冠脈支架病人的圍術(shù)期處理

冠脈支架病人的圍術(shù)期處理
潘志浩 鄔曉雷
寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科
介入治療是冠心病的主要治療手段.由于目前冠心病人非心臟
手術(shù)的數(shù)量增加,術(shù)前行冠脈介入治療的病人的比例也在快速增加,
本文對這類病人圍術(shù)期危險性以及處理方案作1討論.
1 是否需要預(yù)防性運(yùn)用冠脈介入治療(PCI)
冠心病人的術(shù)前介入治療是否可以對非心臟手術(shù)提供保護(hù)呢 目
前的證據(jù)還比較有限.在早期幾個系列研究中發(fā)現(xiàn):血管手術(shù)前"預(yù)
防性"行經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)的病人心血管并發(fā)癥
的發(fā)生率較低,但是由于沒有設(shè)定對照組,因此無法得出確定的結(jié)論.
Posner等[1]的研究中設(shè)定了匹配的對照組,發(fā)現(xiàn)術(shù)前PTCA組術(shù)后1
個月內(nèi)的不良心臟事件的發(fā)生率仍然顯著高于健康手術(shù)病人,雖然與
術(shù)前沒有進(jìn)行再血管化的冠心病人相比,不良心臟事件發(fā)生率下降了
1半.但是其中近期手術(shù)(PTCA后90d內(nèi)手術(shù))亞組病人圍術(shù)期不
良心臟事件的風(fēng)險并沒有降低,心肌梗死(MI)的風(fēng)險竟然是術(shù)前未
再血管化的冠心病人的2倍.Landesberg等[2]在血管手術(shù)病人上進(jìn)行
了術(shù)前再血管化預(yù)防作用的研究中發(fā)現(xiàn)再血管化組5年長期生存率
高.但是這1研究沒有報道圍術(shù)期MI的發(fā)生,而且研究組和對照組
30d或1年的死亡率也無差異.
由于無法確定術(shù)前預(yù)防性再血管化的保護(hù)作用,因此,目前認(rèn)為
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
除非符合介入治療指證的病人才進(jìn)行PTCA,非心臟手術(shù)進(jìn)行與否并
不影響決策.術(shù)前PCI通常在左主干病變,多枝病變低射血分?jǐn)?shù),不
穩(wěn)定心絞痛或?qū)λ幬镏委煙o反應(yīng)的病人上進(jìn)行.而圍術(shù)期緊急血管成
形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中極高危,
血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者[3].
2 近期PCI對患者預(yù)后的影響
很多研究表明:如果PTCA與非心臟手術(shù)的時間較接近,不良心
臟事件的發(fā)生不但沒有下降,甚至更高.Kaluza等[4]對40例冠脈支
架植入6周內(nèi)行非心臟手術(shù)的病人進(jìn)行了觀察:40例病人中有8例
病人死亡.在2周內(nèi)手術(shù)的25例病人中,7例病人發(fā)生心肌梗死,
其中6例死亡.所有心梗的原因都可以認(rèn)定為支架內(nèi)血栓形成:2例
病人經(jīng)冠脈造影證實,4例病人ECG表現(xiàn)為支架植入?yún)^(qū)血管缺血,1
例猝死病人為3枝病變放置了多個支架.Vincenzi等[5]對1年內(nèi)進(jìn)行
過支架的103例冠心病人進(jìn)行研究, 44.7%病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,大
多數(shù)并發(fā)癥都出現(xiàn)在術(shù)后早期,幾乎都是心臟不良事件.支架植入后
近期手術(shù)(35d內(nèi))出現(xiàn)心臟事件的風(fēng)險是支架植入后遠(yuǎn)期手術(shù)(90d
后)病人的2.11倍.梅奧診所的研究發(fā)現(xiàn):在6周內(nèi),每1周發(fā)生
心臟事件的頻率為3.8%～7.1%.而在7～9周手術(shù)的39例病人中,
沒有發(fā)生不良事件[6].
2.1 支架內(nèi)血栓形成
在術(shù)后早期,應(yīng)激反應(yīng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌激素
如腎上腺素,去甲腎上腺素,皮質(zhì)醇,腎素等釋放;手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致高
凝狀態(tài),失血,血液稀釋和低溫等都可以導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生.
但是由于90%的PCI包含了支架植入,絕大多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后支架
內(nèi)血栓形成最終導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生.而外科手術(shù)對凝血的影
響,圍術(shù)期促凝因子增加,纖溶降低等因素導(dǎo)致的術(shù)后高凝狀態(tài)是重
要的促進(jìn)因素.
介入治療中在球囊擴(kuò)張后局部炎癥反應(yīng)表達(dá)增強(qiáng),內(nèi)皮損傷嚴(yán)
重,促凝因子沉積會在局部出現(xiàn).放置支架后內(nèi)皮損害進(jìn)1步加重,
而且支架本身也會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和促凝改變,在支架放置后,纖維蛋
白原立即覆蓋了支架表面,并誘發(fā)血小板激活.由于需要等待再內(nèi)皮
化的完成,因此,1般在介入治療后需要進(jìn)行抗血小板治療來避免血
栓形成,目前通常采用環(huán)氧化酶抑制劑——阿司匹林與ADP受體阻滯
劑——噻酚吡啶類藥物聯(lián)合用藥來達(dá)到這1目的.阿司匹林1般需要
終生用藥,而常用的ADP受體阻滯劑氯吡格雷需要應(yīng)用至少3～12月.
根據(jù)支架類型不同,抗血小板治療的時間也不同.1般裸金屬支架需
要治療6周,而目前用于避免新生內(nèi)膜增生產(chǎn)生支架內(nèi)再狹窄的藥物
洗脫支架則需要的治療時間更加延長.藥物洗脫支架由多聚物覆蓋,
可以緩慢釋放抑制細(xì)胞增殖的藥物.其中常用的1種抗真菌藥物雷帕
霉素(sirolimus),有強(qiáng)烈的細(xì)胞周期抑制效應(yīng).另1種紫杉醇
(Paclitaxel)是具有抗腫瘤活性的藥物.雖然藥物洗脫支架有效防
止了支架內(nèi)狹窄,但是再內(nèi)皮化過程也隨之延長.FDA規(guī)定雷帕霉素
洗脫支架植入后抗血小板治療3個月;紫杉醇洗脫支架抗血小板治療
6個月.在介入治療短期內(nèi)由于再內(nèi)皮化尚未完成,突然停用抗血小
板治療會使圍術(shù)期血栓形成的危險性大大增加[7～9].
2.2 出血的風(fēng)險
運(yùn)用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療的病人心臟手術(shù)出
血增加,需要更多輸血,再次手術(shù)止血比例高,在非心臟手術(shù)中,會
增加出血危險25%～40%[10].在Kaluza等 [4]的研究中有2例病人由
于出血并發(fā)癥死亡,而另外4例死亡病人在心肌梗死的同時也出現(xiàn)了
出血并發(fā)癥.在這些發(fā)生出血并發(fā)癥的病人中,抗血小板藥物沒有停
用,或者僅僅在術(shù)前1～2d停藥.但是梅奧診所的研究中,207例病
人中卻只有2人有大出血,其中1人為雙重抗血小板治療,另1人為
單用阿司匹林治療,研究無法證實出血與藥物運(yùn)用的關(guān)系[6].但是毫
無疑問,對于1些出血高危手術(shù),如神經(jīng)外科手術(shù)或有嚴(yán)重出血病史
的病人來說,持續(xù)抗血小板治療應(yīng)該警惕出血增加的危險.
2.3 圍術(shù)期藥物處理方案
由于近期手術(shù)病人面臨停用抗血小板治療支架內(nèi)血栓形成以及
持續(xù)運(yùn)用抗血小板治療出血可能增加的兩難境地,所以,術(shù)前必須對
患者采用何種處理方案更加有利進(jìn)行充分的評估.術(shù)前停用抗血小板
治療的決策受幾方面因素影響:支架放置到手術(shù)的時間間隔是首要影
響因素;支架的類型(裸金屬支架還是藥物洗脫支架);術(shù)后出血風(fēng)
險;手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗;病人的特點(diǎn)等都需要深入的考慮[11].
雖然阿司匹林治療病人在普外科,婦科以及泌尿科手術(shù)時都會出
現(xiàn)失血增加.但是停用阿司匹林的冠心病人病人由于圍術(shù)期血小板黏
附增加,纖溶活性降低而導(dǎo)致死亡和心梗發(fā)生增加2～4倍(即使用
低分子量肝素替代也1樣)[10].因此,1般病人并不主張停用阿司匹
林治療.如果必須停藥,阿司匹林至少在術(shù)前48h停藥[12];
氯吡格雷的停藥也必須慎重.CURE試驗評價了氯吡格雷合并阿
司匹林治療對無ST段抬高的急性冠脈綜合癥病人手術(shù)出血的影響.
在氯吡格雷停藥5d內(nèi)進(jìn)行冠脈旁路手術(shù)(CABG)病人大出血的發(fā)生
率為9.6% ,而未進(jìn)行氯吡格雷治療的病人發(fā)生率則為6.3% .觀察
性研究也證實停藥6d或更早的CABG病人失血增加,再次手術(shù)率增加.
但是在非心臟手術(shù)中目前還沒有前瞻,隨機(jī)研究來比較氯吡格雷或結(jié)
合抗血小板治療對出血的影響[13].在1項對47 例在支架后90d內(nèi)手
術(shù)病人的觀察研究中,停藥與否出血頻率相似,而支架植入3周內(nèi)手
術(shù)的停用噻氯吡啶的7例病人中有6例死亡[14].因此很有必要在支架
內(nèi)血栓風(fēng)險較大的病人如:腎衰,糖尿病以及低射血分?jǐn)?shù)的病人以及
長度較長的支架;支架內(nèi)再狹窄的治療,分叉處病變等情況下盡量維
持雙重抗血小板治療.由于氯吡格雷導(dǎo)致血小板功能不可逆抑制,在
中止治療后,血小板功能在7～10d內(nèi)恢復(fù).所以對于出血高危病人
應(yīng)該至少停藥7d.在緊急情況下,運(yùn)用大劑量激素以及抑肽酶可以
降低出血時間[12].
在圍術(shù)期雙重抗血小板治療改變?yōu)槎唐诎⑺酒チ趾透嗡?或低分
子肝素)治療也是安全的[10].Vincenzi等[5]的研究中,所有病人在抗
血小板藥物持續(xù)用藥或短期停藥的同時都接受了肝素治療.運(yùn)用普通
肝素應(yīng)該使aPTT延長1.5倍,皮下應(yīng)用低分子肝素enoxaparin至少
每天劑量達(dá)1 mg/kg.也有提倡采用短期使用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑來
過渡.
3 圍術(shù)期處理推薦方案
由于目前對冠脈介入治療病人的圍術(shù)期處理意見尚不統(tǒng)1,推薦
以下方案作為圍術(shù)期處理參考,對于每1個病人的具體處理,應(yīng)該由
心內(nèi)科,外科以及麻醉科詳細(xì)討論,根據(jù)外科緊迫性,病人介入治療
的具體情況來確定圍術(shù)期最佳處理方案.
(1) 介入治療只能由病人的臨床狀況所決定,而不應(yīng)該由手術(shù)與否來
決定,預(yù)防性介入治療沒有必要.
(2) 術(shù)前再血管化不可避免,盡量選用裸金屬支架或單純球囊成形.
如果手術(shù)無法推遲3個月,術(shù)前再血管化應(yīng)該采用球囊成形而
不放支架,在病人從非心臟手術(shù)中恢復(fù)后行支架植入.但是也
有研究認(rèn)為單純球囊擴(kuò)張與支架植入風(fēng)險并無差異[15].
(3) 血管成形后至少延遲1周以便血管損傷的愈合;如果裸金屬支架
植入,至少延遲2周,4～6周更佳,以便4周的雙重抗血小板
治療以及再內(nèi)皮化過程可以完成;藥物涂層支架血栓形成危險
期延長,雷帕霉素洗脫支架延遲手術(shù)3個月,紫杉醇洗脫支架
延遲手術(shù)6個月.
(4) PCI后最初6～12周,1般只有挽救生命的手術(shù)才可以進(jìn)行.
(5) 在6～12周后,在非心臟術(shù)前7～10d簡單停用所有抗血小板藥
物是不明智的,因為大多數(shù)病人可以從維持治療中受益.所有
病人術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行最佳化的β阻滯劑治療.
(6) 在1些特殊病人,如果手術(shù)禁忌使用雙重抗血小板治療,則可以
持續(xù)使用低劑量阿司匹林(每天81mg).氯吡格雷可以在血栓低
危病人上使用更低的劑量,而在高危病人,如近期放置藥物洗
脫支架,有支架內(nèi)血栓史,無保護(hù)的左主干或分叉支架.則可
以短期使用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑來過渡,在術(shù)前盡可能短期內(nèi)停
用抗血小板藥物,盡可能在術(shù)后早期恢復(fù)治療;另1種可供選
擇的方案為雙重治療改變?yōu)槎唐诎⑺酒チ趾透嗡?和低分子肝
素)治療.
(7) 在繼續(xù)抗血小板治療時,應(yīng)警告可能會出現(xiàn)大出血的危險.在大
出血時應(yīng)該輸注血小板.

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