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疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在老年易復發(fā)疝中的應用
畢業(yè)論文【摘要】 目的 評價應用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝的價值。 方法 1999年5月～2003年12月應用充填式補片實施疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療高危易復發(fā)性腹股溝疝148例側(cè)，其中合并高血壓腦梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大有尿潴留史者44例，便秘38例，肝硬化腹水14例。 結(jié)果 全組均痊愈出院。1例近期復發(fā)經(jīng)處理痊愈，1例陰囊血腫。 結(jié)論 疝環(huán)充填式無張力疝修補是1種更為有效、安全、更經(jīng)濟的手術(shù)方式，能有效地減少復發(fā)，適應證廣。
關(guān)鍵詞 腹股溝疝 無張力 疝修補術(shù)
Appilication of inguinal hernia with high risk of recurrence by the perfix device repair
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of the perfix device repair in treatment of inguinal herni-a with high risks of recurrence.Methods 148cases of inguinal hernia with high risks of recurrence admitted from1999to2004were analyzed.They were performed repair by using the perfix plug.Their average age was78（65～86）years.52cases combined with high blood pressure and brain infract，55cases with chronic obstructive pneumonia，44cases with prostate hypertrophy，38cases with chronic constipation，14with liver cirrhosis and ascites.Results All cases were cured，1case relapsed.Scrotum hematoma occurred in1case.Conclusion The repair with the perfix plug could reduce the recurrence of inguinal hernia.It is more efficiency and safe，and it is worthy of wider application.
Key words inguinal hernia tension-free hernia repair
腹股溝疝是老年患者中的常見病、高發(fā)病，手術(shù)修補是根本治療方法，但因老年人常會合并各種疾病而致疝修補術(shù)后疝復發(fā)率極高。手術(shù)修補不外乎傳統(tǒng)的有張力性疝修補方法及應用補片的無張力疝修補術(shù)。近年來應用補片進行的無張力疝修補術(shù)已成為疝修補術(shù)的主流，尤其以疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)的突出優(yōu)點而成為疝修補手術(shù)的里程碑。
1 資料與方法
1.1 1般資料 1999年5月～2003年12月我院收治老年高危易復發(fā)性腹股溝疝患者130（共148側(cè)），其中斜疝98例側(cè)、直疝50例側(cè)，均為男性，平均年齡78歲（65～85）。高危因素:（1）年齡>65歲;（2）復發(fā)疝45例，其中1例曾行4次修補術(shù);（3）合并癥:高血壓腦梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大曾有尿潴留史44例，便秘者38例，肝硬化腹水14例，疝嵌頓25例。
1.2 手術(shù)方法 麻醉首選連續(xù)硬膜外麻醉，2例局部浸潤性麻醉靜脈輔助。常規(guī)分離疝囊旁組織，高位結(jié)扎。疝囊大者離斷，疝囊小者直接回納，再以錐形網(wǎng)塞填充內(nèi)口，疝囊底部與網(wǎng)塞頂部縫合固定1針，基底部固定在疝環(huán)平面腹膜筋膜上，再將平片補片置于精索后平貼后，縫合固定于腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱或腹內(nèi)斜肌下緣，下端縫于恥骨結(jié)節(jié)。徹底止血后復位精索關(guān)閉創(chuàng)口。所用的補片為Mesh-prefixplu補片。
2 結(jié)果
全組均痊愈出院。術(shù)后次日即可下床活動。近期復發(fā)1例，出現(xiàn)并發(fā)癥1例。發(fā)生并發(fā)癥者為高血壓腦梗死后巨大腹股溝疝嵌頓行急癥修補。因內(nèi)環(huán)口大達6cm，置2個錐形充填物。手術(shù)順利結(jié)束。但術(shù)后第3天咳嗽后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊明顯腫脹，考慮為血腫，3周后血腫吸收，疝無復發(fā)。另有1例患者為4次疝修補術(shù)后復發(fā)行再次修補，時值開展初期，按常規(guī)找到疝囊后，補片修補，結(jié)果術(shù)后1周自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)方再次發(fā)生疝內(nèi)容物疝出。可能為當時合并直疝和斜疝，手術(shù)僅修補了斜疝之內(nèi)環(huán)口，而直疝之內(nèi)口并未得到修補，考慮到補片的特性為致粘連性，經(jīng)疝托等加壓處理2周后，缺損的直疝內(nèi)口得到了粘連加強，不再疝出。其余病例無復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
3.1 疝修補術(shù)的發(fā)展 自1887年Bassini開展了疝修補術(shù)以來，經(jīng)過各種修補方法的改進，從單純加強腹股溝管后壁，到縫合腹橫筋膜修補內(nèi)環(huán)口，各種經(jīng)典的傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)1直有較高的疝復發(fā)率，達到5%～10% ［1］ ;復發(fā)原因與修補手術(shù)有較高的張力，并與破壞了正常的解剖層次結(jié)構(gòu)有關(guān)。而1998年Rutkow ［2］ 等學者統(tǒng)計300多例無張力疝修補術(shù)，術(shù)后復發(fā)率≤2%，明顯降低了。運用補片進行無張力疝修補術(shù)使疝的治療有了里程碑式的發(fā)展。聚丙稀網(wǎng)片生物相溶性好，強度大，能誘導纖維結(jié)締組織長入，與組織有良好的“尼龍搭扣”作用，且其網(wǎng)孔較大，有利于引流，不易導致感染。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)無論是加強前壁還是加強后壁的修補方法都存在修補后局部組織張力高、易復發(fā)等問題。
3.2 張力疝修補術(shù)的特點 疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)的重要原則:（1）高位游離疝囊，而非高位結(jié)扎疝囊，既要在疝囊的基底部完全暴露腹膜前脂肪墊，充分游離后回納入腹腔，再經(jīng)內(nèi)環(huán)口置入錐形疝環(huán)充填物，底部與內(nèi)環(huán)口鋪平固定。（2）仔細查找疝環(huán)口，確定有無騎跨疝以及疝環(huán)是否特別大，此時往往需要置2～3個錐形充填物，以完全填塞疝環(huán)缺口。（3）放置網(wǎng)塞充填物后，再于腹股溝管后壁放置成形平片補片，自恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)上緣。能加固直疝3角區(qū)薄弱的作用，加強腹股溝管后壁及直疝3角區(qū)，故成形補片的作用重在預防今后因腹股溝管區(qū)域可能出現(xiàn)的組織薄弱而致疝的復發(fā)。無張力疝修補術(shù)既修補了腹橫筋膜的缺損，又能使組織無張力，疝環(huán)填充物使內(nèi)環(huán)口消失，更可分散腹腔內(nèi)的壓力。因此無張力疝修補術(shù)更符合修復腹股溝管的解剖生理功能 ［3］ 。
3.3 環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)的適應證 無張力疝修補術(shù)適用于各種類型的腹股溝疝，包括股疝、斜疝和直疝。尤其是各類復發(fā)疝和巨大疝。按Nyhus分型方案 ［4］ ，腹股溝疝按內(nèi)環(huán)和腹股溝管后壁缺損程度分為4型:Ⅰ型:斜疝內(nèi)環(huán)正常;Ⅱ型:斜疝，內(nèi)環(huán)擴大，腹股溝管后壁完整，腹壁下血管無移位;Ⅲ型:腹股溝管后壁缺陷包括Ⅲ A ，直疝;Ⅲ B ，斜疝，內(nèi)環(huán)擴大侵犯和破壞直疝3角的腹橫筋膜;Ⅲ C ，股疝;Ⅳ型:復發(fā)性疝。按此分型方案，對腹股溝疝的修補宜采用個體化治療，針對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，為減少復發(fā)，應采用補片進行無張力修補術(shù)，尤其是Ⅲ B 和Ⅳ型，因復發(fā)率高，應注意修補技術(shù)。疝修補理論發(fā)展到現(xiàn)在根本變化有1定的解剖生理學基礎 ［5］ 。只有符合以下條件才可有效降低復發(fā):（1）保持正常的解剖層次結(jié)構(gòu);（2）充填疝環(huán)，加強腹股溝管后壁;（3）無張力。無張力疝修補術(shù)的手術(shù)操作要點正是從這3點基本要求出發(fā)的，使得缺損的腹壁得到了有效的加強，有效地減少了疝的復發(fā)。
4 結(jié)論
疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)遵循了現(xiàn)代疝修補的基本原則和要求，手術(shù)操作和理論易理解和掌握，是1種簡單有效的手術(shù)，是1種更為有效、安全、更經(jīng)濟的手術(shù)方式，有著廣闊的發(fā)展前景。
參考文獻
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