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二尖瓣狹窄的診斷與治療
二尖瓣狹窄 診斷二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS)幾乎均為風(fēng)濕性，2／3為女性，急性風(fēng)濕熱一般10年后(至少2年)才出現(xiàn)雜音，常于25～30歲時(shí)出現(xiàn)癥狀。先天性MS罕見(jiàn)，患兒的存活時(shí)間一般不超過(guò)2年。老年性二尖瓣狹窄病人并不罕見(jiàn)。占位性病變，如左房黏液瘤或血栓形成很少導(dǎo)致MS。
MS是一種進(jìn)行性損害性病變，狹窄程度隨年齡增加而逐漸加重。無(wú)癥狀期為10～20年。多數(shù)病人在風(fēng)濕熱發(fā)作后10年內(nèi)無(wú)狹窄的臨床癥狀。在隨后的10年內(nèi)，多數(shù)病人可做出二尖瓣狹窄的診斷，但病人常無(wú)癥狀。正常二尖瓣瓣口面積為4～6c m2，當(dāng)瓣口縮小到1.5～2.5c m2時(shí)，才出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，病人可感到勞累時(shí)心悸氣促，此時(shí)病人一般在20～40歲。再過(guò)10年，當(dāng)瓣口縮小到1.1～1.5c m2時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)明顯的左心衰癥狀。當(dāng)瓣口小于1.0c m2時(shí)，肺動(dòng)脈壓明顯升高，病人出現(xiàn)右心衰竭的癥狀和體征，隨后因反復(fù)發(fā)作心力衰竭而死亡。
1.癥狀 MS的臨床表現(xiàn)主要有呼吸困難、咯血、咳嗽、心悸，少數(shù)病人可有胸痛、暈厥。合并快速性心房纖顫、肺部感染等，可發(fā)生急性左心衰竭。有胸痛者，常提示合并冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變或肺動(dòng)脈高壓(致右室缺血)等。出現(xiàn)暈厥者少見(jiàn)，如反復(fù)發(fā)生暈厥多提示合并主動(dòng)脈瓣狹窄、左心房球形血栓、并發(fā)肺栓塞或左房黏液瘤等。由于病人左心房擴(kuò)大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張而擠壓左喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞，壓迫食管可引起吞咽困難。肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥，病人突然出現(xiàn)重度呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿啰音，如不及時(shí)搶救，往往致死。長(zhǎng)期的肺淤血可引起肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭而使病人出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、直立性水腫和胸腔積液、腹水等；右心衰竭發(fā)生后病人的呼吸困難減輕，發(fā)生急性肺水腫和大咯血的危險(xiǎn)性減少。
MS常并發(fā)心房纖顫(發(fā)生率為20 %～60％，平均為50 %)，主要見(jiàn)于病程晚期；房顫發(fā)生后心排血量減少20％左右，可誘發(fā)、加重心功能不全，甚至引起急性肺水腫。房顫發(fā)生后平均存活年限為5年左右，但也有存活長(zhǎng)達(dá)25年以上者。由于房顫后心房?jī)?nèi)血流緩慢及淤滯，故易促發(fā)心房?jī)?nèi)血栓形成，血栓脫落后可引起栓塞。其他并發(fā)癥有感染性心內(nèi)膜炎(8％)、肺部感染等。
2.體征 查體可有二尖瓣面容——雙顴紺紅色，心尖區(qū)第一心音(S1)亢進(jìn)和開(kāi)瓣音(如瓣膜鈣化僵硬則第一心音減弱、開(kāi)瓣音消失)，心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常伴舒張期震顫。肺動(dòng)脈高壓時(shí)可有肺動(dòng)瓣第二音(P2)亢進(jìn)，也可有肺動(dòng)脈擴(kuò)張及三尖瓣關(guān)閉不全的雜音。心房纖顫特別是伴有較快心室率時(shí)，心尖區(qū)舒張期雜音可發(fā)生改變或暫時(shí)消失，心率變慢后雜音又重新出現(xiàn)。所謂“啞型MS”是指有MS存在，但臨床上未能聞及心尖區(qū)舒張期雜音，這種情況可見(jiàn)于快速性心房纖顫、合并重度二尖瓣反流或主動(dòng)脈瓣病變、心臟重度轉(zhuǎn)位、合并肺氣腫、肥胖以及重度心功能不全等。
1.X線 典型表現(xiàn)為二尖瓣型心臟，左房大、右室大、主動(dòng)脈結(jié)小，食管下段后移，肺淤血，間質(zhì)性肺水腫(如kerley B線)和含鐵血黃素沉著等征象。 2.心電圖 可出現(xiàn)二尖瓣型P波，PTFV1(+)，心電軸右偏和右室肥厚。
3.超聲心動(dòng)圖 可確定狹窄瓣口面積及形態(tài)，M型超聲可見(jiàn)二尖瓣運(yùn)動(dòng)曲線呈典型“城垛樣改變”。
1.診斷 查體發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音、心尖區(qū)S1亢進(jìn)和開(kāi)瓣音、P2亢進(jìn)，可考慮MS的診斷。輔助檢察可明確診斷。
依瓣口大小，將MS分為輕、中、重度；其瓣口面積分別為1.5～2.0c m2、1.0～1.5c m2、小于1.0c m2。
2.鑒別診斷 臨床上應(yīng)與下列情況的心尖區(qū)舒張期雜音相鑒別，如功能性 MS、左房黏液瘤或左房球形血栓、擴(kuò)張型或肥厚型心肌病、三尖瓣狹窄、Austin- Flint雜音、Carey-Coombs雜音以及甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、二尖瓣關(guān)閉不全、室缺等流經(jīng)二尖瓣口的血流增加時(shí)產(chǎn)生的舒張期雜音。
MS病人左心室并無(wú)壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)重，因此沒(méi)有任何特殊的內(nèi)科治療。內(nèi)科治療的重點(diǎn)是針對(duì)房顫和防止血栓栓塞合并癥。對(duì)出現(xiàn)肺淤血或肺水腫的病人，可慎用利尿藥和靜脈血管擴(kuò)張藥，以減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血。洋地黃僅適用于控制快速性房顫時(shí)的心室率。β-受體阻滯藥僅適用于心房顫動(dòng)并快速心室率或有竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。MS的主要治療措施是手術(shù)。
1.中重度二尖瓣狹窄的病人以及有心功能不全癥狀的病人，均應(yīng)盡早轉(zhuǎn)到有心血管外科或心臟介入治療科的進(jìn)一步診斷和治療。
2.對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全或急性肺水腫的病人，要按前述治療方法緊急處理后立即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。
3.急性肺水腫的病人，轉(zhuǎn)院過(guò)程中，要給病人吸氧，病人要取坐位或半臥雙腿下垂，同時(shí)靜脈注射或滴注靜脈擴(kuò)張藥。途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同。
首先要預(yù)防發(fā)生風(fēng)濕熱，已發(fā)生過(guò)風(fēng)濕熱的病人，要預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。二尖瓣狹窄病變無(wú)論其病因如何，都是機(jī)械性損害造成的，尚無(wú)有效藥物可以逆轉(zhuǎn)這種損害。所以中、重度二尖瓣狹窄或出現(xiàn)肺淤血癥狀的病人，均應(yīng)盡早行介入(球囊擴(kuò)張術(shù))或手術(shù)(二尖瓣分離術(shù)、二尖瓣置換術(shù))治療。心房纖顫病人，應(yīng)抗凝治療。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]童曉明,馬洪圖,王華,張文霞,王繼濤;多普勒超聲對(duì)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化的分析研究[J];臨床醫(yī)學(xué)影像雜志;2001年04期
[2]江洪， 黃從新. Inue方法經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù). 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志 ， 1993， 1(3)：38.
[3]黃震華.二尖瓣狹窄的病因和發(fā)病機(jī)制[J].新醫(yī)學(xué)，2007，38(5):290.
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