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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：治療花炮硝火燒傷的臨床體會
一般指熱力，包括熱液(水、湯、油等)、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體(如鋼水、鋼錠)等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。燙傷是由熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力燒傷的一種。中國九分法：由中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)提出，將成人體表面積分為11等份，其中頭面頸部為9%，雙上肢為2個(gè)9%，軀干前后(各占13%)及會陰(占1%)為3個(gè)9%，雙下肢包括臀部為5個(gè)9%+1%(46%)。
臨床上，花炮(煙花、鞭炮)硝火燒傷患者具有一定的特征。近年來，我科運(yùn)用燒傷濕潤暴露療法和美寶濕潤燒傷膏(MEBT/MEBO)治療花炮硝火燒傷患者，取得了滿意的療效�，F(xiàn)將治療過程報(bào)告如下。
臨床資料
本組患者共117例，其中男65例、女52例，年齡25歲～55歲，平均年齡34.7歲。燒傷面積：均大于50%TBSA，平均62.3%TBSA，Ⅲ度燒傷平均27.3%TBSA。燒傷原因：均為花炮硝火燒傷。燒傷部位：頭面頸97例、上肢82例、前軀56例、后軀47例、下肢32例。合并傷：合并吸入性損傷82例。
治療方法
抗休克治療 按輸液公式計(jì)算補(bǔ)液量，前12小時(shí)補(bǔ)一天總量的1/2，后12小時(shí)根據(jù)心、腎功能情況適度調(diào)整輸液速度;第二個(gè)24小時(shí)均勻輸入。晶、膠體比例為11，膠體成分為血漿。
早期治療和預(yù)防燒傷并發(fā)癥的發(fā)生 充分供氧，使用強(qiáng)心藥，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，改善心肌缺血、缺氧，并加以強(qiáng)心，保護(hù)心功能。對充分補(bǔ)液仍無尿者，及時(shí)利用利尿劑利尿，避免使用造成腎功能損害的藥物，防止急性腎功能損害的發(fā)生。讓患者盡早進(jìn)食，并給予早期腸道營養(yǎng)，以恢復(fù)胃腸功能。使用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等，防止應(yīng)激性潰瘍等消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。
吸入性損傷治療 對中、重度吸入性損傷，行預(yù)防性氣管切開，防止呼吸道梗阻發(fā)生。同時(shí)，注重口腔護(hù)理，采取超聲霧化，運(yùn)用支氣管解痙劑。
抗感染治療 患者入院后使用2種以上廣譜高效抗生素，并根據(jù)其體溫變化、血常規(guī)、血培養(yǎng)、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整抗生素。
營養(yǎng)、支持療法 通過靜脈營養(yǎng)和腸道營養(yǎng)兩種途徑保證患者在高代謝、高消耗狀態(tài)下的熱量供應(yīng)。
創(chuàng)面治療 患者入院后，簡單清除創(chuàng)面污物，盡量保留Ⅰ度、Ⅱ度創(chuàng)面腐皮，將水皰刺破，放出皰液，創(chuàng)面外涂MEBO，對其四肢行懸吊護(hù)理。對于Ⅲ度創(chuàng)面行耕耘減張?zhí)幚恚齽?chuàng)面減張松解，有淡紅色液體流出后，直接涂抹MEBO，并采取濕潤暴露療法，及時(shí)清除液化的壞死皮膚組織，持續(xù)使用MEBT/MEBO直至創(chuàng)面愈合。
治療結(jié)果
經(jīng)治療，治愈105例、死亡4例。其中，2例死于重度燒傷并發(fā)休克、多臟器功能障礙綜合征，1例死于重度燒傷合并吸入性損傷，1例死于重度燒傷并感染。創(chuàng)面愈合時(shí)間為36天～97天，平均62天。治療費(fèi)用平均每例為2.54萬元。
臨床討論
花炮硝火燒傷的燒傷程度大多較為嚴(yán)重，燒傷面積大，創(chuàng)面較深，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，可合并兩種以上并發(fā)癥。如處理不及時(shí)，患者可能因重度燒傷合并一種或兩種以上并發(fā)癥而死亡。
花炮生產(chǎn)者多為上肢操作，因此事故發(fā)生時(shí)，其燒傷部位多為頭面頸、上肢，且合并吸入性損傷的比例較高，易導(dǎo)致愈后頭面頸毀容，上肢功能障礙。此類燒傷多發(fā)生于25歲～55歲年齡階段的青壯年，嚴(yán)重影響患者愈后生活質(zhì)量及生產(chǎn)勞動能力，加重社會負(fù)擔(dān)。如何提高花炮硝火燒傷患者的救治水平，提高治愈率，降低死亡率及愈后肢體功能障礙發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，是擺在基層醫(yī)院燒傷科醫(yī)生面前的一項(xiàng)難題。
近年來，我院運(yùn)用MEBT/MEBO治療花炮硝火重度燒傷患者，取得了滿意的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。首先，在花炮硝火燒傷患者的系統(tǒng)治療過程中，必須快速有效，忙而不亂地治療成批燒傷病人。迅速建立以燒傷科主任為組長的醫(yī)護(hù)搶救班子，建立高效的藥品、器械供應(yīng)系統(tǒng)，以及后勤保障小組。病人入院后，復(fù)蘇措施須及時(shí)恰當(dāng)，為其建立1條～3條靜脈通道。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及尿量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，保證患者安全平穩(wěn)度過休克期�；ㄅ谙趸馃齻颊叩奈胄該p傷發(fā)生率高，故預(yù)防性氣管切開是其重要治療手段。氣管切開適應(yīng)證不宜制訂過細(xì)，應(yīng)簡明扼要。氣管切開可為病人的整體治療創(chuàng)造有利條件，從而提高燒傷患者的搶救成功率。
運(yùn)用MEBT/MEBO治療燒傷創(chuàng)面，解決了燒傷治療中的疼痛、感染、創(chuàng)面進(jìn)行性壞死和深Ⅱ度創(chuàng)面瘢痕增生等四大技術(shù)難題。對顏面部創(chuàng)面應(yīng)慎行耕耘減張術(shù)，其可能將深Ⅱ度深型創(chuàng)面誤判為Ⅲ度創(chuàng)面，從而加重?fù)p傷。對關(guān)節(jié)屈曲部位燒傷，可采用MEBO油紗條覆蓋，低張包扎。有學(xué)者報(bào)告，運(yùn)用MEBO后3分鐘～6分鐘創(chuàng)面可止痛。Ⅲ度創(chuàng)面的早、中期處理配合耕耘療法和磨削療法，可幫助去除壞死組織，加速創(chuàng)面液化，從而防止創(chuàng)面感染。采用MEBT/MEBO，可使大部分深Ⅱ度創(chuàng)面和Ⅲ度創(chuàng)面避免植皮，且愈后瘢痕不明顯，創(chuàng)面不用消毒劑和抗生素，節(jié)約了藥物敷料和治療費(fèi)用。
傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方法為，患者度過休克期后行創(chuàng)面削、切痂異體皮覆蓋或自體皮移植術(shù)，肉芽創(chuàng)面形成后仍需多次植自體皮，直至創(chuàng)面愈合，患者須承受多次手術(shù)，且病程長，治療費(fèi)用昂貴。臨床實(shí)踐表明，MEBT/MEBO是基層醫(yī)院燒傷科治療花炮硝火燒傷患者的一種切實(shí)有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法。
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