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實(shí)時(shí)超聲造影在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用
畢業(yè)論文【關(guān)鍵詞】 超聲
近年來(lái)，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展和新型超聲造影劑的面市，超聲造影在肝臟疾病診斷中得到較廣泛的應(yīng)用，并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步［1］。
1 實(shí)時(shí)超聲造影的特點(diǎn)
實(shí)時(shí)超聲造影具有以下特點(diǎn)：(1)安全性高，副作用小。外周靜脈注射造影劑數(shù)分鐘后，微泡中的惰性氣體從肺部呼出，不影響肝、腎功能。這對(duì)肝、腎功能不全的患者具有更高的安全性。(2)敏感性高，用量少，不干擾血液循環(huán)。1般1次注射1.5～2.4 ml即可滿足診斷需要。(3)微泡大小均勻，直徑<10 μm，有類似紅細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)特征，不滲透到血管外組織間隙，是真正的血池顯影劑，更適合進(jìn)行組織灌注研究。(4)不需要做過(guò)敏試驗(yàn)和高壓注射泵。普通注射器外周靜脈推注即可，注射后無(wú)全身發(fā)熱等不適感，患者的舒適性和依從性明顯提高。(5)可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)注射，有利于動(dòng)態(tài)觀察病變。(6)超聲造影設(shè)備體積小，移動(dòng)方便�？稍诓灰税釀�(dòng)的危重患者床旁開(kāi)展，及時(shí)為臨床處置提供重要診斷信息。
2 實(shí)時(shí)超聲造影在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用
2.1 肝臟局灶性病變
隨著探頭陣元數(shù)的提高，寬頻探頭技術(shù)、組織諧波成像及空間實(shí)時(shí)復(fù)合成像等技術(shù)的應(yīng)用，2維超聲對(duì)肝臟局灶性病變的檢出能力明顯提高，可檢出>2 mm的液性病灶和>5 mm的實(shí)性病灶，但對(duì)于小病灶的鑒別診斷能力有限。雖然彩色多普勒超聲可以顯示肝腫瘤中較大的血管，對(duì)腫瘤的診斷和分級(jí)有1定參考價(jià)值，但不能顯示腫瘤內(nèi)的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒偽像干擾［2］。實(shí)時(shí)超聲造影明顯提高了對(duì)肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力，目前已和增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI并列為診斷肝臟局灶性病變的主要影像學(xué)手段［3-4］。它對(duì)小病灶的檢出率和診斷準(zhǔn)確率高于增強(qiáng)CT［1］。原因是： (1)超聲探頭對(duì)肝臟進(jìn)行多切面連續(xù)掃描，而增強(qiáng)CT以1定的層厚進(jìn)行掃描。由于斷層掃描的層距和容積效應(yīng)，導(dǎo)致肝臟小病灶遺漏。(2)低機(jī)械指數(shù)超聲造影顯示肝臟惡性腫瘤動(dòng)脈相灌注較增強(qiáng)CT更敏感［5］。(3)低機(jī)械指數(shù)超聲造影自注射造影劑開(kāi)始到造影劑消退進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)全程觀察，可以捕捉到病灶造影過(guò)程中1些稍縱即逝的動(dòng)態(tài)變化特征，如局灶性結(jié)節(jié)增生早期動(dòng)脈相輪輻狀增強(qiáng)、部分小血管瘤早期動(dòng)脈相快速向心性增強(qiáng)、膽管癌周邊動(dòng)脈相短暫的不規(guī)則增強(qiáng)等，從而提高了肝臟局灶性病變分類的準(zhǔn)確性［6-7］。而增強(qiáng)CT為間歇掃描，1般在動(dòng)脈相、 門脈相及延遲相中各選取8～10 s進(jìn)行掃描，不同患者之間病灶增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間存在很大差異，因此可能遺漏某些快速而短暫的特征性增強(qiáng)變化。
2.1.1 小肝癌：直徑≤2 cm的小肝癌病理變化多樣，聲像圖改變也不典型［8］。小肝癌的新生動(dòng)脈血管細(xì)小，血流速度低，彩色多普勒血流顯像的敏感性明顯低于直徑>2 cm肝癌。筆者總結(jié)106例≤2 cm肝癌，病灶顯示聲暈者僅占20.8%、“結(jié)中結(jié)”征占23.6%，聲像圖改變多數(shù)不典型，42.5%的病灶內(nèi)顯示動(dòng)脈血流信號(hào)。結(jié)合2維超聲和多普勒血流特點(diǎn)，僅34.9%的病例符合小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，假陰性率達(dá)65.1%，超聲造影后診斷小肝癌的準(zhǔn)確性高達(dá)80.2%。1般認(rèn)為動(dòng)脈相病灶整體增強(qiáng)，門脈相或延遲相消退為低增強(qiáng)是原發(fā)性肝癌的典型灌注表現(xiàn)。但增強(qiáng)CT對(duì)直徑≤2 cm小肝癌動(dòng)脈相增強(qiáng)顯示率較低，僅為42%～48%，給小肝癌的診斷帶來(lái)較大困擾［9-10］。實(shí)時(shí)超聲造影將直徑≤2 cm小肝癌動(dòng)脈相增強(qiáng)的比例提高到了90%以上［11］。筆者總結(jié)了117例小肝癌實(shí)時(shí)超聲造影檢出率和準(zhǔn)確率分別為90.6%和80.2%，明顯高于增強(qiáng)螺旋CT的76.9%和65.6%。實(shí)時(shí)超聲造影提高了對(duì)小肝癌的診斷能力，對(duì)增強(qiáng)CT掃描陰性的病例具有獨(dú)立的診斷價(jià)值。
2.1.2 轉(zhuǎn)移性肝癌：腫瘤病理學(xué)研究顯示轉(zhuǎn)移性肝癌的血管結(jié)構(gòu)主要來(lái)源于肝動(dòng)脈分支，屬于動(dòng)脈灌注豐富的腫瘤。然而以往的增強(qiáng)CT和MRI多顯示轉(zhuǎn)移性肝癌為周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部無(wú)增強(qiáng)的“乏血管”腫瘤，與腫瘤病理學(xué)的研究結(jié)果有較大分歧。低機(jī)械指數(shù)超聲造影明顯提高了對(duì)肝臟腫瘤微血管灌注的顯示能力，多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相高灌注的“富血管腫瘤”。Gonda等［12］報(bào)道了22例轉(zhuǎn)移性肝癌，66%的病灶超聲造影表現(xiàn)為整體增強(qiáng)，76%的病灶表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而增強(qiáng)CT僅有1例為整體增強(qiáng)，79%的病灶表現(xiàn)為低增強(qiáng)。筆者報(bào)道了72例轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影動(dòng)脈相40.7%的病灶為整體增強(qiáng)，71%的病灶為高增強(qiáng)，而增強(qiáng)CT分別為8.9%和10.3%。超聲造影動(dòng)脈相腫瘤平均灰階/肝組織平均灰階比值為2.39±1.45，增強(qiáng)CT為0.84±0.17。超聲造影可以更好地反映轉(zhuǎn)移性肝癌動(dòng)脈相微血管灌注情況，對(duì)各種介入治療的效果判斷具有重要意義。
Albzecht等［13］報(bào)道80例轉(zhuǎn)移性肝癌中56%的超聲造影后顯示出更多的轉(zhuǎn)移灶，病灶與肝組織回聲差異平均增加了10.8 db。尹珊珊等［14］報(bào)道了53例轉(zhuǎn)移性肝癌中21例超聲造影比增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移灶，其中<1 cm的轉(zhuǎn)移灶占45.7%。筆者報(bào)道了67例轉(zhuǎn)移性肝癌中6例常規(guī)超聲未顯示病灶的患者超聲造影后檢出肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，63%的患者超聲造影較常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移灶，89.9%的新檢出轉(zhuǎn)移灶<2 cm，43%<1 cm，最小者0.3 cm。13例患者超聲造影較增強(qiáng)CT多檢出62個(gè)轉(zhuǎn)移灶，其中<1 cm的轉(zhuǎn)移灶占71%［15］。實(shí)時(shí)超聲造影能夠明顯提高惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的診斷敏感性，對(duì)亞厘米肝轉(zhuǎn)移灶的顯示能力優(yōu)于增強(qiáng)CT。
2.2 肝硬化診斷
肝硬化形成過(guò)程中伴隨微血管結(jié)構(gòu)的破壞和重構(gòu)，形成肝內(nèi)動(dòng)靜脈短路。實(shí)時(shí)超聲造影可以精確顯示和記錄微泡造影劑自肝動(dòng)脈顯影到肝靜脈顯影時(shí)間，稱為肝靜脈渡越時(shí)間。以該時(shí)間<12 s為標(biāo)準(zhǔn)診斷肝硬化的準(zhǔn)確性可達(dá)到95%以上，并且能夠反映肝硬化的嚴(yán)重程度［16］。該技術(shù)可望減少有創(chuàng)性肝穿刺活檢的數(shù)量。
2.3 肝臟創(chuàng)傷
超聲造影可以實(shí)時(shí)顯示微泡自破口向肝外“涌泉狀”移動(dòng)，中央型肝破裂表現(xiàn)為肝動(dòng)脈或門靜脈分支在損傷區(qū)中斷，損傷區(qū)較正常肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)延遲［17］。超聲造影早期可以清楚地顯示破口的位置和大小、是否有活動(dòng)性出血、實(shí)質(zhì)內(nèi)挫裂傷的位置、程度及形成的血腫范圍，后期可以動(dòng)態(tài)觀察愈合的過(guò)程。在急救室、兒科、輕中度肝損傷診斷和肝臟創(chuàng)傷愈合的隨訪中可作為首選方法［18］。
2.4 肝臟腫瘤介入治療
超聲造影在TACE、射頻或微波消融等介入治療中應(yīng)用日益廣泛。超聲造影在射頻消融前的應(yīng)用主要有：(1)確認(rèn)腫瘤的位置和實(shí)際浸潤(rùn)范圍，為確定穿刺布針?lè)桨柑峁﹨⒖紨?shù)據(jù)。18%常規(guī)超聲顯示適合射頻消融的患者，超聲造影后顯示腫瘤范圍明顯擴(kuò)大、形態(tài)不規(guī)則或貼近重要結(jié)構(gòu)而改為其他治療［19］。(2)應(yīng)用射頻技術(shù)治療肝癌的1個(gè)重要策略是首先消融腫瘤主滋養(yǎng)血管，減少血流帶走的熱量，使設(shè)計(jì)消融范圍內(nèi)部達(dá)到有效消融溫度。彩色多普勒超聲對(duì)肝癌主滋養(yǎng)動(dòng)脈的顯示率為39%，超聲造影后提高到了86%，可以更加精確的顯示腫瘤主滋養(yǎng)動(dòng)脈的位置和走行，為設(shè)計(jì)穿刺布針?lè)桨柑峁┲匾畔ⅲ?9］。
超聲造影劑微泡的直徑略小于紅細(xì)胞，是真正的血池顯影劑，不會(huì)滲入血管外間隙，特別適應(yīng)于治療后24 h內(nèi)療效評(píng)價(jià)。腫瘤殘余灶為結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則斑片狀或新月形增強(qiáng)，門脈相消退為低增強(qiáng)，而充血水腫區(qū)呈細(xì)薄而規(guī)則的環(huán)形增強(qiáng)，延遲相呈等增強(qiáng)，可以與腫瘤殘留鑒別。實(shí)時(shí)超聲造影可在腫瘤消融后早期發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留灶，引導(dǎo)對(duì)殘余腫瘤進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充滅活，降低復(fù)發(fā)率［20］。消融治療后腫瘤周圍組織血管擴(kuò)張充血，微血管壁通透性增加，增強(qiáng)CT和MRI的對(duì)比劑會(huì)迅速滲過(guò)擴(kuò)張充血的微血管壁進(jìn)入組織間隙，不適合消融后早期療效評(píng)估。對(duì)于消融治療１個(gè)月后的隨訪，實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng)CT和MRI的效果1致。
2.5 肝移植術(shù)后
2.5.1 肝動(dòng)脈并發(fā)癥的診斷：肝動(dòng)脈血栓早期患者缺乏明顯的癥狀、體征，化驗(yàn)檢查的特異性也不高。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查成為發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓的主要手段。部分患者因肝動(dòng)脈細(xì)小、肝動(dòng)脈痙攣、吻合口成角、吻合口水腫、缺血再灌注損傷、嚴(yán)重排斥反應(yīng)、低血壓等因素導(dǎo)致肝動(dòng)脈分支血流信號(hào)減弱而不能被彩色多普勒顯示，從而造成假陽(yáng)性診斷。實(shí)時(shí)超聲造影不受血流方向和血流速度的影響。只要紅細(xì)胞能夠通過(guò)的血管就能夠顯示造影劑微泡，從而有效地排除上述原因所致的假陽(yáng)性診斷，檢出真正的肝動(dòng)脈血栓病例，其結(jié)果與數(shù)字減影血管成像1致。能大幅度減少不必要的有創(chuàng)性血管造影檢查，而且方便靈活，可床旁開(kāi)展［21］。
2.5.2 門靜脈和肝靜脈并發(fā)癥：實(shí)時(shí)超聲造影可有效地克服彩色多普勒的角度依賴性和彩色外溢，排除靜脈血栓形成的假陽(yáng)性診斷，更加準(zhǔn)確地測(cè)量門靜脈吻合口或肝靜脈流出道狹窄的長(zhǎng)度和內(nèi)徑，其診斷效能與增強(qiáng)CT血管成像和血管造影相當(dāng)。但在顯示較小的靜脈附壁血栓方面實(shí)時(shí)超聲造影更具優(yōu)勢(shì)［22］。超聲造影也可以對(duì)門靜脈或肝靜脈內(nèi)栓子的性質(zhì)(癌栓或血栓)進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷。
2.5.3 移植肝灌注評(píng)價(jià)及局灶性病變鑒別：將微泡作為1種示蹤劑經(jīng)外周靜脈注射后，可以精確地定量分析移植肝血管和肝實(shí)質(zhì)血流灌注動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植肝血流灌注異常［23］。實(shí)時(shí)超聲造影也可以對(duì)移植肝隨訪中發(fā)現(xiàn)的局灶性病變(如未液化的局灶性壞死或腫瘤復(fù)發(fā))進(jìn)行鑒別診斷，有助于及時(shí)確定治療方案。
3 實(shí)時(shí)超聲造影的不足
(1)由于早期動(dòng)脈相的快速變化，超聲造影每次注射微泡后只能對(duì)探頭掃查切面內(nèi)的病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察；對(duì)不同掃查切面的病灶動(dòng)脈相觀察需要重復(fù)注射造影劑。(2)對(duì)超聲設(shè)備的要求高，對(duì)操作者的技術(shù)和診斷經(jīng)驗(yàn)的依賴性較大。(3)對(duì)明顯肥胖和氣體干擾嚴(yán)重的患者，超聲造影的效果不夠滿意。但我們相信，隨著新型超聲造影劑的研制和造影顯像技術(shù)(如3維超聲造影、造影自動(dòng)分析軟件、高密度高穿透力探頭等)的發(fā)展，上述不足將會(huì)逐步克服。超聲造影在肝臟疾病的診斷中將具有更廣闊的應(yīng)用前景。
【參考文獻(xiàn)】
�。�1］Cosgrove D. Ultrasound contrast agents: an overview. European Journal of Radiology,2006,60(3):324-330.
�。�2］Kumada T, Nakano S, Toyoda H, et al.Assessment of tumor hemodynamics in small hepatocellular carcinoma: comparison of Doppler ultrasonography, angiography?assisted computed tomography, and pathological findings. Liver International,2004,24(5):425-431.
�。�3］Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, et al. Characterization of focal liver lesions with contrast?specific US modes and a suffurhexafluoride?filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology,2004,232(2):420-430.
［4］Bruix J, Sherman M. Managememt of hepatocellular carcinoma. Hepatology,2005,42(5)1208-1236.
�。�5］李銳,華興,張萍,等.轉(zhuǎn)移性肝癌動(dòng)脈相增強(qiáng)的實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng)螺旋CT比較研究.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(8):602-604.
［6］李銳,郭燕麗,何蕓,等.脈沖反向諧波實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng)螺旋CT診斷肝占位病變的比較研究.中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(2):99-102.
�。�7］Li R, Guo YL, Hua X, et al. Characterization of focal liver lesions: comparison of pulse?inversion harmonic contrast-enhanced sonography with contrast?enhanced CT. J Clinical Ultrasound,2007,(35):109-117.
�。�8］Kim KA, lee WJ, Lim HK, et al. Small hepatocellular carcinoma: ultrasonographic findings and histopathologic correlation. Clin Imaging,2003.27(5):340-345.
�。�9］Giorgio A, Ferraioli G, Tarantino L, et al. Contrast?enhanced sonographic appearance of hepatocelluar carcinoma in patients with cirrhosis:comparision with contrast?enhanced helical CT appearance. Am J Roentgenol,2004,183(5):1319-1326.
�。�10］Bolondi L, Gaianis, Celli N, et al. Characterization of small nodules in cirrhosis by assessment of vascularity: the problem of hypovascular hepatocellular carcinoma. Hepatology,2005,42:27-34.
�。�11］徐輝雄,呂明德,謝小燕,等.實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)不超過(guò)2 cm肝細(xì)胞癌定性診斷的臨床研究.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(7):532-534.
［12］Gonda T, Ishida H, Yoshinaga K, et al. Microvasculature of small liver metastases in rats. J Surg Res,2000,94(1):43-48.
［13］Albrecht T, Blomley MJ, Burns PN, et al. Improved detection of hepatic metastases with pulse inversion US during liver specific phase of SHU 508 A: Multicenter study. Radiology,2003,227(2):361-370.
�。�14］尹珊珊,陳敏華,嚴(yán)昆,等.超聲造影對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌的診斷價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志,2005,14(5):354-358.
�。�15］李銳,張曉航,張萍,等.實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng)螺旋CT檢出惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶的臨床研究.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(12):708-710.
［16］Lim AK, Taylor Robinsom SD, Patal N, et al. Hepatic vein transit times using a microbubble agent can predict disease severity non?invasively in patients with hepatitis C. Gut,2005,54(1):128-133.
�。�17］石惠杰,吳長(zhǎng)君,劉露陽(yáng),等.動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)灰階超聲造影在急診肝破裂診斷中的應(yīng)用.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26(2):148-149.
�。�18］Catalano O, Lobianco R, Raso MM, et al. Blunt hepatic trauma: evaluation with contrast?enhanced sonography: sonographic findings and clinical application. J Ultrasound Med,2005,24(3):299-310.
�。�19］李銳,張曉航,張萍,等.實(shí)時(shí)超聲造影在肝癌射頻治療前的應(yīng)用研究.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(3):129-131.
�。�20］趙蕓,張鈞,祝英喬,等.超聲造影與增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)肝癌射頻消融療效的研究.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(2):125-127.
�。�21］李銳,郭燕麗,華興,等.Sonovue實(shí)時(shí)超聲造影在原位肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成診斷中的應(yīng)用研究.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(5):366-368.
［22］李銳,張萍,郭燕麗,等.實(shí)時(shí)超聲造影在肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥診斷中的應(yīng)用.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(4):281-283.
�。�23］Bruce M, Averkiou M, Tiemann K, et al. Vascular flow and perfusion imaging with ultrasound contrast agents. Ultrasound Med Biol,2004,30(6):735-743.
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