從金匱要略醫(yī)案談金匱要略案例式教學(xué)

【摘要】 本文從從金匱要略醫(yī)案的特點(diǎn)來(lái)探討金匱要略案例式教學(xué)。1.醫(yī)案的編寫體例包括直錄式、追憶式、病歷式醫(yī)案。2.金匱要略醫(yī)案的教與學(xué)，包括結(jié)合《金匱要略》原文及醫(yī)家學(xué)術(shù)思想閱讀、掌握辨識(shí)證候的關(guān)鍵點(diǎn)、揣摩轉(zhuǎn)方心法、體悟治則治法處方用藥精義、掌握讀案技巧。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)案  案例式教學(xué)  金匱要略
        為了加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的訓(xùn)練，我們?cè)谥嗅t(yī)經(jīng)典與臨床方向班開設(shè)了“經(jīng)典醫(yī)案選•金匱要略”課程。在其他班種在講授金匱要略課程時(shí)也安排金匱要略醫(yī)案的講授，以提高學(xué)生中醫(yī)臨床思維水平。本文擬從金匱要略醫(yī)案的特點(diǎn)來(lái)談金匱要略案例式教學(xué)。
        1 醫(yī)案的編寫體例
        1.1 直錄式  又稱“實(shí)錄式醫(yī)案”，即通稱的“脈案”。為醫(yī)家出診時(shí)當(dāng)場(chǎng)留下的診治疾病文字資料，其前半部分是案語(yǔ)，包括病人就診時(shí)的癥狀、患病經(jīng)過(guò)、引發(fā)原因及分析病機(jī)、提出診斷、列出治法等，后半部分為處方的具體內(nèi)容。其優(yōu)點(diǎn)是“當(dāng)場(chǎng)記”，故一般真實(shí)可靠，能反映醫(yī)家診治原貌。
        1.2 追憶式醫(yī)案  是醫(yī)者診后通過(guò)回憶追述的方式寫下診療過(guò)程與效果的醫(yī)案，又稱筆記體醫(yī)案，或醫(yī)論體醫(yī)案。這種體例醫(yī)案的特點(diǎn)為：一是診治過(guò)程及療效記載得較清楚。二是能較詳細(xì)地反映醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想、觀點(diǎn)、臨床思維、決策過(guò)程和辨證用藥經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。多富啟發(fā)性，大多有新意，或?yàn)橐呻y危重病案。三是文字連貫、有分析、易讀好懂。這類醫(yī)案又分為：過(guò)程式、夾議式、問(wèn)答式、日記式、討論式等。
        1.3 病歷式醫(yī)案  即仿照西醫(yī)病歷格式，按患者、病名、病因、證候、診斷、方法、處方、效果等分項(xiàng)記述。如《重印全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》等。
        2 金匱要略醫(yī)案的教與學(xué)
        2.1 結(jié)合《金匱要略》原文及醫(yī)家學(xué)術(shù)思想閱讀  大凡名醫(yī)不僅有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且有高深的理論建樹，特別是對(duì)《傷寒雜病論》理法方藥掌握純熟，在所著醫(yī)案中常常反映運(yùn)用經(jīng)典的思維及其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。反推之，熟悉各名家的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，亦有助于理解其醫(yī)案的內(nèi)涵和底蘊(yùn)。故結(jié)合《金匱要略》原文，并對(duì)照讀醫(yī)家醫(yī)案以外的醫(yī)書醫(yī)論，有助于參透其理論思維。如讀曹潁甫的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中的醫(yī)案，要了解近代著名中醫(yī)曹穎甫治醫(yī)專宗張仲景，辨證論治頗為確切，以善用經(jīng)方聞?dòng)跁r(shí)。能結(jié)合其著作《曹氏傷寒金匱發(fā)微合刊》學(xué)習(xí)就更好了。
        2.2 掌握辨識(shí)證候的關(guān)鍵點(diǎn)  即明晰反映病證本質(zhì)特征的癥狀和體征，特別是通過(guò)了解醫(yī)家在虛實(shí)寒熱疑似情況下，掌握如何識(shí)證的思維和技巧，尤善于明察“獨(dú)處藏奸”。此法多見(jiàn)于追憶式醫(yī)案，亦見(jiàn)于實(shí)錄式醫(yī)案。反映病證本質(zhì)特征的關(guān)鍵點(diǎn)或見(jiàn)于案首，或用“雖”、“惟”、“但”等虛詞，通過(guò)語(yǔ)言的轉(zhuǎn)折，示人病證的真象。
        2.3 揣摩轉(zhuǎn)方心法  對(duì)多次復(fù)診病案，每診都存在隨病情而采取“效不更方”、或“中病即止”、或“效亦更方”、或“不效亦不更方”，從而反映出醫(yī)家運(yùn)用仲景理法對(duì)雜病證候演變規(guī)律的把握和隨證施治的應(yīng)變能力。故學(xué)者對(duì)轉(zhuǎn)方過(guò)程中醫(yī)家的臨床思維方法尤應(yīng)細(xì)加揣度。正如清代陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書》言“書本不載接方，以接方之無(wú)定也，然醫(yī)則全在接方上見(jiàn)本領(lǐng)”。秦伯未亦言“凡醫(yī)案觀其變化處，最耐尋味”。        2.4 體悟治則治法處方用藥精義  在歷代有關(guān)《金匱要略》醫(yī)案中記載的多是疑難復(fù)雜重癥治例或用不同于常規(guī)的治法驗(yàn)案。徐靈胎在《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》批語(yǔ)中云：“凡述醫(yī)案，必?fù)翊蟀Y及疑難癥，人所不能治者數(shù)則，以立法度，以啟心思，為后學(xué)之所法”。江瓘在《名醫(yī)類案·凡例》云：“變法稍有出奇者采之，諸庸常者不錄”。
        2.5 掌握讀案技巧
        2.5.1 先易后難法  即先選擇較易讀好懂的醫(yī)案，再讀較難復(fù)雜的醫(yī)案。先選擇現(xiàn)代、近代名醫(yī)有關(guān)《金匱要略》醫(yī)案讀，再由近及遠(yuǎn)讀清代、明代、宋代醫(yī)案。如《金匱要略•案例版》[1]有不少醫(yī)案可參考。
        2.5.2 按醫(yī)案書寫順序讀  即按醫(yī)案記錄癥狀、舌象、脈象、立法、處方、復(fù)診情況、治療效果、按語(yǔ)或分析等書寫順序讀。此法適合一般的閱讀思維，也符合臨床思維習(xí)慣，因而是最常用的一種讀案方法。
        2.5.3  比較讀  對(duì)同一病證醫(yī)案，可選不同醫(yī)家的醫(yī)案對(duì)比讀，這樣有助于解讀各醫(yī)家運(yùn)用《金匱要略》理法的辨治思路。如《臨證指南醫(yī)案·凡例》云：“就一門而論，當(dāng)察其病情、癥狀、脈象各異處，則知病雖同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法，此案用何方，彼案另有何方，以其錯(cuò)綜變化處，細(xì)心參玩。切勿草率看過(guò)，若但得其皮毛，而不得其神髓，終無(wú)益也”。
        2.5.4 聯(lián)系臨床實(shí)踐讀  結(jié)合臨床診病或隨師學(xué)習(xí)，更有助于解讀醫(yī)案內(nèi)涵。一方面，通過(guò)臨床實(shí)踐增加了感性認(rèn)識(shí)，再讀《金匱要略》醫(yī)案，會(huì)收到事半功倍的效果；另一方面，總結(jié)自己或老師運(yùn)用《金匱要略》的案例，以提高讀案、寫案的水平。
        2.5.5 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  對(duì)病證、方藥使用頻次及性別、年齡、誘因、病程、病位、療程、地域、發(fā)病時(shí)間等內(nèi)容，可通過(guò)回歸、聚類分析等統(tǒng)計(jì)方法，借助計(jì)算機(jī)軟件處理，從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的結(jié)果，以指導(dǎo)科學(xué)研究和臨床應(yīng)用。我院有幾名研究生作了這方面的工作，總結(jié)出一些規(guī)律性的東西，值得深入研究。
        3 小結(jié)
        本文從從金匱要略醫(yī)案的特點(diǎn)來(lái)探討金匱要略案例式教學(xué)。主要探討了醫(yī)案的編寫體例，包括直錄式、追憶式、病歷式醫(yī)案；金匱要略醫(yī)案的教與學(xué)，包括結(jié)合《金匱要略》原文及醫(yī)家學(xué)術(shù)思想閱讀、掌握辨識(shí)證候的關(guān)鍵點(diǎn)、揣摩轉(zhuǎn)方心法、體悟治則治法處方用藥精義、掌握讀案技巧等。 
參 考 文 獻(xiàn)
[1]姜德友,黃仰模.金匱要略·案例版.科學(xué)出版社，2007.

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