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活血化瘀法的應(yīng)用在《金匱要略》中的理論探討
【摘要】目的 活血化瘀是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療大法之一，是血瘀證的特有治法，是我國(guó)勞動(dòng)人民同疾病斗爭(zhēng)積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，已形成系統(tǒng)的理法方藥，以指導(dǎo)辯證施治。醫(yī)圣仲景所著《金匱要略》以臟腑辨證論治作為綱領(lǐng)，創(chuàng)以病為綱，病癥結(jié)合，辨證施治的雜病診療體系，重視人體正氣強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)脾腎，著重因勢(shì)利導(dǎo)，祛邪不忘扶正，其治法內(nèi)容十分豐富，囊括了汗、吐、下、和、溫、消、補(bǔ)八法，尤其活血化瘀法的理論思想貫穿于全文，更為后世的臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。【關(guān)鍵詞】金匱要略 活血化瘀法
活血化瘀法早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述,如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》中指出“血實(shí)宜決之”�！盎钛觥币环ǎ厥加跐h·張仲景《傷寒論》，其創(chuàng)制的桃核承氣湯、抵擋湯就是活血化瘀之祖方，以“消法”括之。仲景之《金匱要略》中的活血化瘀法更是屢見(jiàn)不鮮，張氏深刻領(lǐng)悟活血化瘀法在傷寒治療中的作用。筆者認(rèn)為此書(shū)中以解毒祛瘀法，益氣活血法，祛瘀清熱法，溫陽(yáng)散瘀法，祛瘀扶正法，活血通絡(luò)法，理氣活血法，活血攻下法，化瘀消徵法，現(xiàn)分而論之。
1 瘀血概論
“瘀血”一證，含義廣泛，傳統(tǒng)上認(rèn)為有：“留血”，“敗血”，“干血”，“老血”，“著血”等名稱(chēng)�？傊蚕笛}運(yùn)行不暢，病變過(guò)程中局部出現(xiàn)氣血停滯，痹阻痛疼，瘀結(jié)等，均可以稱(chēng)為“瘀血”。如各種原因引起的血離經(jīng)脈，內(nèi)外出血，及血液中血脂成份過(guò)高而誘發(fā)的血栓、梗塞等，及體內(nèi)腫物、瘢瘕等癥，均可以歸屬于此范圍�！督饏T要略》驚悸、吐衄、下血、胸滿(mǎn)瘀血病脈證治第十六第十條：“病人胸滿(mǎn)，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿(mǎn)，其人言我滿(mǎn)，為有瘀血”。第十一條：“病者如熱狀，煩滿(mǎn)，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之�！闭撌鲳鲅拿}證及治則。
2 活血化瘀諸法
2.1 解毒祛瘀法
《金匱要略》百合狐蜮陰陽(yáng)毒病脈證治第三，第十三條：“病者脈數(shù)，無(wú)熱、微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑，若能食者，膿已成也。赤豆當(dāng)歸散主之�！贝藶閷�(duì)于狐惑病釀膿兼有瘀血，赤豆當(dāng)歸散，它能夠祛瘀生新，能夠解毒排膿。赤小豆芽利濕清熱排膿，當(dāng)歸活血祛瘀，漿水清涼解毒。以及驚悸、吐衄、下血、胸滿(mǎn)瘀血病脈證治第十六，第十六條：下血、先血后便、此近血也、赤小豆當(dāng)歸散主之。赤豆當(dāng)歸散，治療的是濕熱的近血，有化瘀作用。
2.2 益氣活血法
血痹虛勞病脈證并治第六“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之�！闭撌鲅缘闹刈C。病機(jī)為素體營(yíng)衛(wèi)氣血不足，陰陽(yáng)不調(diào)，則以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪目的是：黃芪甘溫益氣，倍生姜助桂枝以通陽(yáng)行痹，五藥相合，溫、補(bǔ)、通、調(diào)并用，共奏益氣和營(yíng)，通陽(yáng)行痹之功�！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇所說(shuō)：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥�！斌w現(xiàn)了益氣活血治法的特色。筆者認(rèn)為“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”，此方更符合。
2.3 祛瘀清熱法
黃疸病脈證并治第十五篇里面，女勞疸：第十四條：黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。本條論述女勞疸轉(zhuǎn)變?yōu)楹陴慵嬗叙鲅獫駸岬淖C治。硝石攻利瘀血，礬石除濕清熱散瘀，硝石礬石散緩服，以消散瘀血。張仲景論述黃疽病的病因有濕熱、寒濕、房勞、嗜酒等．但以濕熱為主．其病機(jī)主要是 瘀熱以行”．故以清熱利濕、活血化瘀為陽(yáng)黃證的重要治法。[1]
2.4 溫陽(yáng)散瘀法
《內(nèi)經(jīng)》曰：“血得熱則行，得寒則凝”，故對(duì)寒凝成瘀所致之病，仲師力主散寒活血化瘀。 婦人雜病脈證并治第二十二第九條：“問(wèn)曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其讓唇口干燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。
”竄問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇)云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉畡t泣不艙瀧．溫則消而去之。”溫經(jīng)湯溫養(yǎng)氣血，兼以消瘀，血得溫則行（筆者認(rèn)為，不屬于熱證的瘀血均可以適當(dāng)配用溫藥，目的是發(fā)揮去瘀血的協(xié)同作用），虛得補(bǔ)而正氣旺，正氣強(qiáng)則瘀血自去，瘀去則崩漏自止，是扶正祛邪之法�！街幸园⒛z、芍藥、麥冬合當(dāng)歸以養(yǎng)血益陰，陰血生則虛熱除。益以甘草、人參、半夏既益氣和胃，資生化之源，又取“氣為血帥”，氣可行血、生血之意。故本方雖日溫經(jīng)祛瘀，實(shí)質(zhì)會(huì)養(yǎng)血、益氣、溫通、滋陰、活血諸法之一，寒溫并用、補(bǔ)散兼施。正似程云來(lái)所說(shuō)：“十二味為養(yǎng)血溫經(jīng)之劑，則瘀血自行而新血自生矣�！�
2.5 祛瘀扶正法
“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲(chóng)丸主之�！笔翘搫谄械奶搫趦�(nèi)有干血的證治，大黃蟄蟲(chóng)丸是屬于因虛而致瘀，祛瘀為主，兼以扶正的方子，因瘀血不去新血不生，治以緩中補(bǔ)虛，祛瘀生新。方中大黃、蟄蟲(chóng)、桃仁、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、干漆等一系列活血化瘀通絡(luò)的藥來(lái)活血搜絡(luò)化瘀，此為久病血瘀的緩劑。因其潤(rùn)以滋干，攻中寓補(bǔ)，峻劑丸服，意在緩攻瘀血，故謂之“緩中補(bǔ)虛”。張路玉日：“先用大黃、蟄蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)、蠐螬等緩動(dòng)吸血之物，佐以干漆、生地、杏仁行去其血；略煎甘草、芍藥緩中補(bǔ)虛，黃芩開(kāi)通瘀熱，酒服以行藥勢(shì)，待干血行盡，然后純行緩中補(bǔ)虛收功。[2]仲景此方是后世臨床應(yīng)用一大特色方，為后世醫(yī)學(xué)發(fā)展以及臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。 2.6 活血通絡(luò)法
治療肝著的旋覆花湯，有活血化瘀，通絡(luò)止痛的作用。如五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之�！备沃爸奔锤街�，肝著是指胸中氣機(jī)郁滯而形成的病變，正如尤氏曰：“肝藏氣血郁滯，著而不行，故名曰肝著�！敝委熞孕袣饣钛�，通陽(yáng)散結(jié)為法。此證為病久由氣入血，血瘀氣滯，旋覆花下氣而善通肝絡(luò)，新絳活血化瘀，蔥莖通陽(yáng)散結(jié)。此處筆者認(rèn)為宜用蔥管，通散作用強(qiáng)于蔥白。
2.7 理氣活血法
本法主要應(yīng)用于氣滯導(dǎo)致的血瘀證，以“氣行則血行”，主要通過(guò)疏肝理氣，解郁活血，以行血中之滯，因肝主疏泄，是龍而命方名。亦因勢(shì)利導(dǎo)之治也。經(jīng)日“百病皆生于氣”，即指氣機(jī)的怫逆和肝氣的郁滯，故每因生氣等，則易導(dǎo)致氣血瘀滯之證，《產(chǎn)后病》篇里面，下瘀血湯，枳實(shí)芍藥散主治中的腹痛，它是氣滯而帶有的血瘀，所以，枳實(shí)芍藥散的芍藥，也有這個(gè)功效，枳實(shí)芍藥散、下瘀血湯，還有溫經(jīng)湯、土瓜根散、大黃甘逐湯、抵當(dāng)湯、紅藍(lán)花酒。如《產(chǎn)后病》中第五條“產(chǎn)后腹痛，煩滿(mǎn)不得臥，枳實(shí)芍藥散主之�！贝藶楫a(chǎn)后氣血郁滯腹痛，其中氣滯重于血滯，治療應(yīng)以行氣散結(jié)為主。方中枳實(shí)理氣散結(jié)，燒黑它，因?yàn)�，能入血分，能行血分之氣，芍藥和血止痛，大麥粥和胃安中使破氣之品不耗氣傷中�?
2.8 活血攻下法
第十八篇瘡癰腸癰浸淫病脈證并治中“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之�！贝簏S牡丹湯，這是一個(gè)典型方。邪熱相搏,釀膿未成，治以泄熱破瘀，散結(jié)消癰。方中大黃性寒味苦，其功能推陳致新，攻下的同時(shí)有清熱瀉火的作用。既可平騰溢向上之氣，又可存行將耗散之陰，故其能止血。而且，大黃能祛瘀生新、消除瘀血，不僅可以治療血證，而且可以避免一些諸如瘀血之類(lèi)引起的出血。[3]《血證論·用藥宜忌論》謂：“血證氣盛火旺者十居八九，當(dāng)其騰溢，而不可遏，正宜下之以折其勢(shì)”。又言：“血證火氣太盛者最恐亡陰，下之正是救陰”。在臨證中用生大黃治血證效甚佳。配芒硝瀉熱通腑逐瘀破結(jié)；所以，為血證的要藥，丹皮桃仁涼血化瘀；瓜子排膿消癰，共用瀉熱通腑，化瘀排膿，消腫散結(jié)。
2.9化瘀消癥法
“婦人素有癥病．經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害 妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)．胎也。下血者，后斷三月血不也。所以血不止者，其瘸不去故也，當(dāng)下其瘀，桂枝茯苓丸主之�！彼抻�癥積，血瘀氣滯，所以經(jīng)水異常，漸至經(jīng)停。瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)，則漏下不止。須知癥積不去，漏下難止，方中以溫通血脈，行滯散瘀之桂枝為君藥，配以化瘀消癥的桃仁和涼血化瘀的丹皮。以桂枝茯苓丸消瘀化癥，使瘀血不止，因“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”，方為丸劑，“丸者緩也”。
此外，鱉甲煎丸，不言而喻，鱉甲煎丸是一個(gè)重點(diǎn)方，而且是消法的代表方劑�！督饏T要略》載：“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈；設(shè)不差，當(dāng)月盡解；如其不差，當(dāng)如何?師曰：此結(jié)為癥瘕，名日瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸�！盵4]以鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)．煅灶下灰消癥化瘀。清酒通血林。共為君藥以軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀；佐射干、桃仁、丹皮、芍藥、紫葳、赤硝、大黃活血祛瘀通滯；再加鼠婦、蜂窩、蜣螂化瘀消積殺蟲(chóng)治瘧；石韋、瞿麥、葶藶子通利水道；柴胡、桂枝、厚樸、半夏、干姜、黃芩調(diào)理氣機(jī)；人參、阿膠補(bǔ)益氣血。全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施．行氣化瘀，消積除痞，為治瘧母之主方。
綜上所述，張仲景的活血化瘀法極大地豐富了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的寶庫(kù)，對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了巨大的影響，具有承先啟后的作用。于此，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《金匱要略》之精髓，為我們的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]趙天才．論《金匱要略》治瘀法及其特點(diǎn)[J]．遼寧中醫(yī)雜志．2001年8月第28卷第8期.
[2]韓旭.《金匱要略》中活血化瘀法的運(yùn)用[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生．2005年21卷第4期.
[3]靳瑞英.大黃的臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志．2007年10月第14卷第10期.
[4]張仲景.金匱要略[M]．北京．中國(guó)中醫(yī)藥出版社．2003年1月.
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