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臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)論文
我國目前主要存在兩種畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育模式，一種為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，另一種為臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)。這兩種模式是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的兩條主要途徑，也是醫(yī)學(xué)專業(yè)特有的教育階段，其對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高層次人才，起著承上啟下的關(guān)鍵作用。但目前出臺的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育兩者之間銜接不完善，有所重疊，臨床上兩種人才培養(yǎng)模式共存，導(dǎo)致人才培養(yǎng)管理上的混亂。因此，如何理順兩者的關(guān)系，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)這兩種模式有機地銜接起來，充分利用醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資源，提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)范性和集約性，是目前醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院亟待解決的問題之一。
南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部于2014年開始招收“改革型”研究生，即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生“雙軌合一”類型的學(xué)生。此類學(xué)生具有兩種身份，其一為碩士研究生，其二為住院醫(yī)師。目前這一新型教學(xué)模式在國內(nèi)尚處試驗階段，無成功經(jīng)驗可借鑒，對醫(yī)院廣大教師既是機遇，也是挑戰(zhàn)。通過査閱文獻(xiàn)、展開調(diào)查、舉行座談會等研究方法，對“改革型”研究生的培養(yǎng)模式進(jìn)行剖析，比較住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)兩種畢業(yè)后教育模式的特點，剖析兩者之間的異同點。對兩種模式做利弊論證，建立臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在課程、臨床培訓(xùn)、臨床考核、科研訓(xùn)練、人文教育的“雙軌合一”模式。
1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)異同與利弊分析
1.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的異同點
相同之處在于，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)兩者在、培養(yǎng)目標(biāo)、要求掌握的內(nèi)容、科研能力及臨床能力等方面具有高度一致性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，公共科目課程主要包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患溝通、科研設(shè)計、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、寫作等，而這些課程在臨床專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)中為必修課或選修課，兩者間對于此部分的要求是完全一致的。在臨床能力培訓(xùn)方面，兩者培訓(xùn)的形式均為各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。對于科研能力的要求，兩者均要求在掌握基本臨床科研方法的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合臨床實踐，至少撰寫一篇具有一定水平的科研論文。
不同之處在于，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生兩者分屬兩個系統(tǒng)，其臨床能力培訓(xùn)、考核、培養(yǎng)質(zhì)量控制及責(zé)任承擔(dān)由不同的系統(tǒng)管理，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，由隸屬于各地衛(wèi)生行政管理部門的各培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容為政治思想教育、職業(yè)道德教育、以自學(xué)為主的專業(yè)理論知識和外語學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)訓(xùn)練等。臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育屬于教育系統(tǒng)，由各臨床學(xué)院（系）負(fù)責(zé)，主要環(huán)節(jié)為核心課程學(xué)習(xí)、臨床科室輪轉(zhuǎn)、臨床能力考核、臨床科研、論文發(fā)表、學(xué)位論文答辯等。臨床能力考核形式不一致，臨床專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力考核分科室考核與畢業(yè)考核兩部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床能力考核分日�？己恕⒛甓瓤己�、階段考核等方面�？蒲幸蟛煌耆恢�，絕大部分高校要求臨床專業(yè)學(xué)位研究生發(fā)表論文后方可授予學(xué)位，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對科研的要求并沒有那么嚴(yán)格。
1.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的利弊
臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育除注重臨床能力的培訓(xùn)外，同樣注重臨床科研能力的培養(yǎng)，但臨床專業(yè)學(xué)位研究生臨床水平較低且參差不齊，臨床能力培養(yǎng)中容易出現(xiàn)跟隨研究生導(dǎo)師的“偏科”現(xiàn)象。臨床專業(yè)學(xué)位研究生第一學(xué)期為授課形式的基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)，擠占了臨床能力培訓(xùn)的時間。臨床專業(yè)學(xué)位研究生除臨床能力培訓(xùn)外，在有限的時間里還需完成具有一定質(zhì)量的科研論文，因此，科研論文的準(zhǔn)備及撰寫擠占一部分時間，使得臨床能力培訓(xùn)的時間進(jìn)一步被擠壓。以南昌大學(xué)為例，臨床專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)時臨床能力的考核僅為理論試卷考試及體格檢查、臨床技能的考核，無臨床能力的更為細(xì)化的考評，如溝通能力、接診能力、臨床思維能力等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以提高訓(xùn)練對象的臨床能力為重點，采用全方位的實踐培訓(xùn)模式，將職業(yè)態(tài)度、技能與扎實的理論知識有機結(jié)合起來，但科研能力的培養(yǎng)方面較薄弱。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)時對科研能力的要求為完成一篇具有一定水平的論文或綜述，科研要求無臨床專業(yè)學(xué)位研究生高，在一定程度上削弱了科研意識的培養(yǎng)。
因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)在培養(yǎng)目標(biāo)、要求掌握的內(nèi)容、科研能力及臨床能力方面具有高度一致性，對于臨床專業(yè)學(xué)位的研究生畢業(yè)后再參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人來說，某種程度上存在一定的資源及時間浪費。
2.建立“雙軌合一”模式
2.1建立課程的“雙軌合一”模式
為保證臨床輪轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)時間，課程統(tǒng)一安排在晚上或周末進(jìn)行，提倡網(wǎng)上課程教育，如學(xué)習(xí)卡的形式，學(xué)生可根據(jù)自己的時間合理安排理論課程的學(xué)習(xí)，對理論知識及外語的要求達(dá)到一致，課程涉及臨床科研方法、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、診斷學(xué)、臨床科研方法等諸多獨立模塊，理論課程學(xué)習(xí)完畢后組織相應(yīng)的考試。同時嚴(yán)抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，普及法律法規(guī)知識，定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及法律法規(guī)知識循環(huán)講課，學(xué)生可根據(jù)自己的時間靈活完成相應(yīng)課程的學(xué)習(xí)。開展人文素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患溝通等講座，提高臨床醫(yī)生的綜合素質(zhì)。
2.2建立臨床培訓(xùn)的“雙軌合一”模式
臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在臨床能力的培養(yǎng)方面具有高度一致性，因此兩者在臨床培訓(xùn)方面具有并軌的可行性。臨床培訓(xùn)的內(nèi)容可遵循住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，而并軌后臨床培訓(xùn)的模式可綜合兩種模式的利弊后采用“雙導(dǎo)師制”新型模式，就是每位研究生有兩名指導(dǎo)教師，其中一位是傳統(tǒng)意義上的第一導(dǎo)師（臨床專業(yè)學(xué)位形式的導(dǎo)師），其應(yīng)具有豐富的臨床工作經(jīng)驗及研究生培養(yǎng)經(jīng)驗，負(fù)責(zé)臨床教學(xué)及整體培養(yǎng)指導(dǎo)工作。另一位則是合作導(dǎo)師，如各臨床科室的專家等，由第一導(dǎo)師與合作導(dǎo)師共同協(xié)商培養(yǎng)。在臨床培訓(xùn)過程中，對研究生的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)計劃依據(jù)其專業(yè)特點進(jìn)行精密的安排，強化各科室對研究生培養(yǎng)的協(xié)作，必要時進(jìn)行針對性的研究生弱項強化培養(yǎng)。
采用床邊教學(xué)方法，在醫(yī)院的病房中，以教學(xué)查房為基礎(chǔ)，通過師徒式的教學(xué)方法，進(jìn)行以小組為單位的臨床教學(xué)活動，教學(xué)內(nèi)容主要為臨床知識的應(yīng)用和臨床技能的學(xué)習(xí)。床邊教學(xué)中臨床教師承擔(dān)的角色有行為模范、指導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者和組織者、評價者。對教學(xué)環(huán)境的要求有選擇合適的教學(xué)時間、配備示教室、建立教學(xué)病房等。
2.3建立臨床考核的“雙軌合一”模式
統(tǒng)一考核制度，臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的考核方式無臨床能力的細(xì)化考評，建立合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范化考核制度，采用定性與定量相結(jié)合的考核方式，分臨床出科考核、中期考核、畢業(yè)考核三部分。各臨床科室根據(jù)自己的學(xué)科特點及研究生需掌握的知識和技能，設(shè)計相應(yīng)的考核方法及內(nèi)容，如神經(jīng)內(nèi)科具有不同于其他內(nèi)科的�？铺攸c，嚴(yán)格的定位、定向、定性診斷凸顯其�？菩�，確保每位研究生熟練掌握住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對該學(xué)科的要求。每輪轉(zhuǎn)一個科室，均應(yīng)包括該科室的臨床理論知識考核及臨床技能考核，考核通過后方可進(jìn)人下一科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。對學(xué)生進(jìn)行中期考核，評價規(guī)范化培訓(xùn)的效果，“雙導(dǎo)師”對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評價分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并有效解決問題，以最優(yōu)且具有一定個體化的方式對學(xué)生臨床能力培養(yǎng)進(jìn)行調(diào)整。培訓(xùn)結(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)考核，全面考核臨床能力及臨床技能，可采取臨床實踐跟蹤的形式進(jìn)行，從接診患者開始，對接診能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、病歷書寫、臨床技能等一系列臨床能力進(jìn)行實踐考核。
2.4建立科研訓(xùn)練的“雙軌合一”模式
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對科研能力的要求較臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的要求低，這也導(dǎo)致住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的科研意識不強，另外，目前晉升衛(wèi)生系列中級職稱對論文及課題未做特殊要求，導(dǎo)致學(xué)員沒有太大的科研壓力。因此，在實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生的“雙軌合一”模式時，應(yīng)強化科研意識水平，通過學(xué)術(shù)講座或科研實踐鍛煉等途徑進(jìn)行科研能力的培訓(xùn)，必要時采取激勵機制和優(yōu)惠政策提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的科研積極性。
2.5建立人文教育的“雙軌合一”模式
人們需要的不僅僅是只會治療疾病的醫(yī)生，更加需要懂得人文關(guān)懷的醫(yī)生�！凹夹g(shù)”與“人文”看似不相關(guān)，但兩者發(fā)展的不平衡，必然會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張，阻礙疾病的治療，影響醫(yī)學(xué)事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。引導(dǎo)住院醫(yī)師樹立正確的人文理念，提高人文素養(yǎng)，不斷完善人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有深遠(yuǎn)的影響。人文素質(zhì)是醫(yī)學(xué)生成長的重要基礎(chǔ)，是應(yīng)對現(xiàn)代社會復(fù)雜倫理難題的需求，是適應(yīng)醫(yī)療改革的需求。人文教育可采用講座、名家授課的方式，根據(jù)學(xué)生的需求選擇不同的教學(xué)內(nèi)容，使用多種教學(xué)方式，如QQ、微信、網(wǎng)上授課，課內(nèi)教育與課外教育相結(jié)合等教學(xué)策略。教學(xué)任務(wù)緊貼學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，將人文教育的理論知識落實到臨床醫(yī)師的工作中，提高臨床醫(yī)師的人文素質(zhì)，如待人接物的禮儀、與患者溝通技能、告知病情的技能、化解醫(yī)患矛盾的技能等。然而，目前的醫(yī)師資格考試對人文素養(yǎng)的考核因評價體系的不完善、測量方法和手段單一等問題存在，醫(yī)學(xué)人文考核有其特殊性，需制定靈活多樣的考評制度，平時的人文素質(zhì)表現(xiàn)也應(yīng)包括在內(nèi)。
3.結(jié)語
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生并軌后，無疑可以節(jié)省很多人力、物力、財力。然而，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育并軌后也帶來一些問題，三年的時間里，既要掌握理論知識、培養(yǎng)科研精神、熟練臨床技能操作，面對各種考核，此類“雙軌合一”型的研究生壓力巨大，長期在高壓力下工作、學(xué)習(xí)，并不利于身心健康。另外，目前我國“雙軌合一”研究生的待遇并沒有得到很好地解決，他們的生活沒有基本保障，在生活無保障的情況下，做到全身心的訓(xùn)練、學(xué)習(xí)是有一定難度的。我們應(yīng)該正視并軌后帶來的各種問題，不斷完善“雙軌合一”模式，促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
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