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護(hù)理干預(yù)在腰椎間盤(pán)突出癥伴外傷性胸椎多段骨折患者
靜脈血栓形成的三大因素主要包括血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷,是多發(fā)性周?chē)芗膊�，且好發(fā)于下肢。圍手術(shù)期的形成因素主要有：①手術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，胃腸減壓等導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。②手術(shù)中病人：臥床、下肢制動(dòng)，麻醉導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張，肌靜脈回流減少；術(shù)中使用牽引器、壓迫，術(shù)中器械直接損傷。③術(shù)后凝血機(jī)制的改變：術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、水；術(shù)后臥床、制動(dòng)是下肢靜脈血栓形成的重要原因；圍術(shù)期止血藥的應(yīng)用，術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物，致凝血障礙。因此它是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，特別是老年患者。而腰椎間盤(pán)突出癥伴胸椎多段骨折患者的治療與康復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床，更需警惕此并發(fā)癥的發(fā)生。我科2009 年3 月至2010 年10 月共收治此類(lèi)患者30 例，對(duì)這些患者圍手術(shù)期全程護(hù)理干預(yù)，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組30 例腰椎間盤(pán)突出癥伴外傷性胸椎多段骨折患者，男24 例，女4 例，年齡21~55 歲，平均年齡37.5 歲。損傷部位：胸椎8~10 節(jié)的17 例；傷及胸椎11~12 節(jié)的9 例；間隔兩個(gè)椎體受傷者4例。致傷原因：車(chē)禍傷3 例、墜跌傷16 例、砸傷11 例。
1.2 方法
在患者住院期間，尤其是圍手術(shù)期在積極配合治療的同時(shí)及早，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員有高度責(zé)任心和耐心，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育和功能鍛煉。
1.3 結(jié)果
隨訪6~18 個(gè)月，30 例患者康復(fù)效果均良好。其中1 例患者因不配合治療至微血栓形成經(jīng)治療后現(xiàn)狀況良好。
2 護(hù)理干預(yù)
2.1 住院護(hù)理干預(yù)
2.1.1 心理護(hù)理
護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，熱情，誠(chéng)懇,親切，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。手術(shù)前一天詳細(xì)向患者介紹手術(shù)目的、大致時(shí)間、麻醉方式，安慰患者配合備皮、灌腸、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備，消除患者的手術(shù)顧慮，樹(shù)立恢復(fù)的信心。
2.1.2 常規(guī)訓(xùn)練
為了適應(yīng)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床以及術(shù)后能盡早拔除尿管，術(shù)前鼓勵(lì)患者練習(xí)床上大小便，教會(huì)患者一些簡(jiǎn)單的生活技巧，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸系統(tǒng)的訓(xùn)練，以增加肺活量，鼓勵(lì)患者排痰，防止由于長(zhǎng)時(shí)間的臥床造成墜積性肺炎的發(fā)生。
2.1.3 飲食護(hù)理
要給予高蛋白，高維生素、高熱量、低脂清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食以免增加血液粘稠度。防止過(guò)硬過(guò)咸以及辛辣刺激食物，以免損傷刺激口腔黏膜。保持大便通暢，以免造成腹壓突然增高至血栓脫落。同時(shí)不宜吃豆類(lèi)，奶，糖及牛、羊肉等食品。以免引起腹脹。
2.1.4 臥位護(hù)理
患者必須平臥于硬板床上，在骨折部位加墊枕使脊柱保持過(guò)伸位，其墊枕厚度要適宜背部2～3厘米，腰部4～5 厘米，墊枕高度不夠則不利于壓縮骨折復(fù)位，也不能保持復(fù)位后的效果。術(shù)畢3～4人一起使患者保持水平位移至病床平臥；平臥4～6h，切口下可墊棉墊以壓迫切口減少出血；保持滾軸式翻身1 次/2h，要醫(yī)護(hù)多人合作，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干成軸線，整個(gè)軀體同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免脊柱扭曲，加重或引起脊髓損傷，造成截癱，翻身時(shí)防止引流管脫出。嚴(yán)密觀察引流是否通暢，以及引流的顏色、性狀和量，如術(shù)后1h 內(nèi)引流血量超過(guò)200ml，且血壓不能維持在正常水平，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)生進(jìn)行處理，并酌情減小負(fù)壓引流的負(fù)壓；如引流的顏色為淡黃色，引流量增多且主訴頭痛惡心等疑為腦脊液漏者，采取頭低腳高位，并夾閉引流管，傷口加壓并靜脈給予生理鹽水以緩解頭痛癥狀
2.1.5 功能鍛煉
①一般術(shù)后6～8h 開(kāi)始活動(dòng)做下肢、足和趾的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)5～6min，雙下肢交替；并予以雙下肢及足底按摩。還可用熱水泡腳促進(jìn)血液循環(huán)，但謹(jǐn)防燙傷。②術(shù)后第二天加強(qiáng)腓腸肌按摩。輔助患者做床上直腿抬高訓(xùn)練，第一天達(dá)30 度；第二天達(dá)45 度；第三天達(dá)60 度，但一定要循序漸進(jìn)，量力而行。③術(shù)后21d 及出院后指導(dǎo)病人進(jìn)行腰背肌及腹肌的訓(xùn)練。A、教會(huì)病人“五點(diǎn)支撐”法：仰臥位，頭、雙肘和雙足跟為支點(diǎn)，使病人的腰背部盡量懸空；B、“小燕飛”：俯臥位，腹部支撐，雙上肢、雙下肢及頭部盡量后伸。④胸背部常規(guī)每2 h 翻身一次，并協(xié)助拍背咳痰，即囑病人深吸氣后用力咳嗽，將痰咳至咽部后再用力咳出；A、幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理，以減少口腔黏膜干燥；B、每日囑病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練方法：用鼻緩慢深吸氣，然后由嘴慢慢呼出，如此反復(fù)，每日2 次，每次30~40 個(gè)，這樣可增大膈肌力量，增加肺泡通氣量，減少氣道阻力；還可做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)每天2 次，每次10~20 個(gè)。C、痰不易咳出時(shí)，應(yīng)用霧化吸入，使痰液稀釋，易于咳出。
2.1.6 作好下肢的護(hù)理
①密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動(dòng)情況，患肢供血障礙，局部壓迫易引起缺血、缺氧；要注意保持床單的平整、清潔，及時(shí)更換已污染的床單、防止褥瘡；②密切觀察下肢周徑及顏色,;囑患者注意安全，深靜脈穿刺時(shí)避免反復(fù)操作加重血管壁的損傷，選擇優(yōu)質(zhì)的內(nèi)置導(dǎo)管。③密切觀察下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)早期癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為患肢腫脹持續(xù)不緩解，且逐漸加重，出現(xiàn)小腿肌肉飽滿緊張，壓痛明顯，如排除原發(fā)疾病所致者，可考慮下肢靜脈血栓。④對(duì)抗血液高凝狀態(tài)可預(yù)防性應(yīng)用低分子右旋糖酐，以及抗血小板粘聚藥物，如潘生丁、腸溶阿司匹林等。并在術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充液體、糾正因禁食水、灌腸引起的脫水，注意維持水電解質(zhì)平衡。
⑤警惕肺栓塞的發(fā)生肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥,患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)，需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并予支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸入（5L/min）、建立靜脈通路等；同時(shí)安慰患者，讓患者絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)和翻身，避免劇烈咳嗽。
2.2． 出院護(hù)理干預(yù)
2.2.1 搬運(yùn)方法的指導(dǎo)
出院或回院復(fù)診都要搬動(dòng)患者，強(qiáng)調(diào)運(yùn)送患者必須用木板或硬擔(dān)架，不可用軟擔(dān)架或毯子、被子等軟物。無(wú)硬擔(dān)架時(shí)取俯臥位，保證脊柱平直不扭曲，頭偏向一側(cè)，注意觀察呼吸情況，防止胸部受壓引起呼吸困難。搬前系好腰圍，嚴(yán)禁背送或抱送。
2.2.2 康復(fù)指導(dǎo)
出院后保持電話聯(lián)系，隨時(shí)指導(dǎo)，定期復(fù)查隨訪。反復(fù)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床時(shí)間不少于8 周，8 周后視x 線片恢復(fù)情況而指導(dǎo)起床和下地活動(dòng)。開(kāi)始起床時(shí)，佩帶腰圍，先抬高床頭斜臥，再坐起，無(wú)頭暈?zāi)垦５炔贿m時(shí)再下床站立，防止腦部缺血引起體位性低血壓或虛脫。下地 行走時(shí)，穿平底防滑鞋，要專人看護(hù)，防止滑倒或摔傷。3 個(gè)月內(nèi)禁止一切彎腰動(dòng)作，更不能負(fù)重。持續(xù)我硬板床，持續(xù)使用墊枕。
3 討論
對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥伴外傷性胸椎多段骨折患者全程護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防發(fā)生靜脈血栓形成，提高療效，降低致殘率是一種行之有效的方法。而患者遵守醫(yī)生及護(hù)士指導(dǎo)的的行為，是保證達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)的關(guān)鍵。在術(shù)前我們對(duì)患者進(jìn)行靜脈血栓形成的健康教育，護(hù)士要了解患者的認(rèn)知接受情況，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早，適當(dāng)護(hù)理干預(yù)，針對(duì)患者恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉的開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，在病情允許的情況下，采取各種活動(dòng)方式加強(qiáng)靜脈回流，減輕靜脈血流滯緩程度，從而有效避免靜脈血栓形成的發(fā)生。因此及早適當(dāng)護(hù)理干預(yù)對(duì)降低下肢靜脈血栓的形成。及降低傷殘率提高病人生活質(zhì)量有著十分重要的意義。
參考文獻(xiàn)
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