案、時(shí)常隨訪，并和其它總住院醫(yī)師分享和討論，有助于反思自己的處理是否得當(dāng)，也利于大家統(tǒng)一意見(jiàn)。
內(nèi)科醫(yī)師在成長(zhǎng)過(guò)程中，不應(yīng)局限于內(nèi)科，要想得到全方位的鍛煉，要想勝任總住院醫(yī)師的工作，還要多從其他科室汲取“營(yíng)養(yǎng)”。這樣的例子很多：急診的工作有助于提高我們迅速?zèng)Q斷的能力;ICU的訓(xùn)練有助于加深我們對(duì)危重病的理解;內(nèi)分泌/神經(jīng)科的輪轉(zhuǎn)有助于鍛煉我們對(duì)廣義內(nèi)科疾病的診治能力。還有一點(diǎn)非常重要，總住院醫(yī)師值班時(shí)常常要面臨緊急的氣道問(wèn)題，一旦處理不好，會(huì)造成無(wú)法挽救的嚴(yán)重后果。有證據(jù)表明，住院醫(yī)師至少需要50——100例的氣管插管訓(xùn)練，才能將常規(guī)插管的成功率提高到90%以上。住院醫(yī)師培訓(xùn)階段在內(nèi)科病房完成這么大量的插管是不可能的。因此，為了提高搶救成功率，減少插管并發(fā)癥，我們應(yīng)當(dāng)在麻醉科接受正規(guī)的氣道訓(xùn)練。我們建議，所有總住院醫(yī)師上崗前，應(yīng)爭(zhēng)取到麻醉科學(xué)習(xí)1∽2個(gè)月，這是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全的重要措施。 (3)團(tuán)隊(duì)精神，通力合作
內(nèi)科病房醫(yī)療工作的負(fù)責(zé)人是病房主治醫(yī)師，總住院醫(yī)師只有在主治醫(yī)師不在時(shí)才全面負(fù)責(zé)病房工作。由于工作分工不同，總住院醫(yī)師通常很少參與制定長(zhǎng)期診療計(jì)劃。因此在決定前應(yīng)和病房主治醫(yī)師充分溝通，了解他們對(duì)患者診治的想法，以免彼此誤解。
內(nèi)科住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師既是總住院醫(yī)師的“下屬”，也是一起工作的伙伴。總住院醫(yī)師要善于調(diào)動(dòng)低年醫(yī)師的積極性，發(fā)揮他們的長(zhǎng)處，向他們施加正確的影響，這樣不僅自己工作能夠得心應(yīng)手，住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師們也都得到了提高。晚上轉(zhuǎn)病房時(shí)總住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)帶領(lǐng)他們進(jìn)行病例分析，搶救和處理危重患者，督促實(shí)習(xí)醫(yī)生完成病歷書(shū)寫(xiě)，甚至有時(shí)間可以談?wù)劰ぷ魃畹鹊龋私馑麄兊膬?nèi)心感受，幫助他們樹(shù)立正確的職業(yè)觀和人生觀。
在實(shí)際工作中，一定要和護(hù)士們保持良好的關(guān)系，愉快地合作，這里的重要性就不用多說(shuō)了。國(guó)外的住院醫(yī)師有句名言：“Be kind to nurses，and they will be kind to you; Be unkind to nurses, and they will make your life a tragedy。”
二.教學(xué)工作
An education is not how much you have committed to memory, or even how much you know. It is being able to differentiate between what you know and what you don’t know。 Anatole France
(1) 臨床教學(xué)的獨(dú)特性
無(wú)論是已經(jīng)參加工作的住院醫(yī)師，還是正在學(xué)習(xí)階段的實(shí)習(xí)醫(yī)師，教學(xué)都是幫助他們提高水平和能力的重要手段。而臨床教學(xué)和課堂教學(xué)又有很大的不同。在醫(yī)學(xué)生階段，課堂教學(xué)占據(jù)了大量的時(shí)間，通過(guò)系統(tǒng)的授課和學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生們會(huì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)有了系統(tǒng)的了解，會(huì)建立一個(gè)大致完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)，為今后的臨床工作作了必要的準(zhǔn)備。但是掌握了書(shū)本知識(shí)，并不意味著就能夠在臨床工作中正確運(yùn)用，這其中還有相當(dāng)一段距離。原因是多方面的，例如實(shí)際的病例常常比書(shū)本描述的更復(fù)雜，更不典型，影響診療的因素更多;實(shí)際臨床工作的模式是從臨床表現(xiàn)到疾病診斷，而在書(shū)本上卻是從疾病名稱(chēng)到臨床表現(xiàn);實(shí)際臨床工作中遇到的問(wèn)題往往是零碎的具體問(wèn)題，不僅沒(méi)有書(shū)本論述的那么系統(tǒng)，還常常在書(shū)上找不到現(xiàn)成的答案。那么我們究竟應(yīng)該怎樣在臨床的“real world”里進(jìn)行教學(xué)呢?
最重要的是，我們必須激發(fā)住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，為此臨床教學(xué)必須從具體病例出發(fā)，理論聯(lián)系實(shí)際，注重能力培養(yǎng)。總住院醫(yī)師在臨床教學(xué)中，可以而且應(yīng)該發(fā)揮更大的作用�？傋≡横t(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)是不言而喻的，他們理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)都比住院醫(yī)師更豐富;他們一直在臨床一線工作，不僅熟知病房工作，而且了解住院醫(yī)師的需要;他們見(jiàn)多識(shí)廣，處理過(guò)很多疑難危重患者，很多獨(dú)特的診療體會(huì)書(shū)本上根本沒(méi)有。
(2) 床旁教學(xué)
床旁教學(xué)非常重要。我們做總住院醫(yī)師時(shí)，晚上常常會(huì)帶著醫(yī)學(xué)生一起轉(zhuǎn)病房。遇到典型的病例或影像，都喜歡拿出來(lái)說(shuō)一說(shuō)。最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，例如閱讀胸片的“ABCDE”，急性心梗的心電圖，快速心律失常的鑒別診斷，消化道出血的處理，胸痛的鑒別診斷等。由于是結(jié)合病例講，大家不容易感到枯燥，而且印象更深刻。
每次進(jìn)行搶救工作之后，我們都習(xí)慣于把住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師叫在一起，討論剛才的病例，我們的得失在哪里。由于剛剛進(jìn)行過(guò)搶救，所有人對(duì)細(xì)節(jié)都記憶猶新，理論聯(lián)系實(shí)際進(jìn)行討論，往往能夠收到很好的效果。
記得有一次在免疫科搶救一位患有SLE的小女孩�；颊哳B固性休克合并嚴(yán)重代謝性酸中毒，心臟停跳，總住院醫(yī)師迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，氣管插管和中心靜脈插管，但是無(wú)論怎樣進(jìn)行液體復(fù)蘇和應(yīng)用升壓藥，血壓就是不升。最后泵入少量的腎上腺素后循環(huán)終于穩(wěn)定。搶救結(jié)束后有個(gè)醫(yī)學(xué)生問(wèn)為什么要用腎上腺素。有心教學(xué)的人就會(huì)意識(shí)到，這是一個(gè)非常好的教學(xué)機(jī)會(huì)。于是總住院醫(yī)師將所有參與搶救的人員都集中到7樓2會(huì)議室，進(jìn)行了有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)的簡(jiǎn)單教學(xué)。只有20分鐘時(shí)間，但效果出奇的好，同學(xué)們紛紛表示收獲很大，對(duì)于休克有了更深的理解，知道了頑固性休克需要考慮哪些問(wèn)題，應(yīng)該怎樣處理;知道了在心排血量和外周循環(huán)阻力同時(shí)下降，而補(bǔ)液又無(wú)效時(shí)，可能同時(shí)需要a和b受體激動(dòng)劑。
還有一次搶救一個(gè)彌漫性肺泡出血的患者，有七八位醫(yī)學(xué)生在一旁幫助。由于患者氧合很差，鎮(zhèn)靜又不滿(mǎn)意，氣管插管一度非常困難，場(chǎng)面很是緊張。好不容易建立起了氣道，結(jié)果肺內(nèi)的積血噴涌而出，我閃避不及，臉上被噴得滿(mǎn)是鮮血。當(dāng)時(shí)窗外正好電閃雷鳴，風(fēng)雨交加，用同學(xué)們的話說(shuō)那一幕真是“慘烈異常”。但我們還是通力合作，安全地把患者送到了ICU。這是一個(gè)很好的教學(xué)病例，可以講的問(wèn)題有很多，例如彌漫性肺泡出血的臨床表現(xiàn)，影像特點(diǎn)和鑒別診斷，困難氣道的處理，危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)等，而且由于前后經(jīng)過(guò)驚心動(dòng)魄，教學(xué)效果是一般課堂無(wú)法比擬的。在搶救過(guò)程中總住院醫(yī)師見(jiàn)縫插針的就上述問(wèn)題進(jìn)行了扼要的講解。后來(lái)問(wèn)醫(yī)學(xué)生們有什么感受，出乎意料，他們說(shuō)得最多的是沒(méi)有想到那么危重的患者還能轉(zhuǎn)危為安，感到當(dāng)醫(yī)生能夠挽救生命的時(shí)候，有一種無(wú)可比擬的成就感。是的，如果通過(guò)這個(gè)病例，能夠幫助醫(yī)學(xué)生們樹(shù)立職業(yè)的榮譽(yù)感和使命感，那么我們付出再多的辛苦也是值得的。
(3) 教學(xué)意識(shí)
教學(xué)意識(shí)也許是最重要的。醫(yī)學(xué)生肯定都喜歡跟著愿意點(diǎn)撥自己的“老大”。學(xué)校的硬件是影響教學(xué)質(zhì)量的重要因素，但不是決定性的因素�？箲�(zhàn)時(shí)期國(guó)立西南大學(xué)在云南的山溝里培養(yǎng)出日后新中國(guó)各學(xué)科的帶頭人，靠的是“大師”而不是“大樓。老協(xié)和的成功也絕不僅僅是因?yàn)闂l件一流，設(shè)施完備。
提起教學(xué)，并不一定要高堂講章，正襟危坐。教學(xué)的形式是多種多樣的。巡診，小講課，文獻(xiàn)匯報(bào)，讀片會(huì)，大查房，CPC和Journal Club都是教學(xué)的形式，甚至日常的臨床工作，總住院醫(yī)師查房，主治醫(yī)師查房，教授查房，多科會(huì)診也都充滿(mǎn)了教學(xué)的機(jī)會(huì)。關(guān)鍵是要有熱情和意識(shí)。教學(xué)相長(zhǎng)，把自己掌握的東西教給別人，你不會(huì)有絲毫的損失，只會(huì)更加深你對(duì)知識(shí)的理解。“Knowledge has been passed in physicians generation after generation”，這是醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷進(jìn)步的重要推力。就像Leonard Nimoy說(shuō)的那樣：“The miracle is this ------ the more we share, the more we have.”
三. 科研工作
The first step in applying the scientific method consists in being curious about the world.
Linus Pauling
科研并不是總住院醫(yī)師工作最重要的內(nèi)容，但也非常重要。高質(zhì)量的科研不僅有助于提高醫(yī)院的學(xué)術(shù)聲望，也是醫(yī)生個(gè)人成長(zhǎng)不可或缺的方面。
(1)研究哪些問(wèn)題
基礎(chǔ)科研需要長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)驗(yàn)室工作，實(shí)現(xiàn)起來(lái)難度較大，因此我們的科研應(yīng)當(dāng)還是以臨床問(wèn)題為主。其實(shí)我們內(nèi)科工作中很多“frequently asked questions”并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，很需要進(jìn)一步研究。例如免疫抑制的患者需要預(yù)防性抗結(jié)核嗎?BNP對(duì)于診斷急性心衰的敏感性和特異性究竟有多少?PCT真的能夠鑒別感染和非感染嗎?協(xié)和醫(yī)院免疫抑制宿主肺炎的常見(jiàn)病原體有哪些?這些都是很好的臨床科研的對(duì)象。臨床科研是和臨床工作和教學(xué)緊密聯(lián)系在一起的。由于工作關(guān)系，總住院醫(yī)師會(huì)接觸大量的疑難病例，這些豐富的病例資源是最好的科研素材，有心人往往會(huì)善加利用，做出成績(jī)。
(2)怎樣研究
剛開(kāi)始的時(shí)候可以從簡(jiǎn)單的病例開(kāi)始。將自己診治過(guò)的有價(jià)值的病例整理成文并發(fā)表，在這一過(guò)程中，不僅深化了對(duì)臨床問(wèn)題的理解，也鍛煉了基本的寫(xiě)作技巧，了解了發(fā)表科研論文的基本程序。我們?cè)诋?dāng)總住院醫(yī)師期間，經(jīng)常鼓勵(lì)住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師開(kāi)始寫(xiě)這類(lèi)文章，還曾幫助他們修改，最后都得以發(fā)表。病例報(bào)告這類(lèi)文章雖然不大，但是寫(xiě)好也并不容易。要將自己的臨床思維有條理地清晰地表達(dá)出來(lái)，這樣對(duì)其他人就有重要的借鑒意義。這類(lèi)文章發(fā)表的渠道比較多，例如各雜志都有短篇的病例報(bào)道欄目，很多刊物還有相關(guān)的專(zhuān)欄，例如醫(yī)學(xué)論壇報(bào)和中華全科醫(yī)師雜志有“循序漸進(jìn)(step by step)” ，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志有“思考病例”，中華內(nèi)科雜志有“臨床病理討論”，中華醫(yī)學(xué)雜志還有“疑難病例析評(píng)”。經(jīng)過(guò)初步訓(xùn)練后，就可以開(kāi)始嘗試寫(xiě)更復(fù)雜一些的醫(yī)學(xué)論文，例如綜述，大宗病例分析，短篇論著等。有了相當(dāng)?shù)膶?xiě)作經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)后，可以寫(xiě)更高層次的文章，例如臨床研究，預(yù)后分析，薈萃分析等。如果有好的課題，還可以嘗試申請(qǐng)醫(yī)院的青年科學(xué)基金，中標(biāo)也是完全可能的。科研工作有一點(diǎn)和教學(xué)很相似，關(guān)鍵是熱情和意識(shí)，只要肯動(dòng)筆，慢慢寫(xiě)，一定會(huì)逐漸提高的。
內(nèi)科總住院醫(yī)師的生活結(jié)束了，我們都已經(jīng)或快要“下崗”了。在這8個(gè)月里，我們得到了嚴(yán)格的訓(xùn)練和全面的鍛煉。這不僅是我們終生難忘的經(jīng)歷，也是一筆寶貴的財(cái)富，在今后的道路上我們?nèi)詫⒉粩嗟貜闹蝎@益。這里寫(xiě)下的點(diǎn)滴體會(huì)印證了我們成長(zhǎng)的足跡，希望我們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)能夠?qū)δ贻p醫(yī)師們有所幫助，更希望它能成為協(xié)和歷史的一部分，常讀常新，為復(fù)興協(xié)和貢獻(xiàn)我們的一份力量。
篇三：
時(shí)間過(guò)得真快，轉(zhuǎn)眼我即將結(jié)束內(nèi)、外、婦、兒四個(gè)大科室的實(shí)習(xí)，回顧這些日子，是苦是樂(lè)，是酸是甜，相信每個(gè)人心中都有一種屬于自己的味道，在兒科近一個(gè)月的實(shí)習(xí)生活中我受益頗多，即將要出科了，卻有好多的不舍，對(duì)于我們的實(shí)習(xí)，科里的老師們都很重視，每周的實(shí)習(xí)安排也謹(jǐn)然有序，從而讓我們循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)，在此，對(duì)各位老師表示衷心的感謝。
在實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實(shí)工作，熱愛(ài)兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時(shí)要理解家屬，正確處理好護(hù)患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作，多說(shuō)“對(duì)不起”，是家屬也理解兒科護(hù)士的工作，減少不必要的誤會(huì)或過(guò)激行為的發(fā)生。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了兒科一些常見(jiàn)病的護(hù)理以及一些基本操作。特別是對(duì)于小兒頭皮針的穿刺技術(shù)，在工作的同時(shí)我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時(shí)地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷�？傊矣X(jué)得在這段實(shí)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實(shí)我的知識(shí)與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成長(zhǎng)，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使
1. 實(shí)習(xí)前對(duì)心內(nèi)科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測(cè)血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡(jiǎn)單的測(cè)血壓為例，很多人都沒(méi)有規(guī)范的掌握。
2. 搞熟心內(nèi)科常見(jiàn)疾病的書(shū)本知識(shí)，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;然后再在臨床上將上級(jí)醫(yī)生的診療方案與書(shū)本相對(duì)應(yīng)，看看如何與患者個(gè)體結(jié)合，不懂就問(wèn)，水平會(huì)提高很快。
3. 學(xué)會(huì)一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會(huì)處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，“一切盡在掌握”，呵呵!
4. 還有就是，醫(yī)生不光要掌握高超的醫(yī)術(shù)，同時(shí)還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時(shí)多學(xué)學(xué)上級(jí)老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會(huì)很快上手。
這段外科的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，其中復(fù)雜的滋味也許只有親身經(jīng)歷過(guò)的人才能體會(huì)，酸甜苦辣，無(wú)論是什么滋味，都挺值得回味的。當(dāng)然更重要的是知道了好多書(shū)本上學(xué)不到的東西，也認(rèn)識(shí)了幾個(gè)不錯(cuò)的朋友，或許這比書(shū)本更有價(jià)值吧
在老師的辛勤指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)不斷的努力，在心內(nèi)科的實(shí)習(xí)很快結(jié)束，取得了很大成績(jī)。首先，在基礎(chǔ)理論方面，溫故而知加強(qiáng)了鞏固和提高;其次，在臨床放面學(xué)到了新的知識(shí)和處理方法�？傊�。經(jīng)過(guò)在心內(nèi)實(shí)習(xí)，是我對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療有了重新的認(rèn)識(shí)和提高，在突發(fā)病方面，學(xué)到了應(yīng)對(duì)的知識(shí)和技巧。我一定把學(xué)到得知識(shí)應(yīng)用到今后的工作中去，并不忘記老師的教誨，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。
算算進(jìn)心內(nèi)科實(shí)習(xí)的日子有半個(gè)月了吧，新年剛過(guò)。感覺(jué)到現(xiàn)在，自己在心內(nèi)科學(xué)到的東西沒(méi)多少增加。踏進(jìn)了科室，見(jiàn)識(shí)了不少的人，接觸了不少的事情。也讓我看清楚了有些人的面孔。換句話來(lái)說(shuō)，是不是實(shí)習(xí)，就代表了自己已經(jīng)開(kāi)始接觸半個(gè)社會(huì)了呢?
科室里，不論是醫(yī)生，護(hù)士，患者，患者家屬。不一樣的階層，不一樣的辦事方式。讓人思考很多。自己身邊的人，可能以為很了解他，其實(shí)并不是如此，也許人一旦了解的對(duì)方越深，就會(huì)覺(jué)得越可怕。因?yàn)槊總�(gè)人總有自己的缺點(diǎn)，當(dāng)你不能容忍對(duì)方的缺點(diǎn)，又或者別人無(wú)法容忍你的一樣。這個(gè)世界就會(huì)變得復(fù)雜，生活，學(xué)習(xí)，處事無(wú)處不在
不感嘆了，我一定會(huì)好好把握實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)的。不管別人拿什么眼光看我，我會(huì)堅(jiān)持!因?yàn)槲疑砗笥形业募胰�，我的朋�?我最親愛(ài)的人!
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