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醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施（通用20篇）
在充滿活力，日益開放的今天，人們運(yùn)用到制度的場(chǎng)合不斷增多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。擬定制度需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 1
根據(jù)我院關(guān)于對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機(jī)制，我科于20xx年1月30日在全科開展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，總結(jié)如下：
科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按規(guī)定執(zhí)行，會(huì)診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對(duì)制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫《入院時(shí)知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。
在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對(duì)于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類如下：
一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制
存在問題：
1、由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個(gè)門診病人都書寫病歷。
2、因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對(duì)每一位患者負(fù)責(zé)到底。
3、如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。
整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對(duì)于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號(hào)、增加門診醫(yī)師等方式解決。對(duì)于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對(duì)病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書寫不及時(shí)或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，與個(gè)人績效考核掛鉤。
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
存在問題：對(duì)于常見病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。
整改措施：
1、提高重視、加大管理力度：科主任必須對(duì)三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、
2、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強(qiáng)科室管理：各級(jí)醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時(shí)查房。科主任查房時(shí)，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個(gè)查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過規(guī)范化查房使得各級(jí)醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。
3、促進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心：通過對(duì)醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗(yàn)醫(yī)療文書的真實(shí)性、規(guī)范性和及時(shí)性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲，對(duì)出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。
4、強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)，通過到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。
5、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化“以人為本”意識(shí)。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。
三、會(huì)診制度
存在問題：會(huì)診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。
整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會(huì)診制度，加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會(huì)診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會(huì)診質(zhì)量。
四、疑難病例討論制度
存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。
整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。
五、醫(yī)患溝通制度
存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書。
六、分級(jí)護(hù)理制度
存在問題：醫(yī)師對(duì)常見疾病的護(hù)理級(jí)別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對(duì)于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級(jí)別掌握不準(zhǔn)。
整改措施：通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級(jí)別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理工作。
七、危重病人搶救制度
存在問題：因危重患者病例少，個(gè)別醫(yī)生對(duì)搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。
整改措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。
八、術(shù)前討論制度
存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策的討論不足。
整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。
九、死亡病例討論制度
存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對(duì)于有爭議或糾紛的病例能夠及時(shí)上報(bào)。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對(duì)于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對(duì)搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。
整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。
十、查對(duì)制度
存在問題：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對(duì)”，執(zhí)行較滿意，每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對(duì)于輸血及術(shù)前病人的查對(duì)較認(rèn)真仔細(xì)。主要問題是臨時(shí)醫(yī)囑的.執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。
整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。
十一、交接班制度
存在問題：交接班記錄本書寫及時(shí)，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出。
整改措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)。
十二、醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度
存在問題：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。
整改措施：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。
十三、臨床用血審核制度
存在問題：醫(yī)師對(duì)于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會(huì)執(zhí)行查驗(yàn)工作。
整改措施：盡量要求護(hù)士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護(hù)理人員完成。
十四、手術(shù)分級(jí)管理制度
存在問題：未能定期對(duì)各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對(duì)于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術(shù)級(jí)別應(yīng)相應(yīng)提升一級(jí)。
整改措施：制定具體的手術(shù)分級(jí)制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護(hù)士等共同參與手術(shù)醫(yī)師考核評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)變更手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍。
十五、病歷書寫制度
存在問題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時(shí)，內(nèi)容完整，主要問題是病程打印不及時(shí)，病程簽名不及時(shí)，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
整改措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控�？剖胰藛T加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)，提示病歷內(nèi)涵。
我們始終認(rèn)為，醫(yī)療安全無小事，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，是我院的醫(yī)療質(zhì)量邁上新的臺(tái)階。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 2
根據(jù)xx市衛(wèi)生局《關(guān)于開展新農(nóng)合專項(xiàng)檢查工作的通知》（簡衛(wèi)發(fā)【20xx】31號(hào)）精神和xx市20xx年新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查會(huì)議安排，我院高度重視，及時(shí)召開班子會(huì)傳達(dá)文件、會(huì)議精神，成立以院長為組長、分管副院長為副組長的自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組。對(duì)全院20xx——20xx年度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行情況進(jìn)行認(rèn)真檢查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、組織健全，制度完善
按照市衛(wèi)生局以及市新農(nóng)合中心的要求和統(tǒng)一安排，我院于2006年正式成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)單位。醫(yī)院及時(shí)成立了以院長為組長、分管院長為副組長、各職能科室主任為成員的新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組，并成立了以分管紀(jì)檢工作的副院長為組長、職工代表為成員的新農(nóng)合監(jiān)管小組，在財(cái)務(wù)部下專設(shè)了新農(nóng)合辦公室，配備了一名專職新農(nóng)合專管員，領(lǐng)導(dǎo)小組、監(jiān)管小組、新合辦職能分工明確，管理流程科學(xué)。
為保障新農(nóng)合工作正常開展和有序進(jìn)行，醫(yī)院建立健全了新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理制度，完善了就診、檢查、用藥、收費(fèi)各項(xiàng)制度，實(shí)行診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、用藥范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)三公開。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)政策制度法規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，向參合農(nóng)民群眾提供優(yōu)質(zhì)規(guī)范的診療服務(wù)。
二、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范
1、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)許可制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目進(jìn)行診療活動(dòng)，嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)管理制度，杜絕超范圍診療服務(wù)行為。
2、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格住院收治標(biāo)準(zhǔn)和出入院管理審核制度。堅(jiān)決杜絕冒名住院、掛名住院、門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院以及偽造病歷、處方、結(jié)算票據(jù)等騙取農(nóng)合基金行為。嚴(yán)格檢測(cè)價(jià)格高、用量大的藥品并及時(shí)給予警告或停用。嚴(yán)禁補(bǔ)償范圍外的病種藥品醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目變通為補(bǔ)償范圍內(nèi)行為。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》等各項(xiàng)規(guī)章制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，保證處方、醫(yī)囑、清單“三統(tǒng)一”。杜絕大處方、無指征使用抗菌藥物等行為，杜絕亂開大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目；嚴(yán)格執(zhí)行《新農(nóng)合基本藥品目錄》不亂開自費(fèi)藥品，使用自費(fèi)項(xiàng)目均先告知參合患者同意并簽字。
三、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)會(huì)物價(jià)管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，認(rèn)真落實(shí)會(huì)計(jì)法嚴(yán)格按照《資陽市醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診療服務(wù)收費(fèi)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)范圍收費(fèi)。重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和空計(jì)費(fèi)等行為。
2、嚴(yán)格藥品采購管理，做到帳物票清單相符。藥品發(fā)放嚴(yán)格執(zhí)行處方“四查十對(duì)”管理制度，保證藥品的質(zhì)量和患者用藥安全。
3、新農(nóng)合報(bào)銷人員嚴(yán)格執(zhí)行政策，嚴(yán)格按照補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參合病人進(jìn)行補(bǔ)償，病人當(dāng)場(chǎng)簽字結(jié)印確認(rèn)。
4、建立健全了財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)行收支分離，做到管賬不管錢，管錢不管帳，每月定期及時(shí)、準(zhǔn)確向合管中心上報(bào)報(bào)賬材料，報(bào)表真實(shí)、可靠，無弄虛作假現(xiàn)象，無違規(guī)套取新農(nóng)合資金現(xiàn)象。同時(shí)根據(jù)上級(jí)要求，及時(shí)向社會(huì)公示參合人員補(bǔ)償情況，并建立咨詢、投訴與舉報(bào)制度，實(shí)行輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，確�；疬\(yùn)轉(zhuǎn)安全。
四、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，健全監(jiān)督體系
1、行風(fēng)建設(shè)事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展興衰。多年來我院不斷完善行風(fēng)管理制度，健全行風(fēng)管理體系，做到有組織、有制度，專門設(shè)置投訴電話、投訴箱，建立首診責(zé)任制，對(duì)于投訴的問題，做到事事有著落，件件有回音。
2、為保障參合農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行，我院不斷完善各項(xiàng)公示制度，在醫(yī)院醒目位置設(shè)置了新農(nóng)合公示欄，對(duì)當(dāng)年報(bào)銷政策、收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷藥物目錄和診療項(xiàng)目目錄及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、就診轉(zhuǎn)診流程、不予報(bào)銷的項(xiàng)目等進(jìn)行了公示，并每月對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷情況進(jìn)行定期公示，公示時(shí)間不少于7天，做到公示內(nèi)容完整、規(guī)范、及時(shí)。并利用宣傳欄、電子顯示屏等，采取多種形式宣傳農(nóng)合政策。
五、存在的問題
雖然我院嚴(yán)格按照新農(nóng)合管理規(guī)定開展診療工作，通過自查自糾還是發(fā)現(xiàn)一些問題和不足：
1、醫(yī)院個(gè)別科室抗菌藥物使用不合理，存在指征把握不嚴(yán)、多聯(lián)使用的行為。
2、對(duì)個(gè)別病人身份把關(guān)不嚴(yán)，誤以參合對(duì)象身份予以了報(bào)銷。主要原因：一是病人有意不帶身份證、戶口本，而拿參合農(nóng)民的醫(yī)療證頂替入院，醫(yī)護(hù)人員無法審核，二是醫(yī)生對(duì)病人病史詢問不詳，表現(xiàn)在外傷史上，對(duì)一些病人有意隱瞞事實(shí)的車禍傷無從判定，三是一些外院轉(zhuǎn)入的病人在轉(zhuǎn)入時(shí)就存在了問題。
3、少數(shù)城區(qū)病人或城區(qū)有親友的病人輸完液后存在回家現(xiàn)象，導(dǎo)致檢查時(shí)不在床。
4、個(gè)別病歷的病人信息，自費(fèi)藥品知情同意書、新農(nóng)合入院須知、患者身份確認(rèn)表等簽字不夠完善。
5、因醫(yī)院信息系統(tǒng)錄入差錯(cuò)，個(gè)別收費(fèi)項(xiàng)目與新農(nóng)合收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)接有誤。我院的“紅外線治療”7.7元/次，農(nóng)合對(duì)碼時(shí)對(duì)成了“高位復(fù)雜肛瘺掛線治療”； “陪伴床”5元/次，農(nóng)合對(duì)碼對(duì)成了“家庭病床建床費(fèi)”。
六、整改措施
1、醫(yī)院針對(duì)自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)召開院周會(huì)，要求相關(guān)科室特別是醫(yī)生和新農(nóng)合報(bào)賬人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，切實(shí)負(fù)起責(zé)任，熟悉并遵守農(nóng)合制度。
2、馬上清理由對(duì)碼錯(cuò)誤導(dǎo)致的收費(fèi)項(xiàng)目名稱不一致的問題。
3、嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)抗菌藥物管理使用培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕無指征用藥及多聯(lián)用藥。
4、杜絕掛床現(xiàn)象。確實(shí)輸完液要求回家的我院做好相關(guān)記錄，并征得農(nóng)合中心同意。
5、進(jìn)一步健全完善病人身份識(shí)別措施。我院已于近期下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合住院病人身份審查制度的通知》，一是要求參合患者入院時(shí)，首先要查驗(yàn)醫(yī)�？ɑ蚝献麽t(yī)療證、身份證和戶口本，確認(rèn)住院患者身份�；颊唔毺峤簧矸葑C復(fù)印件1份（A4紙），承諾其真實(shí)并簽字留印。經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士在身份證復(fù)印件上雙簽字，確認(rèn)患者身份真實(shí)可靠，并將身份證復(fù)印件載入病歷。特殊原因沒有辦理身份證的（如小孩、老人等），必須查對(duì)戶口本和其他親屬身份證，并復(fù)印戶口本。二是要求臨床科室主任要每天對(duì)新入院參保參合住院患者進(jìn)行查房，做到巡查到病房，核查到床頭，對(duì)參保參合住院患者身份和病情進(jìn)行仔細(xì)核實(shí)確認(rèn)。合管辦負(fù)責(zé)人要定期或不定期對(duì)參保參合的住院病人進(jìn)行核查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)人、證或卡不符的病人要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院處理。近期內(nèi)已取得成效，醫(yī)護(hù)人員對(duì)一些拿別人身份證復(fù)印要求辦理入院的'行不進(jìn)行了抵制，對(duì)于車禍傷病人堅(jiān)決不納入新農(nóng)合報(bào)銷。
6、嚴(yán)格落實(shí)參保參合患者住院審查的責(zé)任追究。醫(yī)院制訂了相關(guān)制度，包括“對(duì)屬醫(yī)患勾結(jié)騙取醫(yī)保、新農(nóng)合基金者將按相關(guān)規(guī)定暫停醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格，并追究科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員的責(zé)任。對(duì)掛名、冒名、借證、空床住院或不屬報(bào)銷范圍的病例給予了醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員、報(bào)銷經(jīng)辦人員按責(zé)任進(jìn)行處罰，責(zé)成向醫(yī)院寫出書面檢查，并處以相同額度金額的罰款。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，申請(qǐng)吊銷執(zhí)業(yè)資格，移交司法部門處理”等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將堅(jiān)決兌現(xiàn)，嚴(yán)禁損害新農(nóng)合制度的行為發(fā)生。
我院將限期整改以上存在的問題和不足，并由醫(yī)院農(nóng)合管理辦公室和相關(guān)職能科室不定時(shí)檢查抽查，對(duì)整改不到位的將嚴(yán)肅處理，并與績效工資掛鉤，與年度考核掛鉤。通過這些舉措，使我院新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更加健康高效開展，使黨和國家的惠民政策更好地造福參合農(nóng)民群眾。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 3
我院根據(jù)涉縣人民政府辦公室下發(fā)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全隱患排查活動(dòng)月的要求，認(rèn)真組織廣大職工學(xué)習(xí)活動(dòng)精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的工作進(jìn)行了專項(xiàng)整改活動(dòng)。通過整改活動(dòng)開展以來，現(xiàn)將我院整改時(shí)存在的問題及整改措施匯報(bào)如下。
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。
我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與衛(wèi)生院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
�。ǘ┘訌�(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。
我們通過開會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查結(jié)束后，院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
（四）護(hù)理管理方面
能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
（五）、衛(wèi)生院感染管理
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛(wèi)生院感染控制小組。我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定衛(wèi)生院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開衛(wèi)生院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期衛(wèi)生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。加強(qiáng)了衛(wèi)生院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生院感染控制和消毒隔離意識(shí)。認(rèn)真開展了衛(wèi)生院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了衛(wèi)生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況�；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
�。ㄋ模┪以捍嬖诘陌踩[患主要是配電房設(shè)備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成嚴(yán)重后果。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。有關(guān)負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的.管理。
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院感染的監(jiān)控。
要進(jìn)一步在衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生院各項(xiàng)感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大衛(wèi)生院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮衛(wèi)生院感染控制小組的職責(zé)，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
�。ㄋ模M足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在衛(wèi)生院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。（五）我院已經(jīng)申請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)更換配電設(shè)備及部分老化線路。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 4
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況�；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
�。ㄋ模﹤�(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”
現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的'質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
�。ǘ┻M(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、 根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 5
為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我服務(wù)站對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)密組織
我服務(wù)站召開了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由任組長自查領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
�。ㄒ唬C(jī)構(gòu)自查情況：單位全稱為“科苑街道豐苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”，性質(zhì)為民辦非企業(yè)，位于；法人代表：；主要負(fù)責(zé)人：區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)20xx年12月23日。我服務(wù)站對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借�，F(xiàn)有床位6張，診療科目有預(yù)防保健、全科醫(yī)療；業(yè)務(wù)用房面積320平方米。
�。ǘ┤藛T自查情況：我服務(wù)站現(xiàn)有主治醫(yī)師1名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，助理醫(yī)師2明、護(hù)士3名。我服務(wù)站從未多范圍注冊(cè)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設(shè)立了監(jiān)督欄對(duì)外公開。
�。ㄈ┨岣叻⻊�(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
�。ㄋ模┰簝�(nèi)交叉感染管理情況：成立有服務(wù)站內(nèi)交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由等組成。經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。
�。ㄎ澹┕腆w醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。
�。┮淮涡允褂冕t(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集。
�。ㄆ撸┧幤饭芾碜圆榍闆r：經(jīng)查我服務(wù)站從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物制度規(guī)定。
三、存在不足
一是由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維護(hù)或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，發(fā)展的后勁不足；
二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。
四、今后努力方向
我服務(wù)站一定以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)會(huì)議精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
自接到開展全國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格大檢查的通知后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各臨床及醫(yī)技科室對(duì)本科室的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行自查自糾，并進(jìn)行深入的剖析，特別對(duì)于6月份自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，相關(guān)問題已經(jīng)得到了落實(shí)與解決。目前我院嚴(yán)格按照《自貢市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（試行）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，沒有發(fā)現(xiàn)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、掛靠收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。
但為做到防微杜漸，我院采取了以下措施：
�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行有關(guān)文件要求，組織各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《自貢市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（試行），所有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一律按二乙以下下調(diào)20%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；堅(jiān)持一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格采用計(jì)算機(jī)統(tǒng)一劃價(jià)，各醫(yī)技、臨床科室不得劃價(jià)，杜絕人為亂劃價(jià)、亂收費(fèi)現(xiàn)象。
（二）成立了物價(jià)監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組。為更好地規(guī)范各項(xiàng)收費(fèi)，醫(yī)院專職物價(jià)員定期對(duì)臨床科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的物價(jià)計(jì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢察；同時(shí)，為使小組成員了解和掌握有關(guān)物價(jià)、計(jì)量的法律、法規(guī)和規(guī)定，醫(yī)院還對(duì)小組成員進(jìn)行了專門的培訓(xùn)。
�。ㄈ樵黾邮召M(fèi)透明度，醫(yī)院在門診大廳制作了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示欄，添置了價(jià)格流動(dòng)顯示屏，接受患者監(jiān)督；醫(yī)用材料價(jià)格一律按規(guī)定程序上報(bào)物價(jià)部門批準(zhǔn)后，按規(guī)定的加價(jià)率加價(jià)執(zhí)行；認(rèn)真建立健全醫(yī)療費(fèi)用“一日清單”制度，讓病人“看明白病，花明白錢”。
�。ㄋ模┮�(guī)范藥品購銷和使用工作
1、我院藥品采購?fù)耆谟邢鄳?yīng)資質(zhì)的醫(yī)藥公司采購，并由投資人親自參與采購，控制了藥品購銷過程的不正當(dāng)行為，真正做到所采購的藥品貨真價(jià)實(shí)，完全杜絕了藥價(jià)虛高問題。
2、在藥品購銷過程中，嚴(yán)格按照四川省衛(wèi)生廳掛網(wǎng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并根據(jù)國家相關(guān)藥品降價(jià)文件及時(shí)調(diào)整藥品價(jià)格。
3、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院抗菌藥物應(yīng)用指南和管理辦法，堅(jiān)持落實(shí)臨床用藥“雙十”制度和抗菌藥物出入及消耗登記制度，每月將銷售量居前１０位的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)，對(duì)全院醫(yī)生開藥量進(jìn)行排名；建立健全臨床藥師評(píng)價(jià)病歷制度和臨床藥師查房制度等，每月底藥房組織臨床藥師對(duì)門診、住院處方進(jìn)行檢查，堅(jiān)決禁止大處方和濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，做到以制度管事、用制度管人，杜絕濫用抗生素增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
4、嚴(yán)格管理特殊材料的'上報(bào)和審批。對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容和說明中明確規(guī)定的可另外加收的材料費(fèi)，按規(guī)定程序上報(bào)審核后，于規(guī)定的加價(jià)率范圍內(nèi)執(zhí)行，在未經(jīng)批準(zhǔn)前一律不準(zhǔn)自行收費(fèi)。
5、逐步調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，提高國產(chǎn)、有效、低價(jià)藥品的用藥比重，降低進(jìn)口、高價(jià)藥品的用藥比重，以控制過高的藥品費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
�。ㄎ澹⿲�(shí)行單病種最高限價(jià)，有效控制各類醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)院專門成立了以院長任組長的單病種限價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定并印發(fā)了《單病種限價(jià)管理辦法》，組織相關(guān)科室根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)，確定了慢性扁桃體炎、骨性關(guān)節(jié)炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎等11種具有代表性的、以現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)能夠達(dá)到診斷明確、技術(shù)成熟、療效確切、極少發(fā)生并發(fā)癥（�。┑某Ｒ姴�、多發(fā)病實(shí)行最高限價(jià)管理，縮短了患者術(shù)前住院時(shí)間和平均住院時(shí)間，有效地降低了醫(yī)療成本，緩解了群眾“看病難、看病貴”問題。
�。┘訌�(qiáng)行政管理和監(jiān)督。建立健全投訴接待制度，設(shè)立舉報(bào)箱、意見簿和舉報(bào)電話，并把處理結(jié)果及時(shí)通知當(dāng)事人；財(cái)務(wù)科、監(jiān)察室不定期到各科室巡查，并和護(hù)理部一起每季度組織各病房護(hù)士長進(jìn)行交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決；同時(shí)醫(yī)院下發(fā)了《醫(yī)療服務(wù)亂收費(fèi)責(zé)任追究制度》（試行），對(duì)于亂收費(fèi)的現(xiàn)象，醫(yī)院將根據(jù)此制度追究相關(guān)責(zé)任科室及人員的責(zé)任。
醫(yī)療收費(fèi)工作關(guān)系到廣大群眾的切身利益，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)管理，建立長效工作機(jī)制，嚴(yán)格按照《自貢市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（試行）規(guī)定的收費(fèi)級(jí)別計(jì)費(fèi)，有效規(guī)范我院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格行為，增強(qiáng)價(jià)格收費(fèi)自律意識(shí)，杜絕醫(yī)療亂收費(fèi)現(xiàn)象，切實(shí)減輕廣大患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療收費(fèi)工作健康、有序、規(guī)范運(yùn)行。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 6
按照四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委十六條醫(yī)療核心制度對(duì)全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查總結(jié)情況匯報(bào)如下：
一、主要工作措施
�。ㄒ唬┓e極開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員意識(shí)；為提高臨床意識(shí)，我院通過召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會(huì)議、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)議等對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度再培訓(xùn)、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。
�。ǘ┒ㄆ卺t(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位；醫(yī)院每月由質(zhì)控、醫(yī)療、護(hù)理等職能部門對(duì)全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。
（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，確保人人過關(guān)；醫(yī)院要求各科室對(duì)醫(yī)療核心制度進(jìn)行全員考核，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，力求人人過關(guān)。同時(shí)各科室以醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機(jī)制。通過培訓(xùn)與考核，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
�。ㄋ模┩晟浦橥庵贫�。醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動(dòng)向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，并由患方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，切實(shí)保障患方的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)。同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)手術(shù)方案重大調(diào)整或出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料的情況如需臨時(shí)增加手術(shù)項(xiàng)目等，必須及時(shí)、主動(dòng)同患者及其親屬或患者授權(quán)代理人進(jìn)行溝通，征得其同意并簽署相關(guān)文書后方可實(shí)施，嚴(yán)禁未履行知情同意手續(xù)擅自增加手術(shù)項(xiàng)目等。同時(shí)要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫，重手術(shù)，輕談話的問題，要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題；要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。
二、自查總體情況
醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按時(shí)間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“責(zé)任人管理”；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對(duì)制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實(shí)施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時(shí)對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥品等嚴(yán)格按照要求簽署自費(fèi)項(xiàng)目“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。
三、存在問題及整改落實(shí)情況
（一）三級(jí)醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡單，對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的`水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范。
整改措施：
1、提高重視、加大管理力度。要求科室三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。
2、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為�？浦魅尾榉繒r(shí)，低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。
�。ǘ┮呻y病例討論制度�？剖乙呻y病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的，同時(shí)部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時(shí)。
整改措施。加強(qiáng)各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。
�。ㄈ┽t(yī)患溝通制度與知情同意
存在問題。部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。
整改措施。加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 7
醫(yī)療核心制度是醫(yī)院管理工作中的重中之重，是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障。為了貫徹落實(shí)醫(yī)療核心制度，我院開展了自查工作，并制定了相應(yīng)的整改措施，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。
一、自查情況
1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度
我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度相對(duì)完善，但仍存在以下不足：
�。�1）病歷書寫規(guī)范。由于醫(yī)生時(shí)間緊張，仍有部分醫(yī)生在書寫病歷時(shí)沒有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步改進(jìn)。
�。�2）危急值報(bào)告。有時(shí)患者的診斷情況非常危急，但醫(yī)生沒有及時(shí)向負(fù)責(zé)人報(bào)告，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。
�。�3）事件匯報(bào)制度。事件匯報(bào)制度不夠完善，并且工作人員對(duì)事件匯報(bào)的理解有所差異，需要進(jìn)一步加強(qiáng)工作。
2.藥品管理制度
我院的藥品管理制度相對(duì)完善，但存在以下不足：
�。�1）醫(yī)學(xué)代表過多。醫(yī)學(xué)代表過多對(duì)醫(yī)生和患者的藥品選擇和用藥產(chǎn)生了不必要的干擾，需要進(jìn)一步規(guī)范。
�。�2）藥品使用安全。藥品使用安全存在隱患，如有些醫(yī)生不合理開藥，需要加強(qiáng)審查和管理。
3.醫(yī)院管理制度
我院的醫(yī)院管理制度相對(duì)完善，但存在以下不足：
�。�1）醫(yī)護(hù)人員缺乏紀(jì)律性。由醫(yī)護(hù)人員缺乏紀(jì)律性，因而造成了不必要的經(jīng)濟(jì)損失，需要進(jìn)一步加強(qiáng)紀(jì)律的要求。
�。�2）工作崗位職責(zé)不明確。由于工作崗位職責(zé)不明確，產(chǎn)生了很多交叉、重復(fù)等事故，需要進(jìn)一步完善工作崗位職責(zé)。
二、整改措施
針對(duì)上述問題，我院制定了以下整改措施：
1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度整改措施
�。�1）提高醫(yī)生病歷書寫規(guī)范的意識(shí)，并加強(qiáng)規(guī)范性培訓(xùn)。
�。�2）強(qiáng)化危急值處理的'相關(guān)規(guī)定，并建立危急值報(bào)告的流程。
�。�3）完善事件匯報(bào)制度，并加強(qiáng)工作人員的理解和落實(shí)。
2.藥品管理制度整改措施
�。�1）制定藥品宣傳管理制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)學(xué)代表的行為。
�。�2）加強(qiáng)藥品使用的安全監(jiān)管，并加強(qiáng)審查和管理。
3.醫(yī)院管理制度整改措施
�。�1）對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)紀(jì)律性的要求，同時(shí)嚴(yán)格對(duì)違反規(guī)定行為進(jìn)行處理。
（2）制定工作崗位職責(zé)的詳細(xì)規(guī)定，加強(qiáng)交叉、重復(fù)等問題的防范措施。
三、總結(jié)
醫(yī)療核心制度的自查是醫(yī)院管理工作的重要一環(huán)，通過自查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理存在的不足，并提出相應(yīng)的整改措施，從而提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，保障患者健康。在今后的工作中，我們將繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的落實(shí)，細(xì)化制度標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保患者用藥安全，健康就醫(yī)。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 8
近年來，我國醫(yī)療體系不斷完善，但也出現(xiàn)了一些問題。醫(yī)療核心制度作為醫(yī)療體系的基石，其有效性對(duì)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。我們醫(yī)院深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療核心制度建設(shè)的重要性，此次自查報(bào)告和整改措施旨在發(fā)現(xiàn)和解決我們醫(yī)院在醫(yī)療核心制度建設(shè)方面存在的問題，為醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)院發(fā)展添磚加瓦。
一、自查報(bào)告
1.醫(yī)療安全管理體系不健全。醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療安全管理體系，但我們醫(yī)院在該方面存在一些問題，例如缺乏醫(yī)療質(zhì)量管理制度、缺乏安全事故應(yīng)急處理預(yù)案等。
2.醫(yī)療培訓(xùn)體系不完善。醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，但我們醫(yī)院缺乏完善的培訓(xùn)體系，沒有明確的培訓(xùn)計(jì)劃，也沒有制定相應(yīng)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制。
3.病歷管理不規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，但我們醫(yī)院在這方面存在一些問題，例如病歷書寫不規(guī)范，存檔管理不規(guī)范等。
4.藥品使用管理不規(guī)范。藥品使用管理是醫(yī)院醫(yī)療核心管理的重要方面，但我們醫(yī)院在藥品管理方面存在問題，例如藥品使用不合理，藥品存儲(chǔ)不規(guī)范等。
5.醫(yī)院科室協(xié)作不暢。醫(yī)院科室間協(xié)作合作是醫(yī)院管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但我們醫(yī)院在科室協(xié)作方面存在問題，例如缺乏有效的溝通機(jī)制，科室工作協(xié)作不暢。
二、整改措施
1.建立健全醫(yī)療安全管理制度。醫(yī)院將明確醫(yī)療安全目標(biāo)和要求，修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度和安全事故應(yīng)急處理預(yù)案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，逐步建立健全醫(yī)療安全管理體系。
2.規(guī)范醫(yī)療培訓(xùn)體系。醫(yī)院將明確規(guī)范解決醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際需求，制定明確的培訓(xùn)計(jì)劃，建立相應(yīng)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制，全面提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)能力和素質(zhì)。
3.加強(qiáng)病歷管理。醫(yī)院將逐步完善病歷管理制度，建立完善的病歷書寫流程和存檔管理制度，加強(qiáng)對(duì)病歷的內(nèi)容和格式規(guī)范管理和監(jiān)管。
4.規(guī)范藥品使用管理。醫(yī)院將嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用規(guī)范和流程，貫徹“規(guī)范使用、分級(jí)管理、優(yōu)化供應(yīng)”的原則，加強(qiáng)對(duì)藥品的'質(zhì)量監(jiān)控和藥品庫存的管理，并加強(qiáng)藥品使用信息的記錄和分析。
5.加強(qiáng)科室協(xié)作。醫(yī)院將建立協(xié)同互補(bǔ)的科室協(xié)作體系，加強(qiáng)各科室之間的溝通機(jī)制，豐富科室協(xié)作的形式，不斷優(yōu)化協(xié)作合作的渠道和方式，建立相互信任、支持和合作的良好氛圍。
三、總結(jié)
醫(yī)療核心制度是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)院診療質(zhì)量不斷提升的關(guān)鍵。我們醫(yī)院將抓住醫(yī)療核心制度建設(shè)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際情況，加大投入和力度，著力解決問題，加快制度建設(shè)，全面推動(dòng)醫(yī)院診療質(zhì)量的提升。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 9
一、自查情況
我公司在加強(qiáng)醫(yī)療核心制度建設(shè)方面，采用了適當(dāng)?shù)拇胧┖椭贫葋硪?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，并對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行了嚴(yán)格的管理。但是，在自查中發(fā)現(xiàn)以下問題：
1. 服務(wù)流程不夠規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不夠明確；
2. 醫(yī)療管理流程不夠完善，醫(yī)務(wù)人員的管理和考核制度不夠清晰；
3. 醫(yī)療設(shè)施和物資管理不夠規(guī)范，設(shè)備維修和字樣標(biāo)識(shí)不夠嚴(yán)格；
4. 醫(yī)院員工不夠?qū)I(yè)，在疾病診療方面存在一定的欠缺。
二、整改措施
針對(duì)上述問題，公司將采取以下措施進(jìn)行整改：
1. 對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范；
2. 完善醫(yī)療管理流程，建立完善的醫(yī)務(wù)人員考核制度；
3. 對(duì)醫(yī)療設(shè)施和物資管理進(jìn)一步加強(qiáng)，設(shè)備維修和字樣標(biāo)識(shí)實(shí)行更為嚴(yán)格的管理；
4. 強(qiáng)化員工培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。
三、具體措施及效果
1. 對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范；
�。�1）明確各項(xiàng)服務(wù)流程，并建立切實(shí)可行的制度；
�。�2）加快信息化建設(shè)，提高醫(yī)生診療效率，減少病患等待時(shí)間；
（3）定期組織醫(yī)護(hù)人員針對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行培訓(xùn)和講解，加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量。
2. 完善醫(yī)療管理流程，建立完善的醫(yī)務(wù)人員考核制度；
�。�1）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核和管理，建立更為完善的考核制度；
�。�2）優(yōu)化醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，明確各職能部門之間的關(guān)系；
（3）加強(qiáng)醫(yī)療案例的追蹤工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療事故的處置。
3. 對(duì)醫(yī)療設(shè)施和物資管理進(jìn)一步加強(qiáng)，設(shè)備維修和字樣標(biāo)識(shí)實(shí)行更為嚴(yán)格的管理；
�。�1）加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)施和物資管理，建立完善的物資管理平臺(tái)；
�。�2）加強(qiáng)設(shè)備維修保養(yǎng)工作，提高設(shè)備使用壽命，減少設(shè)備維修費(fèi)用；
（3）核實(shí)標(biāo)識(shí)，確保醫(yī)療物資質(zhì)量和數(shù)量無誤。
4. 強(qiáng)化員工培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的'專業(yè)水平；
�。�1）通過課程培訓(xùn)、實(shí)踐操作等多種方式，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平；
�。�2）重視醫(yī)療科技革新，不斷提高醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)水平；
�。�3）建立醫(yī)護(hù)人員評(píng)審評(píng)價(jià)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
四、結(jié)語
通過此次自查，我們深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療核心制度在醫(yī)院管理中的重要性。企業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的建設(shè)，充分發(fā)揮各職能部門的作用，提高醫(yī)院管理質(zhì)量。本公司將充分認(rèn)識(shí)問題，整改措施有力有序，以提高本公司醫(yī)療服務(wù)水平，更好地回饋社會(huì)，讓廣大患者感受到公平、公正的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 10
我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)為首診負(fù)責(zé)制、各項(xiàng)醫(yī)護(hù)核心制度和費(fèi)用查詢制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中自覺遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發(fā)放資料等形式及時(shí)公示相關(guān)醫(yī)療信息。醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，對(duì)投訴問題進(jìn)行及時(shí)處理，保證公開、公平、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點(diǎn)安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄音錄像。按時(shí)繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
一、自查情況
�。ㄒ唬┪以侯I(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣傳動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實(shí)際問題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的.醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
（二）自查和得分情況
1、成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)任務(wù)，各項(xiàng)工作制度齊全，評(píng)價(jià)考核機(jī)制健全，定期開展專項(xiàng)檢查和考核，實(shí)行責(zé)任追究制度。
2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。
3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅(jiān)持公益性質(zhì)，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理計(jì)劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作獎(jiǎng)懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時(shí)化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，積極應(yīng)對(duì)處理醫(yī)療糾紛，無群體性的事件發(fā)生。同時(shí)，對(duì)每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。
4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開，及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開展各項(xiàng)主題活動(dòng)。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實(shí)行一日清單制。
二、存在的問題
1.建立醫(yī)療安全信息平臺(tái)。
2.探索醫(yī)療責(zé)任制度。二級(jí)以上醫(yī)院必須參加全省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)�；蛑贫瘸鲆荒陜�(nèi)加入全省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保計(jì)劃。
3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的銜接，大力推進(jìn)三調(diào)解一保險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)。
4.強(qiáng)化院前急救服務(wù)，完善院前急救醫(yī)療服務(wù)體系。
5.建立健全的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)節(jié)機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。
6.在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，推進(jìn)分級(jí)診療，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，深化醫(yī)師多點(diǎn)職業(yè)。
7.與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度不健全
8.急診患者按病情輕重分級(jí)分類處置不完善
9.投訴管理未納入醫(yī)院管理質(zhì)量安全管理體系
10.開設(shè)簡易門診及與之配套的取藥窗口
11.醫(yī)院未開展志愿者在醫(yī)院活動(dòng)
三、改進(jìn)措施
1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。
2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)，防止發(fā)生因理論知識(shí)缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。
3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。
4、通過宣傳欄等多種形式對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)公開，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 11
我院于20xx年3月8日接到昌州勞社發(fā)【20xx】42號(hào)關(guān)于對(duì)我州定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行年度考核的通知后，我院進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組召開了會(huì)議，結(jié)合一年來我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況，認(rèn)真進(jìn)行了工作自查，對(duì)存在的不足和薄弱地方，逐一進(jìn)行了自查，進(jìn)一步完善和做好醫(yī)保工作，現(xiàn)將我院自查情況匯報(bào)如下：
一、醫(yī)保組織管理工作：
我院被指定為城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)單位后，醫(yī)院即成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。下設(shè)有醫(yī)保辦公室，成員有醫(yī)教科主任、醫(yī)療服務(wù)部主任、總護(hù)士長、財(cái)務(wù)科長、各科主任及護(hù)士長等組成。專門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保患者診斷、治療、宣教、結(jié)算等各方面情況進(jìn)行監(jiān)督審查，及時(shí)向各科室反饋結(jié)果，與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)社保局、醫(yī)改辦下發(fā)的文件能及時(shí)傳達(dá)執(zhí)行，有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，有健全的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，有明確的醫(yī)保往來賬目。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳教育工作：
醫(yī)院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫(yī)保宣傳版面、各種黑板報(bào)、門診大廳設(shè)有醫(yī)�；颊咴\治流程圖、發(fā)放宣傳單、健康知識(shí)講座、召開病員工休會(huì)、醫(yī)保病人床頭宣教等。組織全院職工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，熟知醫(yī)保知識(shí)。只有員工熟知醫(yī)保政策法規(guī)，才能為參保病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費(fèi)。在門診門口設(shè)有醫(yī)保意見投訴箱、投訴電話，同時(shí)在每層住院病房設(shè)有醫(yī)保咨詢與投訴電話。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理；
我院按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》的要求逐步落實(shí)和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作。首先成立了醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，其次成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、專家委員會(huì)等各大委員會(huì)，嚴(yán)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。
1、對(duì)醫(yī)院所有藥品的進(jìn)購有臨床科室根據(jù)病情需要提出，通過藥事委員會(huì)討論后，按需購進(jìn)。嚴(yán)格按醫(yī)院藥品管理制度執(zhí)行。
2、病案的審核有科室、病案室把關(guān)，醫(yī)教科抽查等相結(jié)合監(jiān)督。
3、嚴(yán)格按首診負(fù)責(zé)制，對(duì)門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫(yī)療規(guī)范化要求執(zhí)行。
4、嚴(yán)格掌握住院指針，對(duì)住院患者核對(duì)醫(yī)�？ê捅救松矸葑C，嚴(yán)禁冒名就診及住院和嚴(yán)禁掛名住院，同時(shí)在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。
5、醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)了各項(xiàng)關(guān)于醫(yī)保規(guī)章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴(yán)格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數(shù)相對(duì)應(yīng)，能用甲類藥的.不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費(fèi)藥，出院帶藥嚴(yán)格按醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行，做到層層把關(guān)，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。
6、醫(yī)教科與醫(yī)保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫(yī)教科對(duì)處方及病歷中存在的問題與獎(jiǎng)懲制度掛鉤。出現(xiàn)診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行責(zé)任到人。
7、經(jīng)層層把關(guān)無醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生，因嚴(yán)格管理，無滯留醫(yī)保手冊(cè)現(xiàn)象。
四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：
為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院優(yōu)化了就醫(yī)流程，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，在門診、西藥房均設(shè)醫(yī)保專人結(jié)算，醫(yī)保患者報(bào)出院后，該窗口將醫(yī)�；颊叩馁M(fèi)用總清單、出院證，出院發(fā)票，等資料一并與當(dāng)日下午下班前交財(cái)務(wù)科。醫(yī)院大廳設(shè)有導(dǎo)醫(yī)進(jìn)行導(dǎo)診服務(wù)，墻上掛有醫(yī)保患者就醫(yī)流程、醫(yī)保藥品目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。病房自醫(yī)保開通至今，每日發(fā)放一日清單，進(jìn)行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術(shù)前檢查項(xiàng)目知情同意書”、“診療項(xiàng)目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費(fèi)等。另因我院有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，為了減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，專家掛號(hào)費(fèi)用均按普通號(hào)收取，同時(shí)為居民減免檢查、住院、手術(shù)費(fèi)用，為社區(qū)居民免費(fèi)體檢，查b超、化驗(yàn)共支出近5萬元（包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員及職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員）。上門免費(fèi)查心電圖、b超及發(fā)放免費(fèi)藥品xx余元，發(fā)放優(yōu)惠卡1500張。
五、醫(yī)保管理情況；
我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療、財(cái)務(wù)記賬、結(jié)算等微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，無擅自立項(xiàng)收費(fèi)、無擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象，門診使用微機(jī)明細(xì)發(fā)票，參保職工門診一次處方量控制在3—7日，慢性病控制在15日之內(nèi)。住院實(shí)行一日清單制，由護(hù)士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴(yán)格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標(biāo)準(zhǔn)予以處罰，此項(xiàng)工作由藥房、科室把關(guān)。
20xx年，全院醫(yī)保門診就診人次34809人次，收住院醫(yī)�；颊�1577人次，人均住院天數(shù)7天，人均住院費(fèi)用2204元，人均住院檢查費(fèi)用中檢查費(fèi)占46%，住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用占51%，百門診人次住院率占5%，大型設(shè)備陽性檢查率占75%。對(duì)于門診慢性病的診冶項(xiàng)目做到與疾病治療相對(duì)應(yīng)，收費(fèi)不弄虛作假，使用由財(cái)政監(jiān)制的發(fā)票。
六、信息管理：
我院重視信息管理，投入大量資金，建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個(gè)環(huán)節(jié)，設(shè)有信息科，歸財(cái)務(wù)科管理，有嚴(yán)格的管理工作規(guī)程及措施，能及時(shí)排除醫(yī)療信息管理系統(tǒng)出現(xiàn)的故障，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。
存在的問題：
1、個(gè)別醫(yī)生病歷書粘貼出現(xiàn)錯(cuò)字現(xiàn)象，檢查單粘貼不及時(shí)。
2、個(gè)別病人做完治療后，未經(jīng)醫(yī)生同意，私自離院的`現(xiàn)象，還有部分病人請(qǐng)假未按時(shí)返院，對(duì)這樣的病人管理力度不夠。
七、整改措施：
針對(duì)存在的問題我院已加大監(jiān)管力度，相關(guān)部門反復(fù)督察，同時(shí)加強(qiáng)疾病健康知識(shí)宣傳，讓患者知道住院期間離開醫(yī)院，如疾病發(fā)作不能及時(shí)救治怎么辦？如病人在院外出現(xiàn)意外科室應(yīng)負(fù)的責(zé)任等，通過學(xué)習(xí)強(qiáng)化雙方的自我保護(hù)意識(shí)。以上是我們自查的結(jié)果，還存在有許多不足，希望各位領(lǐng)導(dǎo)提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監(jiān)督，虛心學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)，把醫(yī)保工作做好。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 12
為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合縣衛(wèi)計(jì)局對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對(duì)再次對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對(duì)新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)理解欠缺
全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運(yùn)用率不高，對(duì)統(tǒng)計(jì)分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。
2、消防工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時(shí)記錄在案，消防知識(shí)消防意識(shí)有待于進(jìn)一步提高。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強(qiáng)化
�。�1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強(qiáng)，部份人員對(duì)核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）、手術(shù)管理較差，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)欠缺，對(duì)急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實(shí)到位。
�。�3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對(duì)相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡不足。
�。�4）、對(duì)急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。
（5）、未建立高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，對(duì)本院高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目認(rèn)識(shí)不足。對(duì)從事高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的從業(yè)人員未進(jìn)行授權(quán)。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強(qiáng)
�。�1）、手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強(qiáng)，無培訓(xùn)計(jì)劃，工作人員對(duì)七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
�。�2）、院感檢測(cè)計(jì)劃無針對(duì)性，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善。
�。�3）、實(shí)驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)設(shè)備缺乏，無洗眼器，標(biāo)識(shí)不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)職業(yè)暴露隨訪認(rèn)識(shí)不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)
�。�1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設(shè)施欠缺。
�。�2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級(jí)使用目錄；無醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級(jí)使用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標(biāo)。
�。�3）、有無適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對(duì)處方的合理用藥點(diǎn)評(píng)能力較低。
6、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
�。�2）、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制項(xiàng)目不全
�。�3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認(rèn)可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理
健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)查房制度，報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)
�。�1）、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)改善患者就醫(yī)環(huán)境。
�。�2）、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
�。�3）、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不定期對(duì)科室人員進(jìn)行抽問式檢查�？剖邑�(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
�。�4）、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
�。�5）、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的`使用管理
（1）、根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）、嚴(yán)格按照《毒麻藥品管理辦法》加強(qiáng)毒麻藥品管理，藥事管理委員會(huì)不定期對(duì)毒麻藥品管理進(jìn)行檢查。
�。�3）、強(qiáng)化藥事管理委員會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 13
為貫徹市、縣新農(nóng)合管理工作會(huì)議精神，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，治理過度醫(yī)療行為，解決百姓關(guān)注的看病貴的熱點(diǎn)問題，根據(jù)《慶陽市治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案》（慶衛(wèi)辦發(fā)［20xx］271號(hào)）及《環(huán)縣治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案》。我院于20xx年7月3-4日，抽取花費(fèi)數(shù)額較大的病歷102份，隨機(jī)抽取處方200張，收費(fèi)室隨機(jī)抽取當(dāng)天門診患者收費(fèi)信息50條。抽調(diào)科室主任、護(hù)士長、財(cái)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員共26人。就不合理診治、不合理用藥、過度檢查行為及違規(guī)收費(fèi)問題進(jìn)行自查、自糾，現(xiàn)將檢查情況如下：
一、自查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題
(一)病歷中查出的問題
1、住院天數(shù)與床位費(fèi)，護(hù)理天數(shù)不符，多數(shù)多收一天住院及護(hù)理費(fèi)。
2、醫(yī)囑有I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)護(hù)理，均收取為I級(jí)護(hù)理費(fèi)。
3、長期醫(yī)囑氧氣吸入時(shí)間超過24小時(shí)，應(yīng)按持續(xù)吸氧收費(fèi)，不能按小時(shí)收取，“吸氧”下臨時(shí)醫(yī)囑，加壓吸氧是否需停醫(yī)囑。間斷吸氧收費(fèi)項(xiàng)目不清楚。
4、重癥檢測(cè)與心電監(jiān)測(cè)，指脈氧檢測(cè)同時(shí)出現(xiàn)，重復(fù)收費(fèi)。
5、醫(yī)囑換藥次數(shù)與收費(fèi)次數(shù)不符，多收費(fèi)。
6、同一病人，中醫(yī)診療項(xiàng)目太多。磁熱療法無明確部位。紅外線治療按部位還是按照射時(shí)間收費(fèi)，電針未下具體部位及用法，灸法按次數(shù)還是穴位，耳針有隔日更換和每3日更換。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不清楚。
7、醫(yī)囑重復(fù)，如，同一日左氧氟沙星100ml，靜脈點(diǎn)滴，Qd，長期醫(yī)囑中出現(xiàn)兩次。奧硝唑與左氧氟沙星重復(fù)下醫(yī)囑
8、一天中即有靜脈穿刺術(shù)，又有靜脈輸液費(fèi)，超范圍收取動(dòng)靜脈置管護(hù)理，如：住9天，收20天。
9、新生兒暖箱及藍(lán)光治療均有少收現(xiàn)象。
10、抗菌素使用時(shí)間長，有的從入院到出院。自費(fèi)藥超比例，出院帶藥超數(shù)量，輔助檢查有醫(yī)囑未見報(bào)告單。
12、無醫(yī)囑收取搶救費(fèi)，超范圍收取手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)低于新標(biāo)準(zhǔn)。
13、靜脈輸液分組加收，多收。
14、有的病歷病程中輸血前后均無療效評(píng)估與評(píng)價(jià)。
15、輸血指征不明確、放寬。
16、鼻飼醫(yī)囑不清楚（醫(yī)囑20天，實(shí)收63次）。
17、動(dòng)靜脈護(hù)理費(fèi)均多。
18、動(dòng)靜脈置管護(hù)理無醫(yī)囑。
19、備皮與Ⅰ級(jí)護(hù)理重復(fù)收費(fèi)。
20、輸血在病歷中無病程記錄。
21、靜脈高營養(yǎng)治療無醫(yī)囑。
�。ǘ┨幏街胁槌龅膯栴}
1、處方診斷與所開藥物不相符。
2、藥物配伍不合理。
3、重復(fù)用藥且?guī)幊^一月以上屬大處方。如：診斷左胸帶狀皰疹。處方予吡羅喜康片100片，雙氯芬酸鈉緩釋片40片，兩者屬同一類非甾體抗炎藥，且用量超過一月。
4、有不合理用藥現(xiàn)象，如：診斷慢性胃炎、便秘。處方予維U顛茄鋁片，可導(dǎo)致便秘。
5、處方多處涂改未簽名。
�。ㄈ╅T診費(fèi)用
1、門診處方西藥次均費(fèi)用62.332元，中藥次均費(fèi)用50.87元，單次最高費(fèi)用357.5元，單次最低費(fèi)用0.5元。
2、收費(fèi)室門診抽取當(dāng)天門診患者收費(fèi)信息50條，其次均費(fèi)用127.29元，單次最高費(fèi)用339.74元，單次最低費(fèi)用5.2元。
二、整改措施
�。ㄒ唬�、治理不合理用藥問題
1、落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，各處方用藥必須做到用之有據(jù)。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。
2、深入推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。嚴(yán)格特殊使用級(jí)抗菌素品種的'管理，加強(qiáng)對(duì)限制使用級(jí)抗菌素品種的監(jiān)控，加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。
3、對(duì)有明確不合理用藥行為的科室和個(gè)人實(shí)行警戒談話制度。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的典型事件進(jìn)行全院通報(bào)，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)師實(shí)施限制處方權(quán)、取消處方權(quán)、扣除績效工資等處理。
4、加大對(duì)輔助用藥適應(yīng)性檢查的力度，重點(diǎn)查處濫用或無指征、使用輔助藥物的行為。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)使用的醫(yī)師將嚴(yán)肅處理。
三、治理不合理檢查問題：
1、預(yù)防過度檢查行為：醫(yī)技科室要提高大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率，臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握各種檢查的適應(yīng)癥和針對(duì)性，減少過度檢查，提高檢查準(zhǔn)確率，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)符合率達(dá)75%以上。科室質(zhì)控小組嚴(yán)格把關(guān)，杜絕短時(shí)間內(nèi)無指征重復(fù)檢查、多項(xiàng)檢查和盲目檢查。
2、與有條件的上下級(jí)醫(yī)院間檢驗(yàn)、影像結(jié)果實(shí)行互認(rèn)。
3、杜絕檢查開單與績效工資掛鉤的行為、發(fā)現(xiàn)一起查處一起。
四、治理治療不規(guī)范問題：
1、各科室要認(rèn)真執(zhí)行臨床診療規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，科學(xué)合理判斷病情，準(zhǔn)確掌握住院指征，堅(jiān)決杜絕小病大治等問題的發(fā)生，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
2、在醫(yī)院績效分配方案上明確醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品（耗材）、醫(yī)學(xué)檢查等不掛鉤。
3、進(jìn)一步規(guī)范與落實(shí)使用貴重物品，使用高新技術(shù)，使用高值醫(yī)用耗材等患者知情告知制度，加大監(jiān)督檢查的制度，維護(hù)患者及其家屬的知情權(quán)。
4、加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫的規(guī)范管理，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。
5、加強(qiáng)臨床路徑的開展和管理。要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面。要建立健全臨床路徑管理組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，嚴(yán)格做好臨床路徑的出、入徑管理。
6、進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血的管理。建立健全各項(xiàng)臨床用血管理制度，并完善各項(xiàng)登記簿，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輔助技術(shù)規(guī)范》，確保臨床用血的安全、規(guī)范。
7、嚴(yán)格按照醫(yī)囑管理制度與書寫規(guī)范下醫(yī)囑。
嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，杜絕在醫(yī)療服務(wù)中自立項(xiàng)目，分解收費(fèi)項(xiàng)目，重復(fù)計(jì)費(fèi)等問題。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 14
為加強(qiáng)我們門診部安全管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財(cái)產(chǎn)安全，我門診按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)的要求，對(duì)我門診醫(yī)療安全工作進(jìn)行認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、高度重視，加強(qiáng)。
中心班子極為重視，及時(shí)召開動(dòng)員大會(huì)，開展醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長的小組，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的小組，分工明確，認(rèn)真逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，確保檢查不走過場(chǎng)。
二、完善制度，強(qiáng)化落實(shí)
為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：一是認(rèn)真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制，完善報(bào)告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對(duì)事故隱患整改不力，各專項(xiàng)整治拖拉的，未按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)的要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任；三是落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制。按照安全工作“從上到下，一級(jí)抓一級(jí)，從下到上，一級(jí)保一級(jí)”的原則，層層落實(shí)，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時(shí)補(bǔ)救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，急救設(shè)備氧氣瓶安放在儲(chǔ)存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設(shè)施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進(jìn)藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應(yīng)室。消毒供應(yīng)室工作流程合理、符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的'要求；四是檢查護(hù)理管理工作。嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作、制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理小組，經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范；六是強(qiáng)化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。通過此次專項(xiàng)檢查行動(dòng)，中心對(duì)查出的問題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規(guī)范。此舉不但進(jìn)一步增強(qiáng)了全體醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了為人民群眾安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 15
為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的運(yùn)行和管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行業(yè)行為，提高補(bǔ)償效益，加強(qiáng)監(jiān)管等日常工作，應(yīng)緊緊抓住解決“農(nóng)民看病難”、“因病致貧”、“看病貴”等重大問題和惠及廣大農(nóng)民的重大事件，全面推進(jìn)我村新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)xx責(zé)任目標(biāo)，要求對(duì)xxx村新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行自查
一、工作進(jìn)展
1 .堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄，合理規(guī)范用藥。
2.確認(rèn)參合農(nóng)民身份后，使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療專用處方，認(rèn)真填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和門診掛號(hào)，嚴(yán)格控制處方，不收取過高費(fèi)用，并在賠付書上親自簽名、按指紋，防止資金被冒用。
3.藥品中嚴(yán)禁假藥、過期藥、劣藥，藥品必須經(jīng)過正規(guī)渠道才能進(jìn)步。
4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的公示，為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在公開、公平、公正的原則下，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療月補(bǔ)償?shù)墓竟ぷ�，并做好門診登記工作。
二.存在的問題
有些人對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳不夠，對(duì)新的優(yōu)惠政策了解不夠。沒有參與的人還是很少的。今后一定要加大這方面的宣傳力度，讓“知名、知名”的農(nóng)民繼續(xù)參加農(nóng)村合作社，沒有參加的`要積極參加。
三.未來工作計(jì)劃
1.在今后的工作中，要嚴(yán)格按照有關(guān)文件要求審核處方報(bào)銷費(fèi)用。
2 .加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者的處方和救助。
3.加強(qiáng)管理者和管理人員的能力有待進(jìn)一步提高，管理者和管理人員應(yīng)加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和業(yè)務(wù)知識(shí)的宣傳力度。
4.加強(qiáng)二次補(bǔ)償?shù)男麄�，讓參與人進(jìn)一步了解農(nóng)業(yè)合作對(duì)他人的好處。
通過自查自糾，可以看到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題和不足，并加以糾正，從而進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的監(jiān)督和審計(jì)，確保資金安全，促進(jìn)我村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 16
為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和法律法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)，不斷規(guī)范診療行為，鞏固醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)成果，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財(cái)產(chǎn)安全，按照衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的文件“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理的通知”的要求，我中心醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組于2012年7月10日下午召開了由各站站長、護(hù)士長參加的進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理專門會(huì)議，傳達(dá)了文件精神，并組織對(duì)中心及下設(shè)的五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行了全面的醫(yī)療安全工作自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織安排
為使該項(xiàng)工作順利開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了醫(yī)療安全管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理機(jī)構(gòu)，配齊專職管理人員，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理；要明確科主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全權(quán)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全，將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好局面。
二、自查情況
1、機(jī)構(gòu)管理自查：中心及各站均有衛(wèi)生局下發(fā)的機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，且均在有效期內(nèi)使用。能嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)行醫(yī)，無跨范圍執(zhí)業(yè)情況，無對(duì)外承包及出租科室。
2、人員自查：共有人員53人
3、消毒及院內(nèi)感染管理情況：
建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)部位開展消毒效果監(jiān)測(cè)，配置消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。
對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)、污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送有專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。
4、一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療廢物集中處理中心收集，進(jìn)行無害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣等情況。
5、醫(yī)療文書自查情況：能夠嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫，基本信息填寫齊全，診斷與用藥一致，
藥品劑量、品名、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法、核對(duì)、調(diào)配等規(guī)范、準(zhǔn)確�，F(xiàn)已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。
6、醫(yī)務(wù)人員臨床用藥和輔助檢查合理、規(guī)范
認(rèn)真貫徹落實(shí)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》和《威海市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步做好臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的通知》等有關(guān)文件，積極推進(jìn)合理檢查、合理用藥。
認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，采取切實(shí)措施推進(jìn)合理用藥工作。
7、醫(yī)療糾紛處理及時(shí)有效，醫(yī)患關(guān)系和諧
按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系；積極開展平安醫(yī)院建設(shè)，為醫(yī)患雙方創(chuàng)造良好的診療環(huán)境；認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機(jī)制，中心及各站
設(shè)立專門意見箱、投訴電話，中心設(shè)專人分管接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，全年共接患者投訴3起，經(jīng)溝通全部達(dá)到滿意解決。
三、存在上述問題的原因：
1、人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗和超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為突出。
2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平有待提高，責(zé)任心有待進(jìn)一步加強(qiáng)，致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術(shù)操作不夠規(guī)范。
3、“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不夠強(qiáng)。
四、整改措施
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全制度，確保此次專項(xiàng)整治工作的圓滿完成。
2、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、護(hù)理工作“三查七對(duì)一注意”制度，建立健全疾病診療、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，制定并落實(shí)崗位職責(zé)。狠抓醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，廣泛開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感和后勤崗位專業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動(dòng)，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，
人人注重醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自覺做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務(wù)。要制定完善加強(qiáng)醫(yī)院安全管理的制度措施，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴(yán)格處方權(quán)授予的標(biāo)準(zhǔn)程序，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。
3、有效防范和處理醫(yī)患糾紛，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》，進(jìn)一步完善醫(yī)患定期溝通制度、分級(jí)預(yù)警和投訴處理制度、醫(yī)療服務(wù)信息公開制度、醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)制度、醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制等，一是要深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，做好對(duì)患者及其家屬的'健康教育和溝通指導(dǎo)，尊重關(guān)心愛護(hù)患者，增進(jìn)醫(yī)患信任。醫(yī)務(wù)人員要自覺遵守道德行為規(guī)范，語言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是及時(shí)公布醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，增加醫(yī)療服務(wù)透明度。三是要建立醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)制度，將醫(yī)患溝通作為常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護(hù)人員定期考核內(nèi)容，高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到100%，對(duì)不合理的醫(yī)患溝通形式應(yīng)及時(shí)干預(yù)，對(duì)因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴(yán)重后果的，要對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行追究。四是對(duì)醫(yī)患矛盾和糾
紛實(shí)行分級(jí)預(yù)警機(jī)制，并制定醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處理預(yù)案。一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件，立即啟動(dòng)處置預(yù)案，積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響，同時(shí)，做好事件調(diào)查處理工作，認(rèn)真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度，建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制。不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。對(duì)發(fā)生重特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話，并依法對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
5、針對(duì)存在的問題，責(zé)任到人，逐條糾正。如對(duì)無證人員調(diào)離醫(yī)療崗位，責(zé)令其加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，持證上崗。
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為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行管理、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、提高補(bǔ)償效益和加大監(jiān)管力度等日常工作，切實(shí)把這項(xiàng)解決農(nóng)民“因病致貧”和“看病貴、看病難”的重大舉措和造福廣大農(nóng)民的大事抓緊、抓實(shí)、抓好，全力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作在我鎮(zhèn)健康、穩(wěn)步、持續(xù)發(fā)展。根據(jù)20xx年責(zé)任目標(biāo)要求，鴻興衛(wèi)生院新農(nóng)合自查自糾工作情況如下：
一、工作開展情況
（一）切實(shí)做好信息上報(bào)及資料管理工作
1、嚴(yán)格按照縣合管辦的有關(guān)要求，認(rèn)真做好信息報(bào)表中的有關(guān)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)、整理、確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。每月按時(shí)上報(bào)信息報(bào)表。
2、切實(shí)做好資料管理工作，使新農(nóng)合材料分類歸檔。建立檔案，支付憑單和處方裝訂成冊(cè)�；I資繳費(fèi)登記表、票據(jù)管理情況及《合作醫(yī)療證》資料整理裝訂成冊(cè)，妥善管理，防止丟失。
（二）加強(qiáng)合作醫(yī)療基金管理
按照《通榆縣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)門診補(bǔ)償和住院補(bǔ)償，對(duì)參合農(nóng)民群眾的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)嚴(yán)格審核后，按規(guī)定的比例給予報(bào)銷。
�。ㄈ┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行公示情況
為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，維護(hù)公開、公平、公正、透明的原則，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況的'透明度，每個(gè)月對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷情況進(jìn)行公示，自覺接受社會(huì)和群眾監(jiān)督，加大了參合群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況的知情權(quán)和參與權(quán)。
（四）加大宣傳力度。把宣傳工作作為一項(xiàng)長期任務(wù)抓緊、抓好、抓實(shí)，真正做到家喻戶曉，增強(qiáng)農(nóng)民自愿參與意識(shí)，不斷提高群眾的就醫(yī)意識(shí)。
�。ㄎ澹�20xx年的籌資工作
1、我鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資工作實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，由分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，負(fù)總責(zé)，狠抓落實(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)并成立新農(nóng)合籌資領(lǐng)導(dǎo)小組，為做好全鄉(xiāng)的籌資工作提供了組織保證。
2、我鎮(zhèn)于20xx年11月25日召開了新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資動(dòng)員大會(huì)，并對(duì)籌資工作組進(jìn)行籌資前培訓(xùn)。
二、存在問題
1、存在不合理用藥情況。
2、處方書寫不完整。
3、收據(jù)頁面字跡不清晰，有改動(dòng)。
通過自查自糾工作，看到在新農(nóng)合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進(jìn)一步加大新農(nóng)合工作的督查力度、審核力度，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金安全，促進(jìn)我鎮(zhèn)新農(nóng)合工作健康發(fā)展。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 18
20xx-20xx年，浙江省各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)連續(xù)三年開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)“依法執(zhí)業(yè)守護(hù)健康”行動(dòng)，成效斐然。
一、行動(dòng)概況
自20xx年起，省衛(wèi)生廳在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)守護(hù)健康行動(dòng)，要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門采取培訓(xùn)宣貫、依法監(jiān)督、約談處罰、記分通報(bào)、整改復(fù)查等措施，規(guī)范各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為。同時(shí)省衛(wèi)生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查省級(jí)醫(yī)院，各市衛(wèi)生局現(xiàn)場(chǎng)觀摩檢查;20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衛(wèi)生局組隊(duì)互相檢查，省衛(wèi)生廳對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào);20xx年開展“省查市、市查省級(jí)醫(yī)院”層級(jí)檢查。
二、監(jiān)督情況
三年行動(dòng)中，全省共出動(dòng)萬人次衛(wèi)生監(jiān)督員，監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬家次，每年監(jiān)督覆蓋率均100%，共與萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書》，發(fā)放了10萬本《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)法律義務(wù)書》，對(duì)萬家違法法規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談并簽署了約談?dòng)涗洝?/p>
各地開展行動(dòng)前，紛紛召開會(huì)議進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)守護(hù)健康行動(dòng)宣貫和部署;行動(dòng)中各地結(jié)合實(shí)際，采取多種形式的監(jiān)督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開展“執(zhí)法月”形式，由市衛(wèi)生局組隊(duì)對(duì)全市所有二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查;杭州、寧波、紹興抽調(diào)醫(yī)院院感、護(hù)理、醫(yī)療質(zhì)量控制等專家參與聯(lián)合執(zhí)法;溫州市組織對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展縣際對(duì)口檢查，相互督導(dǎo);麗水專題發(fā)文表彰行動(dòng)中表現(xiàn)優(yōu)秀的單位及個(gè)人。
三、行政處罰情況
三年行動(dòng)中，全省對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)警告20xx家，處罰4000家，罰款萬元，沒收違法所得萬元，并對(duì)12戶給予暫緩校驗(yàn)，吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》83家，吊銷醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書15人，不良執(zhí)業(yè)行為記分10023家。
行動(dòng)中查處了違規(guī)開展腎移植手術(shù)等一批典型案例，并依法加大對(duì)大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為的行政處罰力度，僅對(duì)省市級(jí)醫(yī)院處罰39家次，罰款萬元，不良執(zhí)業(yè)行為記分50家次;有力的規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的`依法執(zhí)業(yè)行為。
四、行動(dòng)成效
經(jīng)過三年行動(dòng)的努力，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依法管理意識(shí)和依法執(zhí)業(yè)情況逐年改善、提高，衛(wèi)生行政部門在依法管理意識(shí)、依法監(jiān)管機(jī)制、依法監(jiān)管能力方面也有大幅提升。主要表現(xiàn)在：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理依法管理意識(shí)有提升，依法執(zhí)業(yè)情況逐年好轉(zhuǎn)。行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為的數(shù)量逐年不斷減少，且對(duì)違法違規(guī)問題都能積極主動(dòng)整改到位。同時(shí)，通過對(duì)行動(dòng)開展以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰案件分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“原則性”違法違規(guī)行為明顯減少。如“超核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)范圍開展診療”、“放射診療設(shè)備未經(jīng)許可”等較嚴(yán)重的違法行為逐年明顯減少。
衛(wèi)生行政部門依法行政意識(shí)增強(qiáng)。通過行動(dòng)強(qiáng)化了各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)“依法執(zhí)業(yè)守護(hù)健康”專項(xiàng)行動(dòng)的認(rèn)識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)重視程度逐年提升，依法行政意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉(zhuǎn)了以往對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“只查不罰”的局面。
依法監(jiān)管機(jī)制更加完整、依法監(jiān)管能力不斷增強(qiáng)。初步建立了涵蓋醫(yī)政，疾控，院感，質(zhì)控等綜合執(zhí)法機(jī)制，建立相對(duì)統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，豐富了省市區(qū)聯(lián)動(dòng)、層級(jí)稽查、交叉檢查等多種監(jiān)管形式;同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)法能力也不斷提升，尤其是對(duì)醫(yī)院感染管理和“醫(yī)療技術(shù)”等操作技術(shù)性行為的違法違規(guī)行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問題并依法查處。
五、下一步工作
進(jìn)一步鞏固和提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管成果
根據(jù)新一輪醫(yī)改提出“到20xx年，普遍建立比較完善的醫(yī)療服務(wù)體系”的改革目標(biāo)和“推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革”的重點(diǎn)任務(wù)，依法執(zhí)業(yè)作為行醫(yī)的基本準(zhǔn)則，不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格遵守，更需要衛(wèi)生行政部門的強(qiáng)有力監(jiān)督來保障群眾的就醫(yī)安全，今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)守護(hù)健康行動(dòng)要不斷繼續(xù)深入開展。
進(jìn)一步完善依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管機(jī)制
各級(jí)衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步樹立依法行政意識(shí)，切實(shí)落實(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依法監(jiān)管責(zé)任，建立綜合監(jiān)管機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可預(yù)防性審查制度，嚴(yán)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可校驗(yàn)綜合審查制度，進(jìn)一步推進(jìn)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管向縱深發(fā)展。
進(jìn)一步提升依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管能力
各地要加強(qiáng)綜合執(zhí)法能力建設(shè)，通過執(zhí)法理論系統(tǒng)培訓(xùn)、實(shí)踐基地培訓(xùn)、帶教進(jìn)修學(xué)習(xí)、技能大比武等方式，全面提升依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管能力。同時(shí)要導(dǎo)入行業(yè)管理機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控中心、醫(yī)學(xué)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)等技術(shù)支撐作用;此外還要?jiǎng)?chuàng)新信息化監(jiān)管方式，建立依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管信息系統(tǒng)，逐步推進(jìn)醫(yī)療廢物、消毒院感控制等實(shí)施在線監(jiān)控，提高監(jiān)管時(shí)效性和實(shí)效性。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 19
根據(jù)20xx年12月鄭州市下發(fā)的《鄭州市一級(jí)醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)考核評(píng)價(jià)細(xì)則》的要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，醫(yī)務(wù)科積極開展了自查自糾，重點(diǎn)查找在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)等方面存在問題，并認(rèn)真分析原因，加強(qiáng)整改，促進(jìn)提高。 現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)務(wù)科深入科室，現(xiàn)場(chǎng)提問首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實(shí)情況。
二、為了達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)性改進(jìn)，我院成立的'“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”，委員會(huì)制訂醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方案，醫(yī)務(wù)科每周下科室抽查運(yùn)行病歷，病案室每月查看歸檔病歷，進(jìn)行病歷內(nèi)涵的查看，查看會(huì)診到達(dá)時(shí)間及會(huì)診內(nèi)容的填寫等，對(duì)查出的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)與科室主任及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，每月下發(fā)“督導(dǎo)反饋”，要求及時(shí)整改。督促各科室嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》等，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對(duì)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行一次以上院內(nèi)培訓(xùn)，每季度進(jìn)行一次三基等業(yè)務(wù)考試，鞏固和提高了醫(yī)務(wù)人員的理論知識(shí)。
三、落實(shí)患者安全目標(biāo)，妥善處理醫(yī)療安全不良事件，醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全事件，制訂了防范預(yù)案和處理程序，對(duì)全體員工進(jìn)行了培訓(xùn)和教育。建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，制訂了“危急值”報(bào)告制度和處置流程，制訂了手術(shù)患者術(shù)前制度，制訂了手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等。
四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室的管理�，F(xiàn)場(chǎng)對(duì)急診科所有人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇考試，對(duì)綠色通道執(zhí)行情況及急會(huì)診落實(shí)情況進(jìn)行模擬訓(xùn)練等。
五、自查中存在問題：
1、個(gè)別人員對(duì)核心制度掌握不到位；
2、醫(yī)技科室搶救設(shè)備、藥品準(zhǔn)備不充足；
3、個(gè)別科室會(huì)議意見過于簡單，字跡潦草，有缺簽名現(xiàn)象；
4、我院未實(shí)施臨床路徑。
醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施 20
為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行管理規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行業(yè)行為，提高補(bǔ)償效益和加大監(jiān)管力度等日常工作，切實(shí)把這項(xiàng)解決農(nóng)民“病有所醫(yī)”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農(nóng)民的大事要抓緊抓實(shí)抓好全力推進(jìn)新農(nóng)村合作醫(yī)療工作在我院健康穩(wěn)固持續(xù)發(fā)展，根據(jù)20xx年責(zé)任目標(biāo)要求新農(nóng)合自查工作情況如下：
一、工作開展情況
1、堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的藥品目錄合理規(guī)范用藥。
2、參合農(nóng)民就診時(shí)確認(rèn)身份后，使用新農(nóng)合專用處方并認(rèn)真填寫《新農(nóng)合醫(yī)療證》和門診登記，嚴(yán)格控制開大處方，不超標(biāo)收費(fèi)，在補(bǔ)償賬本上親自簽字及按手印，以防冒領(lǐng)資金。
3、在藥品上嚴(yán)禁假藥，過期藥品及劣質(zhì)藥品，藥品必須經(jīng)過正規(guī)渠道進(jìn)取。
4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金公示情況，為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范，新農(nóng)合醫(yī)療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況，把新農(nóng)合每月補(bǔ)償公示工作做好，并做好門診登記。
二、存在的問題
有的群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳力度不夠，對(duì)新的優(yōu)惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進(jìn)來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農(nóng)民繼續(xù)參加農(nóng)合，未參加的應(yīng)積極參與進(jìn)來。
部分醫(yī)務(wù)人員還不能完全掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策，及相關(guān)操作 。需進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)。
醫(yī)務(wù)人員電腦錄入業(yè)務(wù)不熟悉。及時(shí)錄入不夠完善。
三、未來工作計(jì)劃
1、在以后工作中，嚴(yán)格按照有關(guān)文件要求審處方報(bào)銷費(fèi)用。
2、加強(qiáng)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病人的處方和減免情況進(jìn)行入戶核實(shí)力度。
3、加強(qiáng)管理人員和經(jīng)辦人員的能力有待進(jìn)一步提高，管理人員和經(jīng)辦人員對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及業(yè)務(wù)知識(shí)加大宣傳力度。
4、 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的`業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好處方、病歷、門診日志、臺(tái)賬等資料的填寫等工作。
通過自查自糾的工作，看到在新農(nóng)合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進(jìn)一步加大新農(nóng)合工作的督察力度，審核力度，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金安全，促進(jìn)我院新農(nóng)合的健康發(fā)展。 為確保廣大參保農(nóng)民
享受較好的基本醫(yī)療服務(wù)，今后本院院將按照有關(guān)規(guī)定，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作。對(duì)內(nèi)進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，真正做到“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，圓滿完 成參保農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)工作。
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