小學生安全責任書（精選9篇）
在當今社會生活中，責任書起到的作用越來越大，簽訂責任書能激發(fā)我們想盡辦法去勝任崗位需要。什么樣的責任書才是有效的呢？下面是小編為大家整理的小學生安全責任書（精選9篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
小學生安全責任書1
為了營造學校教育教學良好的內(nèi)部和外部環(huán)境，為使學生健康成長，根據(jù)國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和省、市、縣關于安全工作有關規(guī)定，特與學生及家長簽訂此安全責任書。
一、教師應當對學生進行校園安全教育和自護自救教育，建立健全安全制度，采取相應措施，預防和消除存在隱患。
二、一旦發(fā)生學生傷害事故，教師應當及時救助受傷害學生，并及時通知家長。
三、家長應教育和管理學生國家規(guī)定的節(jié)假日一般不準到校，放學后、節(jié)假日或假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學�；蜃孕械叫０l(fā)生的傷害，由學生自己負責。
四、家長應及時了解學校作息時間，督促學生準時到校或回家，不準在上學或放學途中玩耍，否則，如發(fā)生意外，責任在學生方。
五、學生有特殊情況不能到校上課，家長主動、及時告知班主任。
六、學生之間違紀造成的傷害由肇事方負責，并承擔一切費用。
七、學生在校內(nèi)外，因不可抗力或意外遭受侵害，教師不負責任。學生在校內(nèi)外遭受不法侵害，由司法部門追究加害人責任。
八、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長負責。
九、學生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)，家長應及時告知教師，教師不知道或難于知道而造成的傷害，教師不承擔法律責任。
十、嚴禁在校內(nèi)追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險性游戲。如有違反，造成學生傷害的，由過錯方承擔責任。
十一、嚴禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器，一旦出現(xiàn)后果的，由學生自己負責。
十二、日常上課時間，學生不得隨意外出，有事外出，要向班主任請假，經(jīng)準許、簽條后方可出門，并在門衛(wèi)處做好登記，否則造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，由學生方承擔一切責任。
十三、嚴禁學生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學生方負責。
十四、學生應嚴格遵守《中小學生守則》《小學生日常行為規(guī)范》和學校安全制度。因違反上述規(guī)定或有關規(guī)定造成的后果，由學生自己負責。
十五、傳染病流行期間，嚴禁學生外出和與疫區(qū)人員接觸，并教給學生預防知識和飲食衛(wèi)生常識性知識，并積極采取防患措施。
十六、教育學生按照學校及老師的要求做好自我防護工作，形成“珍惜生命，忽忘安全和不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”的意識。
十七、家長有責任適時適地給學生傳授安全防護和自救等常識性知識，以防萬一，否則家長應對發(fā)生的事故負責。
本責任書自簽訂之日起生效，學生在校期間一至六年級有效。
班主任(簽名)：
學生(簽名)：
學生家長簽字：xxx
xxx學校
20XX年九月一日
小學生安全責任書2
為了確保學生夏季午休的人身安全，避免和減少學生傷害事故的發(fā)生，提高防范意識，劃清責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體網(wǎng)絡，特簽訂本安全責任書：
（一）權利與義務：
1、學校對學生進行安全教育，采取相應措施，預防和消除學校存在的安全隱患，在事故第一時間聯(lián)系告知家長，在職權范圍內(nèi)應急處理。
2、家長作為學生的監(jiān)護人，應當依法履行監(jiān)護職責，對學生進行安全教育、管理、保護、督促工作。
3、學生要認真遵守國家的法律法規(guī)，遵守學校的規(guī)章制度，提高自我保護意識，避免和消除相應的不安全事故。
（二）具體事項：
1、學校、家長、教師要牢固樹立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實行安全責任制：主管領導對校內(nèi)安全處置負責，班主任和公寓管理員對分管區(qū)域的安全負責，家長對學生在校外的安全負責。
2、時間：午飯午休：11：30—14:10，共160分鐘（包括午飯時間），下午上課14：20，午休時間學校將關閉大門，14:10學校開大門，在家午休的學生不得提前來校；臨時有調(diào)整的時間，由班主任提前通知學生告知家長，家長教育學生按時午休，按時接送學生上下學，并在班主任處存留常用聯(lián)系電話號碼，有換號者及時告知班主任，以便及時溝通聯(lián)系，否則責任自負。
3、對于學校不知道或難于知道學生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)而造成的傷害，學校不承擔法律責任。在學校管理職責范圍之外發(fā)生的傷害，學校不承擔責任。
4、教育學生不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等，不買零食尤其是校外攤點的小食品，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防中毒現(xiàn)象發(fā)生。嚴禁在午休期間或在校內(nèi)追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險性游戲；嚴禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器；嚴禁學生在教室焚燒廢紙、點燃蠟燭等；如有違反，造成學生傷害的，由過錯方承擔責任。一旦出現(xiàn)后果的，由學生自己負責。
5、學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生意外傷害，由學生本人負責。
6、嚴禁學生到網(wǎng)吧上網(wǎng)，不準學生騎自行車上學，由此而造成的意外傷害事故，由學生家長自行負責。
7、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長負責。此責任書自實行午休時間起生效。
學校蓋章：學生家長：
學生姓名：
小學生安全責任書3
為認真貫徹落實上級關于做好學校暑假安全工作的要求、精神，切實做好學生人身安全的各項工作，堅決杜絕暑假期間學生一切非正常事故的發(fā)生，特與學生、學生家長簽定暑假責任書：
一、學生家長責任：學生家長是學生的法定監(jiān)護人，要對學生暑假離校期間安全進行全面監(jiān)護;要把學生暑假期間防溺水，防觸電，注意飲食衛(wèi)生、交通安全作為防范重點，切實擔負起監(jiān)護人的責任。
二、學生責任：提高安全防范意識，保證自身的生命和財產(chǎn)的安全，在暑假期間必須做到：
1.交通安全：自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上跑鬧、玩耍嬉戲，不攀爬車輛，不乘坐無牌照的營運車;行車走路不闖紅燈、不搶道，不騎快車、不搭肩行，拐彎、十字路口要小心;遵守公共秩序，排隊等車，車未停穩(wěn)不得靠近車輛，上下車時不得擁擠。
2.防溺水安全：不準私自下水游泳，不準擅自與他人結(jié)伴游泳、不準在無家長或教師帶領的情況下游泳，不準到無安全設施、無救護人員的水域游泳，不準到不熟悉的水域游泳，不準不會水性的學生下水施救。
3.用電安全：不要亂動電線、燈頭、插座;不要在標有“高壓危險”的地方玩耍等。
4.防火安全：不準玩火，不得攜帶火種，以免發(fā)生火災。發(fā)現(xiàn)火災及時撥打119，不得逞能上前撲火;小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等;不準玩火，不準私自上山野炊，不接觸易燃易爆物品，不隨便放煙花、爆竹等。
5.飲食安全：自覺養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，飯前便后勤洗手，防止傳染病的發(fā)生;購買有包裝的食品時，要看清商標、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等，“三無”食品、過期食品一定不能購買食用;生吃瓜果要注意洗凈后才可食用，不吃腐爛、變質(zhì)的瓜果;不準隨便吃不認識的野果，不吃過期和霉爛變質(zhì)的食品，注意飲食衛(wèi)生等。
6.防汛防暑安全：在夏季雷雨天氣，不在大樹及高大建筑物下避雨，避免被雷電擊中;大雨天氣，不要外出，如遇洪水要順樓梯到高樓層或地勢較高的地方防汛;高溫天氣，長時間在室外要采取降溫措施，防止中暑等。
7.自然災害方面的安全：不到涵洞、陡坡等事故多發(fā)地區(qū)游玩;掌握地震、雷電等自然災害發(fā)生時自救、逃生的知識，掌握野外防災自救常識;盡量不參加帶有危險性的旅游活動，堅決杜絕到人跡罕至的地域或未向游人開放的區(qū)域旅游或探險。
8.網(wǎng)絡安全：不要輕信陌生人的網(wǎng)上邀請，不和陌生人聊天;禁止上網(wǎng)吧，禁止到游戲室、臺球室、歌舞廳等娛樂場所;不準未告知家長和網(wǎng)友私自外出見面、外宿和遠游，防止被綁架、拐騙或走失;禁止玩、恐怖、等網(wǎng)絡游戲等。
9.學生要熟識報警電話(火警119、盜警110、急救120 、交通事故122)。
尊敬的學生家長為了孩子的健康發(fā)展，為了孩子的美好未來，希望你密切配合學校的工作，將安全工作落到實處。讓我們的孩子高高興興回家去，安安全全到校來!
學校(蓋章)：xxxx小學
班主任(簽字)：
家長(簽字)：
學生(簽字)：
小學生安全責任書4
尊敬的各位家長：
為確保學生生命安全，維護學校正常教學秩序和社會穩(wěn)定，根據(jù)上級有關要求，學校在切實履行自身安全管理職責的'基礎上，與各位學生家長簽訂安全工作責任書如下：
一、學生家長應當依法履行監(jiān)護職責，負責學生在校正常學習時間以外的安全管理工作，督促學生嚴格遵守學�！秾W生安全管理規(guī)定》，配合學校對學生進行安全教育、管理和保護工作。家長應把安全教育列為家庭教育的重要內(nèi)容，經(jīng)常性地對學生加強安全教育，提高學生安全意識和防范能力。
二、家長應了解學生遵守學校常規(guī)要求情況，做到家校結(jié)合，齊抓共管。
三、家長要對學生進行如下安全教育和管理，教育學生自覺遵守學校安全常規(guī)：
1、教育學生不在上學、放學路上逗留，不與陌生人說話，按時回家。
2、教育學生不到危險的地方玩耍，不爬籃球架、墻壁、樓梯扶手等。
3、教育學生不要在無家長監(jiān)護下去游泳池或河溝內(nèi)洗澡。
4、教育學生不玩易燃易爆物品，如不玩火，不放鞭炮，不看淫穢書籍、圖片、影視等。
5、教育學生自覺遵守交通規(guī)則，12周歲以下不得騎自行車上學、放學。騎自行車的要遵守交通規(guī)則，不得載人。在公路上走人行道，不橫穿公路，不在公路上追逐打鬧。不能邊走路邊看書。不準扒車追車，不準強行攔車，不準拋物擊車。不準跨越或倚坐人行道、車行道和公路上的護攔。不得乘坐“三無”車輛。
6、教育學生不私自帶小刀、鐵釘、打火機、火柴等危險物品到學校。
7、教育學生不做危險性游戲，不追逐、打鬧，不打架斗毆。
8、教育學生注意食品衛(wèi)生，不吃零食，不吃腐爛變質(zhì)的食物，不吸煙，不喝酒，不吸毒，防止食物中毒，防止流行性傳染疾病等。
9、教育學生不進電子游戲廳和網(wǎng)吧打游戲或網(wǎng)上聊天。
10、請學生遵守作息時間，在規(guī)定時間內(nèi)到達或離開學校，不允許提前，也不允許遲到。以避免因無監(jiān)護而發(fā)生安全事故。教育學生在門口等候區(qū)不打鬧，不做危險游戲，放學后，必須徑直回家，不要在路上逗留。
11、教育學生記住以下電話，發(fā)生事故和發(fā)現(xiàn)安全隱患及時報告：
(1)被盜、被搶劫：110
(2)火災：119
(3)事故：122
(4)急救：120
教育學生對以上電話號碼不要隨便撥打，以免造成不良影響。
四、上述要求希望學生和家長認真遵照執(zhí)行。
學校：
保證人：
日期：
小學生安全責任書5
教育孩子是學校和家長的共同責任，確保每一位孩子的健康成長是我們的共同心愿。孩子的安全，關系到您家庭的幸福和安寧，關系到社會的穩(wěn)定和國家的前途。我們必須警鐘長鳴，牢固樹立“生命重于天，安全重于山”的思想意識，認真做好學生的安全教育和防范工作，為學生的健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境。根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其它監(jiān)護人應依法履行對子女的監(jiān)護職責和撫養(yǎng)義務。家校雙方必須重視對青少年的保護，學校特與家長簽訂學生人身安全責任書。
1、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育。
2、父母或其它監(jiān)護人應教育學生在校期間遵守校規(guī)校紀，不打架、不罵人，進出教室不要擁擠，上下樓梯要靠右行。教育孩子嚴禁翻越圍墻、校門、追跑打鬧，攀高爬低，觸摸帶電設施。如學生違紀造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責成當事人家長負責一切經(jīng)濟損失。
3、教育孩子獨自在家時，不要給陌生人開門在上學、放學回家途中，不與陌生人交往，不聽信陌生人的話，不隨陌生人而去，，未經(jīng)家長允許不到別人家里。
4、學生有事要請假，事畢要銷假，不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續(xù)未到校上課，私自逃課，所發(fā)生的一切事故，責任有其父母或其它監(jiān)護人承擔。
5、根據(jù)我國有關法律規(guī)定，家長要教育孩子注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，不橫穿馬路，不騎車帶人，不在路邊玩耍，否則后果自負。
6、教育并督促您的孩子注意飲食安全，不要到校門外購買食品，以防車輛撞傷，更不要到小商販處購買不衛(wèi)生食品，以防引起食物中毒。
7、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常和學校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切同學校配合，確保學生在校、在家或其他任何場所的人身及財產(chǎn)安全。
8、注意飲食衛(wèi)生，飯前便后要洗手，謹防食物中毒。
9、父母或其它監(jiān)護人要支持學生參加人身保險。
保證人：xxx
日期：xx年xx月xx日
小學生安全責任書6
“安全責任重于泰山”，學生的安全，家長、社會、學校都有責任，小學生安全責任書。在校期間，學校對學生已反復地進行了安全教育，學生有一定的安全意識。為了確保學生生命安全，請家長主動對子女進行法制教育和安全教育，使他們不管在學校、家庭、社會都能自覺遵守社會公德和安全規(guī)則，使他們在學校是好學生，在家庭是好孩子，在社會是好公民。
一、家長必須教育學生在上課、節(jié)假日期間遵照執(zhí)行以下安全公約：
1、不準未滿12歲兒童騎自行車上路，禁止小學生駕駛機動車輛；行車走路不闖紅燈，十字路口要做到一看、二慢、三通過；
2、上學或放學時，禁止在公路上打鬧、追逐、做游戲、彈珠子等不安全活動，過危險的路段應特別小心。
3、不準私自下溪、河、池塘、水庫等水域游泳洗澡或游玩.
4、課間休息時，不在教室、走廊嘻鬧和做游戲活動，不做有損身心健康的活動或游戲，不向窗外亂扔雜物，以防傷人，管理制度《小學生安全責任書》。
5、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓、拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
6、上、下樓梯要靠右行、有序，不準在樓梯上跑、跳、擁擠或打鬧。
7、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產(chǎn)品，不吃過期和霉爛變質(zhì)的食品，防止食物中毒。
8、過馬路的學生，家長必須按時接送學生。
9、學生違反以上各條規(guī)定的，由校方老師及家長給予嚴肅批評教育；
二、本責任書一式二份，班主任和學生監(jiān)護人各執(zhí)一份。
注：家長，學生一經(jīng)與各班和學校簽定了此責任書，家長就要教育，管護好自家學生。若因家庭教育管理不到位而引發(fā)的學生不安全事故,學校概不負責。(從簽字起學生在我校就讀時長期有效。
班主任（簽章）
學生監(jiān)護人（簽章）
學 生 （簽名）
簽訂日期：
小學生安全責任書7
家長：
為確保暑假期間學生安全，學校已經(jīng)對學生進行了安全教育，請家長在假期中做好孩子日常安全教育管理和全面安全監(jiān)護，家長做到以下幾點，以確保平安愉快度過假期：
一、高度關注孩子的身體健康狀況，積極采取措施，預防各種傳染病，注意個人衛(wèi)生，做好自我防護;教育和管好孩子不到人員聚集場所，避免接觸傳染病病人;教育孩子如果身體不適立即告訴家長，并及時去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。
二、密切關注孩子的思想動態(tài)，管理好孩子上網(wǎng)，不瀏覽不健康的網(wǎng)上內(nèi)容。管好孩子不擅自離家玩耍或外出。假期不要讓孩子單獨出門串親友或逛商場，如外出游玩一定要有家長帶領并加強安全防范。
三、教育孩子嚴格遵守交通法律法規(guī)、乘車、走路時遵守交通標志、標線和交通信號，不在道路上玩耍打鬧或從事有礙安全的活動，12歲以下兒童不騎車上路。
四、 教會孩子安全自護自救的方法，教育孩子不玩易發(fā)生傷害的玩具和游戲;不玩火;不隨便動用電器、電線、插頭、煤氣、銳器、刀剪等，預防各類意外傷害事故的發(fā)生。嚴禁學生到危險水域游泳或到坑、塘、河、溝邊、工地等有危險的地方玩�；蚨毫�，以防溺水和受到傷害。孩子游泳必須到正規(guī)場館并有家長陪同。
五、注意飲食衛(wèi)生，預防食物中毒。嚴格把好食品飲料衛(wèi)生關，不食用過期、腐爛、發(fā)霉、變質(zhì)和沒有衛(wèi)生合格證的食品和飲料，勤洗手，自覺養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。
六、教育孩子遵紀守法，遵守社會公德及各項法律法規(guī)，服從學校、家庭和社區(qū)管理，不對自己及他人實施人身傷害，不損壞公物，不擾亂社會秩序，不逗惹寵物以防咬傷。
責任人：
日期：
小學生安全責任書8
為了保證校內(nèi)正常教育教學秩序和明確各部門、各相關責任人的職責范圍、督促各相關責任人嚴格履行各自的安全職責，特簽訂本安全責任書。
1、責任期限：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
2、定期檢查重要設備設施如校舍、建筑、電線線路、電器設備設施的安全，設施的安裝必須符合國家規(guī)范和安全要求，受損、泄漏或陳舊老化的必須及時更換或維修。
3、做好防火、防盜、用電的安全檢查。
4、嚴格按照學校制度和國家《衛(wèi)生法》要求做好學校食堂衛(wèi)生工作檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，同時上報學校。
5、定期檢查微機室、實驗室等設備安全。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，同時向主管部門報告。
6、加強消防檢查，及時添置和更新消防設施，消滅火災隱患；消防通道必須暢通，消防應急指示燈和消防標識齊全。
7、做好體育設施的檢查維修工作，確保學生使用安全。
8、因管理疏忽未發(fā)現(xiàn)問題引發(fā)的安全事故以及因管理疏忽未而造成的財產(chǎn)損失由管理者負責。
9、樓道、走廊及其它通道必須安全、暢通；走廊護欄高度不低于1。2m；照明設備應處于正常狀態(tài)，受損時要及時維修。
10、校園內(nèi)教學用房、輔助用房、食堂、圍墻和門窗、花臺、石梯、體育設施、活動設施等應符合安全要求，有問題的要及時上報學校維修更換。
11、加強對校園內(nèi)建筑工地的安全管理，防止學生受到傷害。
學校（蓋章）：xxx
校長（簽章）：xx責任人（簽章）：xxx
20xx年xx月xx日
小學生安全責任書9
尊敬的家長：
生命屬于我們每一個人都只有一次。如何教育好孩子，讓他們輕松愉快的學習和鍛煉；健康快樂的成長，增強安全防范意識。這不僅是孩子的愿望，也是我們共同的心聲。學生安全是人命關天的大事，是學校、社會和家庭共同關注的重要問題。加強學生的安全教育和管理，確保無重大事故發(fā)生，是學校、家長特別是學生本人的責任和義務。為此，特制訂學生安全“五禁、五不準”，以規(guī)范學生行為，加強安全防范，并以責任書形式簽訂，供各方遵照執(zhí)行。
一、學生行為“五禁、五不準”：
1、禁止在樓道起哄、打鬧、追逐、坐在陽臺、圍攔上等可能造成安全隱患的行為。
2、禁止到網(wǎng)吧、歌廳、游戲室、錄像廳等營業(yè)性場所參與任何活動。
3、禁止隨身攜帶危險器械、危險物品進入學校。
4、禁止攜帶管制刀具、拉幫結(jié)伙、滋事、打架斗毆、偷盜及曠課和迷戀網(wǎng)絡游戲；
5、禁止往樓下扔雜物、倒水、擲球、雨傘、書本等物品，以免傷著他人。
6、不準翻越圍墻及攀爬其它高危設施或進入工程施工禁地，以及攀爬和損壞樹木；
7、不準向?qū)W校、老師隱瞞既往病史或身帶嚴重疾患參加不宜參加的活動；
8、放學后必須立即回家，不準在路上逗留、追逐車輛、私自結(jié)伙到河里、水塘、水庫等游泳、抓魚等。
9、不準在學校園內(nèi)及公路上學騎自行車和搭乘“三無”車輛（無車牌、無行駛證、無養(yǎng)路費）。出行要遵守交通規(guī)則，保證安全。
10、不準購買飲用過期變質(zhì)的飲料、食品，嚴防食物中毒。
二、責任劃分：
�。ㄒ唬⿲W校負責對學生進行安全教育和管理，班主任老師負責關注本班學生的日常行為，發(fā)現(xiàn)違反“五禁止、五不準”苗頭，及時提醒和教育，督促學生改正。若因疏于管理，發(fā)現(xiàn)不良苗頭未及時指出糾正和報告，而導致安全事故的，按學校相關規(guī)定追究相應責任。
�。ǘ⿲W生家長負有監(jiān)護人責任，要經(jīng)常用口頭、書信、電話等形式，告誡和叮囑學生務必遵守“五禁、五不準”。學生本人要自覺接受教育，服從管理，切實規(guī)范自身行為，嚴格遵守“五禁、五不準”。若因家長忽視監(jiān)護，學生本人不聽教育，而違反“五禁、五不準”造成安全事故的，由家長和學生本人承擔相應責任。
�。ㄈ┘倨谪熑危簩W生節(jié)假日和寒暑假在家期間，若出現(xiàn)安全事故的，由家長和學生本人承擔責任。
�。ㄋ模⿲W生在上學或放學放假回家途中，若不按照學校的統(tǒng)一安排，違反“五禁止、五不準”中的第2、6、8、9、10條，導致出現(xiàn)安全事故的，由家長和學生本人承擔責任。
三、附則
�。ㄒ唬┤舫霈F(xiàn)安全事故
�。�1）依照學校《安全事故應急處理預案》實施救援。
�。�2）依據(jù)國家頒布的《學生傷害事故處理辦法》及相關的法律法規(guī)處理。
�。ǘ┍矩熑螘�，由學生本人、班主任老師簽字，學生必須交家長簽字后交學校保存。
�。ㄈ┴熑螘行r間為20XX年6月15日至20xx年7月5日。
學校負責人： 班主任老師簽字：
學生本人簽字： 家長簽字：
20XX年6月15日
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