學(xué)生乘車安全責(zé)任書
在發(fā)展不斷提速的社會中，越來越多人會去使用責(zé)任書，簽訂責(zé)任書可以有效增強(qiáng)我們的責(zé)任意識。擬起責(zé)任書來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的學(xué)生乘車安全責(zé)任書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
學(xué)生乘車安全責(zé)任書1
尊敬的家長：
為了您孩子的健康，為了您家庭的幸福，為了社會的和諧。學(xué)校要求您的'孩子嚴(yán)禁乘坐非客運(yùn)車輛和超載的車輛。寧可您耽誤點(diǎn)時間，辛苦一點(diǎn)，親自接送您的孩子上下學(xué)，也不能圖方便一時，而終生后悔。學(xué)生的安全是我們的責(zé)任，為了學(xué)生的身體健康和生命安全。學(xué)校同班主任、家長、學(xué)生簽訂《學(xué)生乘車安全責(zé)任書》。
1、家長要提高安全意識，對自己孩子的安全負(fù)責(zé)任，不可松懈和兒戲，也不能存有僥幸心理。
2、家長要教育孩子堅決不坐非客運(yùn)車輛和超載的車輛。尤其是雨天、風(fēng)雪天和路況不好時，絕對不能乘坐超載的車輛。學(xué)校要求：如果遇上雨天、風(fēng)雪天和路況不好時，家長要親自接送學(xué)生上學(xué)、放學(xué)。
3、家長要教育孩子遵守交通規(guī)則。乘車時，要等車停穩(wěn)后，再有秩序地上下車，同學(xué)之間要相互照顧和謙讓；騎自行車時，靠右邊慢行，遇到路口，要先下車觀察，在沒有危險的情況下，再行走；學(xué)生上學(xué)、放學(xué)時，不要在途中玩耍，不滑冰。
4、希望家長與學(xué)校密切配合，共同努力，使您的孩子在學(xué)生時期既幸�？鞓�，又學(xué)習(xí)進(jìn)步，成為未來的有用人才。
班主任（簽章）
家長（簽名）
學(xué)生（簽名）
學(xué)生乘車安全責(zé)任書2
根據(jù)各級關(guān)于安全工作的一系列要求，為了學(xué)生上學(xué)、放學(xué)途中的安全，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，明確責(zé)任，特同您簽訂學(xué)生乘車安全責(zé)任書。
1、學(xué)校要求非住宿生由家長負(fù)責(zé)每天按時接送學(xué)生上學(xué)和回家。
2、學(xué)生必須乘坐手續(xù)齊全的有營運(yùn)證的車輛。
3、學(xué)生不得乘坐超員的車輛。
4、學(xué)生不得乘坐“三無”車輛（無駕駛證、無營運(yùn)證、無行駛證）。
5、學(xué)生必須按時到校，按時回家。
6、學(xué)生乘車上學(xué)、放學(xué)是家長和學(xué)生本人自愿的`行為，應(yīng)確保自身的安全。
如違犯上述規(guī)定，學(xué)生在上學(xué)和放學(xué)途中因乘車等出現(xiàn)的任何安全事故，由家長和學(xué)生本人自行負(fù)責(zé)。
班主任：xx
學(xué)生家長：xx
學(xué)生乘車安全責(zé)任書3
為了保證學(xué)生人身安全，防止發(fā)生交通安全事故，加強(qiáng)對學(xué)生交通安全教育，強(qiáng)化學(xué)生交通安全意識，家校聯(lián)動確保學(xué)生上下學(xué)交通安全，杜絕交通事故的發(fā)生，根據(jù)教育局要求再次和家長簽訂學(xué)生上下學(xué)交通安全責(zé)任書。
一、學(xué)校、班主任責(zé)任
1.學(xué)校沒有設(shè)校車接送學(xué)生。
2.學(xué)校、班主任充分利用各種形式對學(xué)生進(jìn)行交通安全教育，定期開展交通安全主題班會，請交警部門來校進(jìn)行安全講座、宣傳。
3.學(xué)校、班主任加強(qiáng)學(xué)生離校時的監(jiān)管，疏導(dǎo)學(xué)生安全離校，勸告學(xué)生嚴(yán)禁乘坐超員車和有安全隱患的交通工具。
4.學(xué)校開校門時間：早7:40，午：冬季2:05夏季2:35，家長不要把學(xué)生提前送到學(xué)校。
二、學(xué)生家長責(zé)任
1.家長必須對子女進(jìn)行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通法規(guī)，嚴(yán)格遵守交通秩序。
2.學(xué)生乘坐私家車上下學(xué)的，由家長監(jiān)管好孩子安全。家長租用其它車輛接送孩子上下學(xué)，須與所雇車輛駕駛員簽訂安全協(xié)議，如發(fā)生交通安全事故，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
3.家長要切實保障學(xué)生不乘坐不符合安全要求或無安全保障的車輛。不得乘坐三無車輛(即無駕駛證、無行駛證、無營運(yùn)證)。堅決不乘坐電動車、摩托車、機(jī)動三輪車、拼裝車、報廢車、貨車、拖拉機(jī)、農(nóng)用車等不安全車輛，拒絕乘坐超員、超速、帶病、酒駕、無牌無證、無保險、無客運(yùn)營運(yùn)手續(xù)等無安全保障的車輛，自覺抵制各種不文明交通行為。不得乘坐未嚴(yán)格按照核定載客人數(shù)的.超員、超載車輛。近日學(xué)校調(diào)查了解到小飯桌租用接送學(xué)生車輛超員嚴(yán)重，威脅著學(xué)生安全，請家長督促檢查，對超員車現(xiàn)象予以批評、制止。
4.家長要與租用車輛駕駛員或車主簽訂《學(xué)生乘車安全責(zé)任書或協(xié)議》，并保存好交費(fèi)單據(jù)，既能保證孩子的健康安全，防范事故的發(fā)生，更能在意外發(fā)生后有效維權(quán)。
三、家長必須向子女講清楚所乘坐車輛駕駛員出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)當(dāng)拒絕乘車并告知家長，及時解決。
1.學(xué)生所乘車輛有超員現(xiàn)象應(yīng)立即拒絕乘坐并告知家長、交警和學(xué)校。
2.學(xué)生所乘車輛駕駛員存在作風(fēng)問題或身體、心理健康等問題。
3.學(xué)生所乘車輛駕駛員酒后駕駛。
4.學(xué)生所乘車輛駕駛員出現(xiàn)超速行駛，闖紅燈等交通違法行為。
5.學(xué)生所乘車輛沒有按規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行停放，導(dǎo)致學(xué)生上下車及過馬路存在安全隱患。
四、根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)禁未滿12周歲的未成年人騎自行車上路。
五、家長要與學(xué)校積極配合做好孩子的交通安全教育工作，以上責(zé)任分明，雙方要嚴(yán)格認(rèn)真履行。
本責(zé)任書一式兩份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。
學(xué)校代表(班主任)：
xx年級xx班
學(xué)生：
家長：
20xx年12月5日
學(xué)生乘車安全責(zé)任書4
為落實“安全第一、預(yù)防為主”的方針，切實保障學(xué)生上學(xué)、放學(xué)途中的人身安全，根據(jù)上級各有關(guān)部門的要求，并結(jié)合我校實際情況，簽訂本責(zé)任書。
一、學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)必須做到以下兩點(diǎn)：
(1)確保子女上學(xué)、放學(xué)乘坐的交通工具不是非法營運(yùn)車輛和超載車輛，例如：無牌證的學(xué)生接送車、殘疾人代步車、拼改裝車、社會黑車等未經(jīng)交通營運(yùn)部門核準(zhǔn)營運(yùn)資格的車輛，所乘坐交通工具必須是檢驗合格，取得運(yùn)營資質(zhì)的車輛。
(2)確保未滿十二周歲的學(xué)生不騎自行車上下學(xué)。
二、學(xué)生家長作為孩子的監(jiān)護(hù)人，對孩子的人身安全和管教有著不可推卸的責(zé)任，為使孩子從小就養(yǎng)成自覺遵守交通安全法律法規(guī)的`良好習(xí)慣，保障自身安全，提高安全整體素質(zhì)，確保孩子安全健康成長，家長有責(zé)任、有義務(wù)對子女進(jìn)行交通安全知識教育，培養(yǎng)子女養(yǎng)成良好的交通行為習(xí)慣，并加強(qiáng)對子女的法制觀念教育特別是道路交通安全法律法規(guī)教育，引導(dǎo)孩子自覺遵守道路交通安全法律法規(guī)、公共場所秩序和社會公德。
三、家長接送子女必須遵守交通規(guī)則。
四、家長在學(xué)校門口接送學(xué)生時，務(wù)必嚴(yán)格遵守學(xué)校的管理規(guī)定，不把自己駕駛的車輛停在學(xué)校門口或進(jìn)入校園內(nèi)，接送車輛按規(guī)定停在指定區(qū)域，以免造成交通堵塞或引發(fā)交通事故。
五、家長早上送孩子到站點(diǎn)必須等孩子安全上車后方可離開，若家長提前離開，孩子在站點(diǎn)候車期間出現(xiàn)安全事故，后果家長自負(fù);晚上放學(xué)，家長必須提前到達(dá)站點(diǎn)接到孩子，若因家長不按時到站點(diǎn)或不到站點(diǎn)接孩子，孩子下車后因無家長監(jiān)管，在站點(diǎn)或路上出現(xiàn)安全事故，后果家長自負(fù)。
六、學(xué)生家長自行接送子女上學(xué)、放學(xué)路途中出現(xiàn)的意外事故學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
七、本責(zé)任書作為學(xué)校方與學(xué)生家長簽訂的安全責(zé)任狀，一式兩份，學(xué)校、學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)雙方各執(zhí)一份。自簽字之日起生效。
學(xué)校：(公章)家長：(簽字)
xx年xx月xx日
學(xué)生乘車安全責(zé)任書5
為確保學(xué)生乘車安全，增強(qiáng)車主（司機(jī)）的安全意識和責(zé)任心，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》和《河北省校車交通安全管理規(guī)定》等相關(guān)要求，學(xué)校和車主（司機(jī)）簽訂安全責(zé)任書：
一、車主需要保證車輛的各種證照、手續(xù)齊全有效；機(jī)動車年檢合格，有機(jī)動車交通事故強(qiáng)制保險和乘車人保險；接送學(xué)生車輛按規(guī)定粘貼好專用標(biāo)志。
二、司機(jī)必須有相應(yīng)準(zhǔn)駕車型的.駕駛證，具有三年以上安全駕駛經(jīng)歷，未發(fā)生嚴(yán)重的責(zé)任交通事故，近3年任一周期內(nèi)沒有累計滿2分，身心健康，言行文明，無犯罪或嚴(yán)重違法記錄；能嚴(yán)格遵守《道路交通安全法》等法律法規(guī)，責(zé)任心強(qiáng)。
三、司機(jī)在接送學(xué)生前，必須對駕駛車輛進(jìn)行嚴(yán)格的安全檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，堅決不上路行駛，時刻保持車況良好。
四、司機(jī)駕駛車輛接送學(xué)生時堅決做到不超員、不超速，學(xué)生上下時一律�？吭诎踩�。
五、司機(jī)不疲勞駕駛，不接打電話，不吸煙等。
六、嚴(yán)禁司機(jī)酒后駕車接送學(xué)生，學(xué)校若發(fā)現(xiàn)酒后駕車，有權(quán)停止其駕車接送學(xué)生。
七、司機(jī)清點(diǎn)好每趟車的學(xué)生數(shù)，維護(hù)好學(xué)生從上車到下車的乘車秩序和人身安全。
八、司機(jī)雨雪天氣和大霧等惡劣天氣要特別注意行駛安全，如不適合行駛，停止接送。
九、車主、司機(jī)要認(rèn)真聽取家長和學(xué)校的建議，及時改進(jìn)接送工作的不足，確保接送學(xué)生的安全。
十、車主、司機(jī)要積極配合學(xué)校做好接送學(xué)生車輛的管理工作，按要求提供接送學(xué)生車輛建檔、審驗、核發(fā)標(biāo)志等工作所需的證照手續(xù)，按時到指定地點(diǎn)停靠、接送學(xué)生等。
車主、司機(jī)要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和以上規(guī)定，以保證學(xué)生的乘車安全，若違反，車主、司機(jī)自已承擔(dān)所有責(zé)任。
學(xué)校（蓋章）：xx
車主簽字：xx
法人簽字：xx
司機(jī)簽字：xx
xx年xx月xx日
學(xué)生乘車安全責(zé)任書6
為了進(jìn)一步貫徹落實《教育部、公安部、國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村中小學(xué)生幼兒上下學(xué)乘車安全工作的通知》精神，明確學(xué)校、學(xué)生家長的責(zé)任，確保學(xué)生人身安全，特簽定本責(zé)任書。
一、學(xué)校的責(zé)任：
1、學(xué)校保證按教育部規(guī)定開設(shè)《安全教育》課程，做到教材、教師、課時三落實，讓學(xué)生了解交通規(guī)則等基本安全常識。
2、學(xué)校必須定期召開安全教育形勢報告會，有條件的學(xué)校要聘請交通警察作交通安全教育報告，培養(yǎng)學(xué)生的自防、自救能力。
3、學(xué)校在校園內(nèi)醒目位置設(shè)立《交通安全知識》宣傳欄。
4、學(xué)校定期召開學(xué)生家長會議，讓學(xué)生家長及時掌握上級關(guān)于學(xué)校安全教育的新形勢、新要求。
5、學(xué)校教育學(xué)生堅決不乘坐拖拉機(jī)、三輪車、貨車、拼裝車、報廢車、超員車等非法車輛上下學(xué)。也不要搭乘其他農(nóng)用車輛。
6、學(xué)校不得租用拖拉機(jī)、三輪車、貨車、拼裝車、報廢車、超員車接送學(xué)生。
7、學(xué)校檢查人員發(fā)現(xiàn)非法車輛接送學(xué)生時，要及時報告公安交警部門。
二、學(xué)生家長的責(zé)任：
1、家長必須制止自己未滿12周歲的孩子騎自行車上下學(xué)。家長要對未滿12周歲的孩子上學(xué)、下學(xué)全程負(fù)責(zé)。
2、家長教育并保證自己的孩子上學(xué)、下學(xué)認(rèn)真遵守交通規(guī)則，各行其道，不違章違規(guī)。學(xué)生家長必須與學(xué)校緊密配合，堅決執(zhí)行學(xué)校制定的關(guān)于學(xué)生乘車安全等有關(guān)規(guī)定。保證孩子不乘坐拖拉機(jī)、三輪車、貨車、拼裝車、報廢車、超員車等非法車輛上下學(xué)，也不搭乘其他不合格的車輛。
3.家長不得租用拖拉機(jī)、三輪車、貨車、拼裝車、報廢車、超員車等非法車輛接送孩子上下學(xué)。
4.家長私自用不合格車輛接送孩子，如在途中發(fā)生意外傷亡事故或其他群體性安全事件，學(xué)校和教師不負(fù)任何責(zé)任，由家長全部負(fù)責(zé)。
5、家長發(fā)現(xiàn)有不合格車輛接送學(xué)生或超員現(xiàn)象，要及時報告公安交警部門。
6、家長在為孩子選擇乘坐車輛時，一定要幫助孩子識別車輛的合法性，凡承擔(dān)接送學(xué)生任務(wù)的車輛都應(yīng)具有交通部門簽發(fā)的.營運(yùn)合格證，并有行駛證，年檢合格證，車牌營運(yùn)標(biāo)識等。凡不具備上述條件的都將視為非法車輛，家長要注意識別、叮囑孩子堅決不乘此類黑車。
7、對于專門乘坐接送學(xué)生的車輛的，家長應(yīng)與車主簽訂有關(guān)協(xié)議，并教育孩子不乘坐擁擠車，不乘坐超速車，同時注意遵守乘車協(xié)議，在過程中不要隨意技術(shù)打鬧，不要將頭、手伸出窗外，做到文明乘車。
8、凡因乘坐不合格車輛造成學(xué)生傷亡的，后果由學(xué)生自負(fù)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
9、家長應(yīng)該經(jīng)常性地詢問孩子上下學(xué)的安全情況等，并及時解決困難。
三、學(xué)校校長、學(xué)生家長雙方對以上責(zé)任無異議后，簽字后生效。本責(zé)任書一式二份。
學(xué)校(公章)
校長簽字：
學(xué)生家長簽字：
學(xué)生本人簽字：
20xx年9月2日
學(xué)生乘車安全責(zé)任書7
度過了一個平安、愉快的暑假，我們帶著對暑假生活的美好記憶、懷著對新學(xué)年的憧憬、對新學(xué)期的向往，開始了新學(xué)期的學(xué)習(xí)生活。本學(xué)期我校仍以學(xué)生安全為首要工作，安排兩名教師全程跟車、負(fù)責(zé)學(xué)生上、下車的'安全及在車上管理學(xué)生。結(jié)合我校乘車學(xué)生的實際，特制定《明德小學(xué)乘車學(xué)生安全責(zé)任書》，希望各位家長積極配合學(xué)校，確保孩子能安全、健康、快樂的成長。
1、如有接送站點(diǎn)變更必須到學(xué)校說明后方可變更，不允許今天乘車明天不乘車，要么一學(xué)期乘車或不乘車，如孩子生病等特殊情況不能到校的必須和以下跟車?yán)蠋熉?lián)系同時給班主任請假。
2、請家長按乘車地點(diǎn)、時間按時接送，甲、乙雙方應(yīng)以學(xué)生安全為己任，各負(fù)其責(zé)。
3、如果學(xué)生遲于規(guī)定時間到達(dá)站點(diǎn)，請家長親自帶學(xué)生到校上課。
4、如家長因特殊情況不需要在乘車點(diǎn)接送學(xué)生或在乘車點(diǎn)里家長沒有接到學(xué)生，請家長直接找跟車教師和班主任協(xié)商。
5、家長早上送孩子到站點(diǎn)必須等到孩子安全上車后方可離開，若家長提前離開，孩子在站點(diǎn)候車期間出現(xiàn)安全事故，后果家長自負(fù);晚上放學(xué)，家長必須提前到達(dá)站點(diǎn)接到孩子方可，若因家長不按時到站點(diǎn)或不到站點(diǎn)接孩子，孩子下車后因無家長監(jiān)管，在站點(diǎn)或路上出現(xiàn)安全事故，后果家長自負(fù)。
6、學(xué)生上、下車不得擁擠，按秩序上下、上車后系好安全帶，文明乘車，確保安全。
7、乘車學(xué)生違反學(xué)校規(guī)定、不聽勸阻擅自離校的，學(xué)校將以自動放棄乘車處理，本學(xué)期不能再乘車。
附：跟車教師負(fù)責(zé)的站點(diǎn)：張英老師：(小沖、劉湖、鄭王家、范湖、齊灣、磚廠、大橋1-3隊、7隊)，肖老師：(姚山、閆坡、劉湖北、鄭王家、大沖、大橋4-6隊)本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校和家長各執(zhí)一份。責(zé)任書自簽定之日起生效。
甲方：
乙方(學(xué)生監(jiān)護(hù)人)簽字：
20xx年9月1日
學(xué)生乘車安全責(zé)任書8
尊敬的家長
為了您孩子的健康，為了您家庭的幸福，為了社會的和諧。學(xué)校要求您的孩子嚴(yán)禁乘坐非客運(yùn)車輛和超載的車輛。寧可您耽誤點(diǎn)時間，辛苦一點(diǎn)，親自接送您的孩子上下學(xué)，也不能圖方便一時，而終生后悔。學(xué)生的安全是我們的責(zé)任，為了學(xué)生的身體健康和生命安全。學(xué)校同班主任、家長、學(xué)生簽訂《學(xué)生乘車安全責(zé)任書》。
1、家長對你合租的車輛要提高安全意識，對自己孩子的安全負(fù)責(zé)任，不可松懈和兒戲，也不能存有僥幸心理。
2、家長要教育孩子堅決不坐非客運(yùn)車輛和你合租的超載的車輛。尤其是雨天、風(fēng)雪天和路況不好時，絕對不能乘坐超載的車輛。學(xué)校要求：如果遇上雨天、風(fēng)雪天和路況不好時，家長要親自接送學(xué)生上學(xué)、放學(xué)。
3、家長要教育孩子遵守交通規(guī)則。乘你合租車時，要等車停穩(wěn)后，再有秩序地上下車，同學(xué)之間要相互照顧和謙讓；騎自行車時，靠右邊慢行，遇到路口，要先下車觀察，在沒有危險的'情況下，再行走；學(xué)生上學(xué)、放學(xué)時，不要在途中玩耍，不滑冰。
4、希望家長與學(xué)校密切配合，共同努力，使您的孩子在學(xué)生時期既幸�？鞓罚謱W(xué)習(xí)進(jìn)步，成為未來的有用人才。學(xué)校只進(jìn)行對學(xué)生安全進(jìn)行教育、上報監(jiān)督車輛是否安全、及時提醒你注意車輛安全。你租的車輛在路上出事的責(zé)任與本校絕無關(guān)系。
班主任（簽章）
家長（簽名）
學(xué)生（簽名）
大滿鎮(zhèn)四十店小學(xué)
二〇xx年九月二十七日
學(xué)生乘車安全責(zé)任書9
為落實“安全第一、預(yù)防為主”的方針，切實保障學(xué)生上學(xué)、放學(xué)途中的人身安全，根據(jù)上級各有關(guān)部門的要求，并結(jié)合我校實際情況，簽訂本責(zé)任書。
一、學(xué)生家長（監(jiān)護(hù)人）必須向甲方保證做到以下兩點(diǎn)：
（1）確保子女上學(xué)、放學(xué)乘坐交通工具，不是非法營運(yùn)車輛和超載車輛，例如：無牌證的學(xué)生接送車、殘疾人代步車、拼改裝車、外地車、社會黑車等未經(jīng)交通營運(yùn)部門核準(zhǔn)營運(yùn)資格的'車輛，所乘坐交通工具必須是檢驗合格，取得運(yùn)營資質(zhì)的車輛。
�。�2）確保本班未滿十二周歲的學(xué)生，不騎自行車上學(xué)、放學(xué)，達(dá)到十二周歲的學(xué)生如果要獨(dú)自騎車上學(xué)、放學(xué)，學(xué)生家長必須征得學(xué)校同意，并和學(xué)校簽訂安全保證書。
二、學(xué)生家長作為孩子的監(jiān)護(hù)人，對孩子的人身安全和管教有著不可推卸的責(zé)任，為使孩子從小就養(yǎng)成自覺遵守交通安全法律法規(guī)的良好習(xí)慣，保障自身安全，提高安全整體素質(zhì)，確保孩子安全健康成長，家長有責(zé)任、有義務(wù)對子女進(jìn)行交通安全知識教育，培養(yǎng)子女養(yǎng)成良好的交通行為習(xí)慣，并加強(qiáng)對子女的法制觀念教育特別是道路交通安全法律法規(guī)教育，引導(dǎo)他（她）們自覺遵守道路交通安全法律法規(guī)、公共場所秩序和社會公德。
三、家長接送子女必須遵守交通規(guī)則。
四、家長在學(xué)校門口接送學(xué)生時，務(wù)必嚴(yán)格遵守學(xué)校的管理規(guī)定，不要把自己駕駛的車輛停在學(xué)校門口或進(jìn)入校園內(nèi)，以免造成交通堵塞或引發(fā)交通事故。
五、學(xué)生家長要按照學(xué)校上放學(xué)時間準(zhǔn)時接送，切勿誤時誤點(diǎn)。
六、學(xué)生家長自行接送子女上學(xué)、放學(xué)路途中出現(xiàn)的意外事故學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
七、本責(zé)任書作為學(xué)校方與學(xué)生家長簽訂的安全責(zé)任狀，一式兩份，學(xué)校、學(xué)生家長（監(jiān)護(hù)人）雙方各執(zhí)一份。自簽字之日起生效。
學(xué)校：（公章）
乙方：（簽字）
負(fù)責(zé)人：（簽字）
xx年xx月xx日
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