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2016年保險(xiǎn)公估人考試輔導(dǎo)：個(gè)人健康保險(xiǎn)
個(gè)人健康保險(xiǎn)是指以單個(gè)自然人為投保對(duì)象的健康保險(xiǎn)。
個(gè)人健康保險(xiǎn)保單的投保人與被保險(xiǎn)人通常為同一人。
個(gè)人健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。
醫(yī)療保健的范圍很廣，一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分，主要包含：醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型。下面介紹的是幾種常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，即普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。
(1)普通醫(yī)療保險(xiǎn)。
其主要包括門診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。
(2)住院保險(xiǎn)。
住院保險(xiǎn)的費(fèi)用項(xiàng)目主要是每天住院房間的費(fèi)用、住院期間醫(yī)生費(fèi)用、利用醫(yī)院設(shè)備的費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)等。
(3)手術(shù)保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)提供因病人需做必要的手術(shù)而發(fā)生的費(fèi)用。這種保單一般是負(fù)擔(dān)所有手術(shù)費(fèi)用。
(4)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款。
(1)免賠額條款。
免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對(duì)每次賠款的數(shù)額。二是全年免賠額，按全年賠款總計(jì)，超過(guò)一定數(shù)額后才賠付。三是集體免賠額。針對(duì)團(tuán)體投保而言，規(guī)定了免賠額之后，小額的醫(yī)療費(fèi)由被保險(xiǎn)人自負(fù)，大額的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)。
(2)比例給付條款。或稱共保比例條款。
對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定，即對(duì)超過(guò)免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。
(3)給付限額條款。
(二)疾病保險(xiǎn)
疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。
疾病保險(xiǎn)的給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額。
1.疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)。(1)個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn)種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。(2)疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，等待期或觀察期一般180天(不同的國(guó)家規(guī)定可能不同)，被保險(xiǎn)人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病而支出的醫(yī)療費(fèi)用及收人損失，保險(xiǎn)人概不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。(3)疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。
(4)保險(xiǎn)期限較長(zhǎng)。疾病保險(xiǎn)一般都能使被保險(xiǎn)人“一次投保，終身受益”。保費(fèi)交付方式靈活多樣，且通常設(shè)有寬限期條款。(5)疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。
2.重大疾病保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)比較流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻⒈┌l(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。
(1)重大疾病保險(xiǎn)按保險(xiǎn)期間劃分，可以分為定期和終身兩類：
定期重大疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人在固定的期間內(nèi)提供保障，固定期間可以按年數(shù)確定(如10年)或按被保險(xiǎn)人年齡確定(如保障至70歲)。有的公司將定期重大疾病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)為“兩全”的形態(tài)，即被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)未患重大疾病且生存至保險(xiǎn)期末也可獲得保險(xiǎn)金，有的還提供等額的身故和高度殘疾保障。終身重大疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供終身的保障。“終身保障”的形式有兩種，一種是重疾保障為被保險(xiǎn)人終身提供，直至被保險(xiǎn)人身故;另一種是指定一個(gè)“極限”年齡(如100周歲)，當(dāng)被保險(xiǎn)人健康生存至這個(gè)年齡時(shí)，保險(xiǎn)人給付與重大疾病保險(xiǎn)金額相等的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止。終身重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)含有身故保險(xiǎn)責(zé)任，費(fèi)率相對(duì)比較高。
(2)按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險(xiǎn)有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型、回購(gòu)式選擇型五種。①提前給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任包含有重大疾病、死亡和(或)高度殘疾，保險(xiǎn)總金額為死亡保額，但包括重大疾病和死亡保額兩部分。
�、诟郊咏o付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品通常作為壽險(xiǎn)的附約，保險(xiǎn)責(zé)任也包含有重大疾病和死亡高殘兩類。
�、郦�(dú)立主險(xiǎn)型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含的死亡和重大疾病責(zé)任是完全獨(dú)立的，各自的保額為單一保額。
�、馨幢壤o付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)重大疾病的種類而設(shè)計(jì)，同時(shí)可應(yīng)用于以上諸型產(chǎn)品中，主要考慮某一種重大疾病的發(fā)生率、死亡率、治療費(fèi)用等因素，被保險(xiǎn)人罹患某一種重大疾病時(shí)按照重大疾病保險(xiǎn)金總額的一定比例給付，其死亡保障不變。⑤回購(gòu)式選擇型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)前文述及的提前給付型產(chǎn)品存在的因領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金而導(dǎo)致死亡保障降低的不足，規(guī)定保險(xiǎn)人給付重大疾病保險(xiǎn)金后，如被保險(xiǎn)人在某一特定時(shí)間后仍存活，可以按照某固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)總額的一定比例(如25%)，使死亡保障有所增加;
此型產(chǎn)品最早出現(xiàn)在南非，在澳大利亞和英國(guó)非常普遍，在我國(guó)尚屬空白。回購(gòu)式選擇帶來(lái)的逆選擇是顯而易見(jiàn)的，因此對(duì)于“回購(gòu)”的前提或條件的設(shè)定至關(guān)重要。
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