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手術(shù)委托書(shū)
被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，我們?cè)谠S多事務(wù)中都可能會(huì)用到委托書(shū)，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編為大家收集的手術(shù)委托書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
手術(shù)委托書(shū)1
孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案
1、診斷
2、擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱(chēng)：
（1）自然分娩
�。�2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)
�。�3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
（4）臀位助產(chǎn)
�。�5）其他：
3、麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4、擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：
分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：
�。�1）醫(yī)療意外
�、俅a(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
�、诟鶕�(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
�、墚a(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
�、莘置涫且粋�(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的'變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況：
�。�2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等；
�、谛律鷥褐舷ⅰB內(nèi)出血、頭皮血腫；
�、郾蹍采窠�(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
�、墚a(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
�、萃挝恢a(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
�、奁渌闆r：
二、醫(yī)師聲明
1、根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2、我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)：
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；
�。�2）并發(fā)癥及可能處理方式；
�。�3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
�。�4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3、我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：
手術(shù)委托書(shū)2
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
住院號(hào)：
住址：
電話(huà)：
身份證號(hào)：
受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話(huà)：
身份證號(hào)：
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹�(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙�(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手印）___年___月___日受委托人簽名：（手�。__年___月___日
醫(yī)患溝通知情同意書(shū)
科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
姓名：
性別：
年齡：
尊敬的病員及家屬：
你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的`相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查：其他
對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)3
姓名：
年齡：
床位：
住院號(hào)：
產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話(huà)給予解釋?zhuān)阎涝\斷為（醫(yī)生填寫(xiě)）：
本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為_(kāi)__（產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號(hào)）。
1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫(xiě)）：
的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿(mǎn)意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的'代理人，聽(tīng)取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，全權(quán)處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在知情同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
身份證號(hào)碼：
被委托人姓名：
被委托人身份證號(hào)碼：
簽名時(shí)間：___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)4
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�(quán)；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的`保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：（手�。__年___月___日
受托人簽名：（手印）___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)5
委托人：
姓名：
楊________性別：
男身份證號(hào)碼：
受托人：
姓名：張________
性別：男
身份證號(hào)碼：
現(xiàn)將我位于焦作市、路南段111號(hào)的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理，特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人，現(xiàn)授權(quán)代理人張文濤代理我處理以下事項(xiàng)，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人張、全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權(quán)確定租金及期限。
二、代理人張、負(fù)責(zé)管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費(fèi)用。
三、代理人張、全權(quán)負(fù)責(zé)為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項(xiàng)。
四、代理人張、負(fù)責(zé)到國(guó)土部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù)，代辦抵押登記注銷(xiāo)手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的'房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、代理人張、負(fù)責(zé)到國(guó)土部門(mén)查詢(xún)上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過(guò)戶(hù)登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線(xiàn)電視、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過(guò)戶(hù)、銷(xiāo)戶(hù)手續(xù)。委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。
委托代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人（簽字、按指印）：楊________
時(shí)間：____年___月___日
手術(shù)委托書(shū)6
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
住院號(hào)：
住址：
電話(huà)身份：
證號(hào)受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話(huà)身份證號(hào)：
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的.診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為
我的代理人，授權(quán)其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹�(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙�(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手�。┠�
月日受委托人簽名：
�。ㄊ钟。__年___月___日醫(yī)患溝通知情同意書(shū)科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
姓名：
性別：
年齡：
手術(shù)委托書(shū)7
姓名：
年齡：
床位：
住院號(hào)：
產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話(huà)給予解釋?zhuān)阎涝\斷為（醫(yī)生填寫(xiě)）：
本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為_(kāi)__（產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號(hào)）。
1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫(xiě)）：
的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內(nèi)容有深入的.了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿(mǎn)意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽(tīng)取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，全權(quán)處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在知情同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
身份證號(hào)碼：
被委托人姓名：
被委托人身份證號(hào)碼：
簽名時(shí)間：___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)8
住院號(hào)：
神經(jīng)外科七病區(qū)____床
姓名：
門(mén)診號(hào)：
簽字委托書(shū)
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書(shū)9
患者姓名_______
性別_____
年齡____
科別______
病案號(hào)___________
本人于___年___月___日
因病入___________醫(yī)院。
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。委托人（患者本人）：
性別年齡：
有效證件號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
有效證件號(hào)碼：
住址：
患者關(guān)系：
□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的.患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間：___年___月___日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：_________
身份證號(hào)碼：_______________________________
簽字時(shí)間：___年___月___日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
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