腦卒中吞咽障礙的社區(qū)康復(fù)與護(hù)理

正常的吞咽功能發(fā)生障礙稱為吞咽功能障礙，其造成水和其它營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，易出現(xiàn)吸入性肺炎，甚至窒息。急性期應(yīng)盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，急性期是指發(fā)病6小時至2周這一段時間。早期康復(fù)訓(xùn)練，可以預(yù)防和合并癥和并發(fā)癥，改善其攝取—吞咽功能，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水分。本社區(qū)對2010年1月至2011年1月的38例急性腦卒中合并吞咽障礙的患者實施吞咽功能的早期康復(fù)訓(xùn)練，效果明顯。 
        1資料本組 
        38例，男23例，年齡45~76歲；女15例，年齡42~73歲；平均年齡59歲。均符合1995年全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診；均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無昏迷及語言理解障礙。對每例患者在生命體征穩(wěn)定后參照洼田氏飲水試驗［1］判斷吞咽功能障礙的程度。輕度15例，在5秒內(nèi)30ml溫水能一次咽下，但有嗆咳。中度17例，在5~10秒內(nèi)30ml溫水分兩次以上咽下，有嗆咳。重度6例，屢屢嗆咳，30ml溫水咽下困難。 
        2評估明確患者腦卒中的類型、病灶部位及卒中次數(shù) 
        患者心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，向患者解釋康復(fù)的目的及意義，取得患者的配合。了解飲食狀況，包括營養(yǎng)補(bǔ)給的方法；進(jìn)食時是否有嗆咳、進(jìn)食所需時間、進(jìn)食量及種類、每日食量，以及患者既往飲食習(xí)慣。 
        3心理護(hù)理 
        腦卒中多見于老年人,起病突然,且多合并肢體及語言功能障礙,不能正常生活和工作,加上對疾病的恐懼和擔(dān)心,普遍存在焦慮、煩躁等不良心理狀態(tài)。故護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心和同情心,啟發(fā)誘導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病,尊重、體諒患者,耐心傾聽患者主訴,針對每個患者的不同心理狀態(tài),多安慰、多鼓勵,幫助其樹立克服困難戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓勵家人陪伴,使患者以最佳心理狀態(tài)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。 
        4康復(fù)訓(xùn)練 
        急性期應(yīng)盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，即患者生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生，癥狀不再48小時后開始訓(xùn)練。防止長期臥床造成的生理機(jī)能減退，促進(jìn)患者爭取康復(fù)的欲望，為順利進(jìn)行恢復(fù)期康復(fù)治療打下基礎(chǔ)�！� 
4.1口腔、顏面肌、頸部屈肌的肌力強(qiáng)化  用促通技術(shù)進(jìn)行皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動作訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩，每日3~4次。改善有關(guān)諸肌的緊張性、促進(jìn)主動收縮功能的恢復(fù)，尤其要注意咀嚼肌的肌力和肌張力。 
4.2舌做牽伸、后縮、側(cè)方按摩頰、清潔牙齒、卷動等主動活動  同時用壓舌板在舌上進(jìn)行壓、滑動等刺激或舌抵壓舌板練習(xí)抗阻運動可改善舌的運動；護(hù)士用紗布包住舌尖用手向各個方向運動舌，每日3次�？山档蜕嗉〖�張力［2］。 
        4.3做吞咽動作  把棉棒浸在冷卻水中后，輕輕刺激患者軟腭、舌根、咽后壁，指導(dǎo)患者做吞咽動作。連續(xù)反復(fù)5~10次，每日2次，逐漸增加至每日3~4次�？珊芎玫卮碳ぱ史瓷洌瑥亩�取得良好的引起咽反射的效果。成功的吞咽是口腔進(jìn)食最基本的條件，沒有一致的、可靠的吞咽動作，病人是不能完成更復(fù)雜的進(jìn)食技巧［3］。 
        4.4頸部操取坐位, 面向前方,抬頭,低頭,左轉(zhuǎn)頭,右轉(zhuǎn)頭,反復(fù)進(jìn)行,每日40次,鍛煉頸部肌肉。 
        4.5階段性攝食訓(xùn)練  選擇體位以軀干后傾輕度頸屈曲位進(jìn)食為好。 
在偏癱患者，健側(cè)在下的臥位，頸部稍前屈易引起咽反射，多可減少誤咽。先選擇較容易在口腔內(nèi)移動又不易出現(xiàn)誤咽的是膠凍樣食物（如果凍）。一般先用膠凍樣、均質(zhì)糊狀食物進(jìn)行訓(xùn)練。進(jìn)食時使用5~8ml的金屬勺給患者喂食，每次進(jìn)食量約1/2勺，將食物放在口腔健側(cè)后用勺背輕壓舌部，以刺激吞咽，囑患者注意力要集中于吞咽。每次進(jìn)食吞咽后應(yīng)反復(fù)做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食，也可每次進(jìn)食吞咽后飲少量水1~2ml，既有利于刺激咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的。咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓患者下頜分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物；會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。每日三餐進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，進(jìn)食量由少到多，逐漸過渡到普食。         4.6嗆咳的處理  嗆咳是吞咽困難的最基本特征。出現(xiàn)嗆咳時，病人應(yīng)腰、頸彎曲，身體前傾，下頜低向前胸［4］。當(dāng)咳嗽清潔氣道時，這種體位可防止殘渣再次侵入氣道。如果食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，病人應(yīng)再次彎腰低頭。師在肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，使殘渣移出。 
        4.7鼻飼飲食護(hù)理 首先對腦卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行評估,若發(fā)現(xiàn)飲水時有水泡聲、舌下神經(jīng)損害、口唇不能完全閉合時應(yīng)選用鼻飼飲食,以減少肺炎的發(fā)生率。灌注鼻飼飲食要注意食物的量、性狀、溫度及注入速度。在注入食物前先緩慢推注溫開水20ml,潤滑沖洗胃管,如患者不返嗆,再緩慢推注流質(zhì)或勻漿飲食,量由每日5次、每次150~200ml,逐漸改為每日4次、每次300ml。食物溫度一般為40~50℃,推注速度以每餐15~20min為宜。每次注入食物前先回抽胃液,若發(fā)現(xiàn)有上次注入的食物時,則須暫停1次灌注或減少注入量。 
        5結(jié)果 
        通過早期康復(fù)訓(xùn)練，有19例患者能夠正常進(jìn)食,14例能夠緩慢進(jìn)食,5例嗆咳發(fā)生次數(shù)明顯減少。 
        6討論 
        吞咽障礙的康復(fù)是神經(jīng)康復(fù)中一個重要課題,它不但需要康復(fù)醫(yī)師和治療師的介入,也需要病區(qū)護(hù)士的參與�？祻�(fù)護(hù)理是康復(fù)治療在病房的延續(xù),護(hù)士24小時負(fù)責(zé)制。為強(qiáng)化患者康復(fù)訓(xùn)練,盡快恢復(fù)正常吞咽功能,攝取營養(yǎng),改善生活質(zhì)量提供了足夠的時間和空間。值得注意的是這項工作需要護(hù)理人員的耐心和患者的毅力,訓(xùn)練中對患者哪怕有一點點進(jìn)步也要給予鼓勵,以增強(qiáng)其信心。只要護(hù)患雙方密切合作,就能幫助大多數(shù)患者擺脫卒中后進(jìn)食不便的困憂。 
         
        [1]朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001.5521 
        [2]趙利芬，辛志芳.腦卒中病人吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2007；4(2)：31　 
        [3]高懷民，于增杰，甕長水，等.改善吞咽動作的訓(xùn)練方法治療腦卒中吞咽障礙.康復(fù)，2001；5(11)：30 
        [4]汪潔.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)治療［J］.臨床康復(fù).2002；6(6)：1553

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