加強(qiáng)病案質(zhì)量控制 持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量

【摘要】通過探討病案質(zhì)控的措施，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。回顧性分析病案質(zhì)控管理中的實(shí)踐體會(huì)，建立符合標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的質(zhì)控管理體系，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、注重院內(nèi)外考核、終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核并重的方式、落實(shí)多層次有效整改等措施，杜絕了丙級(jí)病歷，病案質(zhì)量得到整體提高，同時(shí)內(nèi)涵質(zhì)量也得到同步提高。
【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量
【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And  the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.
        病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計(jì)科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)、勞動(dòng)鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應(yīng)的憑證資料。與此相對(duì)應(yīng)的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認(rèn)可，在相關(guān)考核中取得了好評(píng)。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會(huì)與大家交流探討。
        一  病案質(zhì)量管理的原則
        病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實(shí)相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評(píng)價(jià)及相關(guān)評(píng)價(jià)意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.3％以上，同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點(diǎn)是監(jiān)控乙級(jí)病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
        二  病歷質(zhì)量管理組織體系
        嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級(jí)監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實(shí)行五級(jí)監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實(shí)行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級(jí)組織環(huán)環(huán)相連，各個(gè)部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個(gè)完整的評(píng)價(jià)和自我完善的體系。
        （一）醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會(huì)議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例，聽取質(zhì)控中心向其匯報(bào)季度工作總結(jié)，提出下一步工作計(jì)劃，對(duì)嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對(duì)其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。
        （二）質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實(shí)相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評(píng)級(jí)和扣分與獎(jiǎng)金及晉升掛勾。同時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對(duì)所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對(duì)象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對(duì)存在的問題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改。
        （三）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個(gè)主診小組，同時(shí)實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時(shí)抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實(shí)整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。
        （四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實(shí)組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)的主要承擔(dān)者，包括指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要一環(huán)。
        （五）醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學(xué)習(xí)自我完善，確保病歷質(zhì)量各個(gè)要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。
        三  我院提高病歷質(zhì)量的一些措施
        （一）加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評(píng)比活動(dòng)。如組織病歷書寫的講座、評(píng)比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項(xiàng)目，使其通過不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級(jí)主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對(duì)行政管理人員組織院內(nèi)外培訓(xùn)再教育，邀請(qǐng)上級(jí)單位知名專家講座，提高管理能力。
        （二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實(shí)際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，在迎接上級(jí)主管部門質(zhì)量考核同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
        1.重視院外考核時(shí)上級(jí)專家的匯總分析意見，其不僅是對(duì)我院考核的全面點(diǎn)評(píng)，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。
        2.院內(nèi)考核實(shí)行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時(shí)反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點(diǎn)監(jiān)控乙級(jí)病案,核實(shí)后對(duì)經(jīng)治醫(yī)師落實(shí)責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實(shí)整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會(huì)討論分析、定性。對(duì)評(píng)比出的優(yōu)秀個(gè)人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)行明確的獎(jiǎng)懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對(duì)現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對(duì)危重、重點(diǎn)病人實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報(bào)及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及是否符合手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范的要求，對(duì)未能按照要求完善術(shù)前準(zhǔn)備的，責(zé)令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴(yán)重并發(fā)癥病例是否及時(shí)采取有效治療措施。對(duì)存在問題及時(shí)反饋，院周會(huì)上通報(bào)。        3.運(yùn)行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實(shí)際運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時(shí)效性，包括不及時(shí)書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時(shí)簽名，上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導(dǎo)致在檢查時(shí)，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭(zhēng)議時(shí)，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對(duì)存在的問題，我院制定了運(yùn)行病歷質(zhì)量考核細(xì)則，對(duì)運(yùn)行實(shí)時(shí)病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時(shí)效性。通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。
        （三）針對(duì)質(zhì)控體系的各個(gè)層面，落實(shí)整改措施
        1.質(zhì)控委員會(huì)對(duì)全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實(shí)。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會(huì)討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對(duì)患者入院后何時(shí)進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對(duì)危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實(shí)施的重大手術(shù)治療、長(zhǎng)期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績(jī)效考核相掛鉤。我院堅(jiān)持落實(shí)考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。
        2.質(zhì)控中心辦公室是實(shí)施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實(shí)踐中對(duì)在質(zhì)量檢查中存在的問題及時(shí)分析、反饋，提出改進(jìn)意見，堅(jiān)持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從制定、執(zhí)行至檢查、分析,再反饋監(jiān)督、改進(jìn)提高，形成一個(gè)良性循環(huán)。每月對(duì)科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報(bào)，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對(duì)科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應(yīng)的整改意見，所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并落實(shí)簽字后及時(shí)返還質(zhì)控中心辦公室審核。對(duì)部分存在明顯缺陷的及時(shí)發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學(xué)習(xí)制度。
        3.以科主任為首的質(zhì)控小組對(duì)在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點(diǎn)在于落實(shí)對(duì)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責(zé)令整改措施，并組織落實(shí)科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的學(xué)習(xí)，科內(nèi)實(shí)行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動(dòng)記錄中。
        4.主診組側(cè)重于對(duì)自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時(shí)完成上級(jí)部門下發(fā)的專項(xiàng)整改意見。
        5.醫(yī)務(wù)人員是落實(shí)整改措施的個(gè)體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學(xué)習(xí)，通過不斷完善自身素質(zhì)達(dá)到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。
        四  借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量
        各國(guó)對(duì)電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學(xué)報(bào)告的發(fā)表，強(qiáng)調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國(guó)the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實(shí)現(xiàn)無紙化操作。國(guó)內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對(duì)患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、查詢等帶來的優(yōu)勢(shì)必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標(biāo)，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實(shí)施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實(shí)行科室有進(jìn)一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實(shí)行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學(xué)習(xí)。 
        病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個(gè)分支，并成為一門特別的學(xué)科,自身有著涉及多學(xué)科、多部門的特點(diǎn)。隨著相應(yīng)學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢(shì)必導(dǎo)致病案管理與時(shí)代發(fā)展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識(shí)，提高自我素質(zhì)，同時(shí)通過加強(qiáng)多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個(gè)層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。 
參 考 文 獻(xiàn)
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[2] Institute of Medicine. To Err ishuman:Building asaferhealthsystem[M]. Washington，DC: National Academy Press; 1999.
[3]盧勁.網(wǎng)絡(luò)時(shí)代圖書館的讀者服務(wù)工作[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006（6）:1015-1047.

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