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急性加重期慢阻肺微創(chuàng)氣管切開序貫通氣應用研究
摘要：目的 探討微創(chuàng)經皮擴張氣管切開行有創(chuàng)- 無創(chuàng)序貫機械通氣療法的臨床優(yōu)勢。方法 隨機選取2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病患者60例，將患者分為兩組，序貫治療組，在有創(chuàng)機械通氣后序貫進行無創(chuàng)機械通氣，對照組，有創(chuàng)通氣直至脫機，觀察兩組病例的感染、通氣時間、ICU住院時間。結果 治療組和對照組比較，有創(chuàng)機械通氣時間分別為(6.3±2.9)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，總機械通氣時間分別為(8.1±3.4)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，呼吸機相關性肺炎發(fā)生例數(shù)分別為0例和5例(P<0.05)，ICU住院時間(9.3±3.1)d 和 (15.5±7.1)d (P<0.05)。 結論 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作進行有創(chuàng)- 無創(chuàng)序貫機械通氣可大大降低有創(chuàng)通氣的時間及總的機械通氣，縮減了VAP 的發(fā)生率，減少了住ICU 的時長。
關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;微創(chuàng);氣管切開;有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣
慢性阻塞性肺疾病(COPD)為一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，并以不完全可逆的通氣氣流受阻為特征，且呈持續(xù)性加重的氣流受阻癥狀，常出現(xiàn)急性加重并發(fā)呼吸衰竭，病死率高，須及時治療。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD病程中的一個關鍵階段。搶救呼吸衰竭的重要手段之一首選有創(chuàng)性機械通氣，主要指經人工氣道(氣管插管或氣管切開)通過呼吸機提供氣道與肺泡之間的壓差，利用壓差來改善患者呼吸，然而有創(chuàng)性人工氣道的開通，減弱了患者的上呼吸道自然防御能力，通氣時間延長易導致呼吸機相關性肺炎(VAP)，氣壓傷等嚴重并發(fā)癥，進而帶來呼吸機依賴，難以脫機。為降低有創(chuàng)機械通氣所引發(fā)的上述并發(fā)癥的發(fā)生，盡早脫離有創(chuàng)呼吸機是關鍵，該院重癥醫(yī)學科(ICU)于2012年8月―2014年10月采用微創(chuàng)經皮擴張氣管切開行有創(chuàng)- 無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，取得了滿意的治療效果。因此，該研究旨在探討微創(chuàng)經皮擴張氣管切開行有創(chuàng)- 無創(chuàng)序貫機械通氣療法的臨床優(yōu)勢，以便在臨床上能得以推廣，現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取紅興隆中心醫(yī)院2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭60例，符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]，入選有創(chuàng)機械通氣標準為：① 呼吸頻率大于35～40次/min或小于6～8次/min，呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失;②PaO2<50 mmHg，尤其是吸氧后仍<50 mmHg;③PaCO2進行性升高;④呼吸衰竭經無創(chuàng)輔助通氣后效果不佳，有病情惡化趨勢。隨機將患者納入治療組和對照組，序貫治療組30例，男14例，女16例，平均年齡(67.1±6.8)歲，行氣管切開進行有創(chuàng)機械通氣，在有創(chuàng)機械通氣后堵管序貫進行無創(chuàng)機械通氣，對照組30例，男13例，女17例，平均年齡(65.3±5.6)歲予以氣管切開進行有創(chuàng)機械通氣至脫機。兩組研究對象在病程、性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究數(shù)據(jù)具有可比性。
1.2 研究方法
序貫治療組：氣管切開上機同步采用間歇指令通氣+ 壓力支持通氣(SIMV+PSV)，且據(jù)患者的通氣狀況、血氣分析結果和耐受情況隨時調整呼吸頻率、PSV 水平、吸氧濃度(FiO2)和SIMV 潮氣量，再據(jù)病情及通氣功能恢復狀況逐漸調整SIMV 頻率和PSV 水平。在進行有效機械通氣的同時，同步主動采取祛痰、抗感染、營養(yǎng)支持和糾正電解質紊亂等綜合治療。根據(jù)胸片上支氣管―肺部感染影吸收情況，動脈血氣分析和外周血白細胞記數(shù)等相關數(shù)據(jù)，其中主要是肺部感染控制窗(PIC)及呼吸機平臺壓降至20 cmH2O以下來決定通過導絲引導更換金屬套管進行堵管，改用經口鼻無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)，吸氣壓維持拔管前水平，根據(jù)患者呼吸情況和耐受程度調節(jié)壓力水平，病情好轉逐漸降低PSV水平，直至患者可穩(wěn)定自主呼吸。如患者行無創(chuàng)通氣過程中，痰液較多可經金屬套管處吸痰。
對照組：實施有創(chuàng)通氣法上同序貫治療組一致，輔以SIMV +PSV方式，再逐步過渡撤機，SIMV頻率降至5 次/ min，PSV水平降至5～7 cmH2O，穩(wěn)定后試行脫機直至完全脫機堵管。
1.3 觀察指標
對序貫治療組與對照組撤除有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣時患者的一般情況分別予以記錄。記錄動脈血氣有關指標，兩組出現(xiàn)肺部感染控制窗的時間、總機械通氣時間、接受有創(chuàng)通氣時間、發(fā)生VAP 的例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計方法
對所記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，予以詳細的分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)的形式表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
二、結果
2.1 研究結果比較
序貫治療組與對照組的研究結果比較見表1。在ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎發(fā)生例數(shù)、有創(chuàng)機械通氣時間三個方面治療組與對照組進行對比，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表1 序貫治療組與對照組治療指標比較[(x±s)，d]
2.2 VAP例數(shù)
序貫治療組與對照組的VAP例數(shù)比較見表2。兩組進行對比，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表2 VAP例數(shù)比較
三、討論
慢性阻塞性肺疾病(COPD)，特別是AECOPD是引起呼吸衰竭的最常見原因之一，呼吸衰竭多選用機械通氣。鑒于常規(guī)采取的有創(chuàng)機械通氣存在人工氣道，易導致下呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎(VAP)[2，3，8]，造成治療過程反復，進而撤機過程受到拖延甚至反復，更有甚者造成呼吸機依賴。因此近幾年，無創(chuàng)機械通氣技術越來越多地在國內外被應用于COPD 患者，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比，具有如下優(yōu)點：①有創(chuàng)通氣所致的并發(fā)癥得以避免;②鎮(zhèn)靜劑的使用相應降低或得以避免;③機械通氣相關性肺炎VAP 的發(fā)生降低了;④患者痛苦小，接受起來更容易。無創(chuàng)通氣的作用主要體現(xiàn)在解除呼吸肌疲勞，但對氣道分泌物多，支氣管、肺部感染嚴重及中樞神經系統(tǒng)嚴重受抑的病例則難以帶來很好的療效。根據(jù)無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣的優(yōu)缺點，該院對AECOPD患者進行微創(chuàng)氣管切開，行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣，充分發(fā)揮了機械通氣的優(yōu)點。序貫機械通氣治療過程中，掌握好有創(chuàng)機械通氣向無創(chuàng)機械通氣轉換的時機是關鍵，即發(fā)現(xiàn)肺部感染控制窗(PIC)后轉為無創(chuàng)機械通氣尤為重要[4，6]。目前大多數(shù)醫(yī)院采用氣管插管，而該院行微創(chuàng)氣管切開，雖對氣管行有創(chuàng)切開，但可以進一步減少鎮(zhèn)靜藥物的應用，避免對咽喉部的長時間損傷，最重要的是采用導絲引導更換金屬套管使無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣交替自如。并且可以及時引流氣道分泌物和保證通氣效果，減少VAP的發(fā)生， 痰量增多、引流不暢而致Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣是挽救患者生命的重要選擇[5]。
研究結果表明，微創(chuàng)氣管切開行序貫通氣療法治療AECOPD 并重癥呼吸衰竭與常規(guī)有創(chuàng)通氣相比，極大程度上減少了有創(chuàng)通氣的時間及總的機械通氣，減少了VAP 的發(fā)生率[7]，縮短了住ICU 的時間，可使患者順利脫機，此方法對高齡狀態(tài)較差的患者可能更有其優(yōu)勢。治療組和對照組比較，治療組的有創(chuàng)機械通氣時間為(6.3±2.9)d 明顯低于對照組的 (13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的總機械通氣時間為(8.1±3.4)d 明顯低于對照組的(13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的呼吸機相關性肺炎發(fā)生例數(shù)為2例大大低于對照組的10例(P<0.05);治療組的ICU住院時間為(9.3±3.1)d 和明顯低于對照組的(15.5±7.1)d (P<0.05)。
綜上所述，提示微創(chuàng)氣管切開序貫通氣療法有很好的臨床應用價值，對臨床醫(yī)生來講，是一種新的更為有效的策略，值得進行臨床推廣，但本次研究患者例數(shù)較少，對于該研究結論可能還需要進一步研究。
參考文獻：
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