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老年健康管理服務的新模式
進入老齡社會，在慢性非傳染性疾病持續(xù)增多的情況下，實施老齡健康管理策略，利用有限的資源，最大限度地提升老年人生命質量、減輕社會負擔，是發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)的重要突破口，也是低成本應對老齡化挑戰(zhàn)的戰(zhàn)略選擇。下面整理了關于老年健康管理服務模式的文章，歡迎大家閱讀！
老年健康管理服務的新模式
一、重視老年期健康管理，促進社會可持續(xù)發(fā)展
在我國，罹患慢性病已經(jīng)呈現(xiàn)出“井噴”現(xiàn)象，由此也產(chǎn)生了高額的醫(yī)療費用支出，使其成為頭號健康公敵。老年人群是慢性病患者的主要人群，我國半數(shù)以上老年人患有高血壓、腦血管病、糖尿病等慢性病(國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013)。為降低社會及家庭的經(jīng)濟負擔，合理配置并充分利用資源，促進社會可持續(xù)發(fā)展，應將老年人作為健康管理的第一大人群。只有做好老年人群的健康管理工作;才能使健康的老年人保持良好的生活習慣，促進身體健康，才能使有患病風險的老年人改變生活方式，預防疾病發(fā)生，才能使已患病者控制疾病進程，預防殘疾，才能促進病后康復者的功能恢復，提高生存質量，延長壽命。總之，人口老年期的健康管理應與0-6 歲兒童及孕產(chǎn)婦的健康管理具有同等重要性。
二、以養(yǎng)老服務體系為依托，將老年期健康管理的重心下沉到社區(qū)和家庭
當前我國正在建設以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的養(yǎng)老服務體系，對于老年人的健康管理服務，應以養(yǎng)老服務體系為依托，將其重心下沉到社區(qū)和家庭。
(一)依托社區(qū)，建立相對獨立的老年健康管理中心
社區(qū)是與群眾生活息息相關的基層組織，因此，老年人群健康管理工作的實施應當依托社區(qū)來開展。目前，我國老年人的健康管理工作主要由社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔。作為社區(qū)衛(wèi)生服務的兩大重點內容，當前我國的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務缺乏行之有效的銜接機制，再加上醫(yī)療資源緊缺、專業(yè)人才缺乏等多種原因，使得當前的社區(qū)老年健康管理體系難以為繼。建議在每個社區(qū)建立相對獨立的老年健康管理中心。管理中心不是作為現(xiàn)有醫(yī)療機構的附屬物，也不以營利為目的;而是由政府設立，對其給予專項資金支持，為其單獨配置基礎性健康體檢設備及適當數(shù)量的健康管理師，保持其公益性質。社區(qū)老年健康管理中心負責協(xié)調社區(qū)衛(wèi)生服務機構、社區(qū)老年照料中心等組織的養(yǎng)老和醫(yī)療資源，開展本社區(qū)內的老年人健康管理工作，并以降低本社區(qū)老年人的慢性病發(fā)病率和減少其醫(yī)療費用作為考核指標，進一步提升社區(qū)健康服務能力。
(二)立足家庭，成立“人人參與”式老年人健康互助小組
伴隨人口老齡化進程的加劇，單獨依靠社區(qū)和健康管理師對老年人進行健康管理已經(jīng)無法支撐數(shù)量日益龐大的老年群體。建構以社區(qū)為依托的居家健康管理模式勢在必行。近些年“朝陽群眾”的先進事跡和廣場舞的迅速普及，進一步證實人民群眾的自發(fā)力量是非常偉大的�？捎山】倒芾碇行奶栒伲M織社區(qū)內老年人以居住單元為單位，成立若干個健康互助小組，由小組成員推選生活方式健康、慢性病患病風險較小的活力型老年人作為組長。社區(qū)健康管理師負責指導組長，組長負責監(jiān)督和督促組員平衡膳食、堅持適量運動、保持健康生活方式。通過老年人團體活動的形式，開展自助和互助，強化健康自我管理，發(fā)揮同伴效應，依靠老年人群體自身力量，形成“人人參與”式的健康管理模式。
(三)面向機構，推進“醫(yī)、養(yǎng)、護”結合服務模式
作為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的補充，機構養(yǎng)老主要接收失能、半失能、失智等家庭照護及社區(qū)照護困難的老年人。入住養(yǎng)老機構老年人的健康管理工作，應通過“醫(yī)、養(yǎng)、護”結合服務模式來實現(xiàn)�！搬t(yī)、養(yǎng)、護”結合服務模式不是養(yǎng)老院和醫(yī)院的簡單相加，而是將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相融合，通過對健康管理工作的開展，使機構內老年人享有健康評估、建立健康檔案、生活方式管理、情感慰藉、慢性病防治、健康促進、康復護理、生活照護、臨終關懷等服務�？赏ㄟ^盤整存量資源，鼓勵部分醫(yī)療機構轉型為老年護理院或老年康復機構等方式來實現(xiàn)，也可采取獨立設置、配套設置或協(xié)議合作的方式，使養(yǎng)老機構具備醫(yī)療條件。推進“醫(yī)、養(yǎng)、護”結合服務模式，需要民政部門和衛(wèi)生部門的配合，此外還涉及醫(yī)療保險制度、長期照護保險制度的建立等多方面問題，因此，其真正落地尚需時日。
三、分層級、分病種進行慢性病管理，注重失智、失能老年人的日常生活康復訓練和輔具應用
在我國，由于半數(shù)以上老年人患有多種慢性非傳染性疾病，因此，老年期健康管理服務的主要內容為慢性病健康管理;除此之外，還包括注重失能、失智老年人的生活自理能力康復和輔具研發(fā)。
(一)開展分層級、分病種慢性病管理，降低慢性病患病率，減少并發(fā)癥
世界衛(wèi)生組織認為，1/3 的慢性病通過預防保健可以避免，1/3 通過早期發(fā)現(xiàn)可得到有效控制，1/3 通過早期干預可提高治療效果。通過健康體檢和健康評估，可將老年人分類為一般人群、不同病種慢性病的高危人群和患病人群(杜麗君等，2014)。通過這種分層級、分病種的慢性病管理，可達到降低慢性病患病率、減少并發(fā)癥的目的，是控制慢性病的有效舉措。針對發(fā)病率較高的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病進行分病種管理，可有針對性地采取個性化健康干預措施。對尚未患病的健康人群和容易患病的風險人群，主要采取健康教育、生活方式管理等措施，提高其健康意識，降低患病風險;對患病人群，則既要采取健康教育和生活方式管理等措施，防止或延緩疾病的發(fā)展，也要根據(jù)疾病發(fā)展進程，采取不同的治療和疾病管理措施，減少并發(fā)癥，防止因病致傷或致殘。
(二)注重日常生活康復訓練和輔具使用，改善慢性病預后，提升患者生活質量
對于因罹患心腦血管疾病、阿爾茨海默病等慢性疾病而失能、失智的老年人，除了要為其提供生活照料服務外，還應將對其的健康管理工作重點放在日常生活康復訓練和輔具使用上。日常生活康復訓練方面，可以根據(jù)移動、進食、修飾、穿衣、洗浴、如廁、家務活動等不同障礙類型進行。輔助器具包括康復訓練類、生活自理和防護類、個人移動類、家務管理類、環(huán)境改善類等十一大類①。通過日常生活康復訓練和輔具使用，幫助老年人恢復身體功能，將其身體潛力發(fā)揮到最大限度，使老年人對生活有更好的適應能力，同時預防其身體活動功能的喪失，改善疾病預后，提升生活質量。
四、增加投入，政策落地，推進相關法律、制度和標準建設
(一)政府主導，增加投入，保證基本健康管理服務的公平性
我國0-6 歲兒童從新生兒期開始即建立了保健手冊，享有免費的疾病篩查、體格檢查、生長發(fā)育評估、家庭訪視、預防接種等多種健康管理服務項目。孕產(chǎn)婦享有生育保險，孕早期即建立保健手冊，享有健康評估、產(chǎn)前檢查、健康教育、家庭訪視、產(chǎn)后復查等多種健康管理服務項目。同屬于公共衛(wèi)生服務領域的老年人群健康管理，應與0-6 歲兒童及孕產(chǎn)婦健康管理受到同等重視。但在目前仍然缺少充足專項資金投入的情況下，公立衛(wèi)生服務機構因忙于開展有經(jīng)濟收益的醫(yī)療服務項目，對于不能納入醫(yī)保報銷范圍、為老年人群無償提供的健康管理服務項目則缺乏積極性(袁紅等，2011)。在此背景下，面向少數(shù)人群、收費昂貴的高端健康管理公司已經(jīng)搶灘該領域市場。
老年人群健康管理同樣屬于公共衛(wèi)生服務領域，為老年人群提供基本健康管理服務的組織或機構應獨立于現(xiàn)有的衛(wèi)生服務機構之外。由于老年健康管理的公益性質，這些組織或機構不應采用企業(yè)化的商業(yè)運營管理模式，也不應以營利為目的。為從整體上提升老年人群的生活質量，應將老年期健康管理上升到國家戰(zhàn)略高度，由政府設置相對獨立的老年人健康管理中心，堅持政府主導，以健康管理理念整合醫(yī)藥衛(wèi)生、養(yǎng)老等各類資源，并對其給予專項資金支持，進一步加大投入。為多渠道解決資金來源問題，可設立專門的老年人群健康管理基金和保險品種，或將老年人群健康管理納入醫(yī)療保險�？傊瑧估夏昶诮】倒芾砟軌蛳�0-6 歲兒童及孕產(chǎn)婦的健康管理項目一樣切實可行，實現(xiàn)每一位城鄉(xiāng)老年人均能享有無償?shù)慕】灯詹�、健康評估、建立健康檔案、慢性病管理、健康教育、健康促進等服務項目，保證其基本健康管理服務的公平性。
(二)政策落地，推進老年人群健康管理相關法律、制度和標準建設
目前，國內開展老年人群健康管理服務的機構主要由收治老年慢性病患者的各級醫(yī)院相關科室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和各類體檢中心組成。由于相關法律、制度和標準的缺失，現(xiàn)有健康管理服務機構良莠不齊、專業(yè)服務水平較差，服務內容大多局限于一般性體檢和各種慢性病的癥狀控制等方面，“治未病”的預防為主觀念及慢性病健康管理并沒有得到很好地落實。
2013 年，國務院發(fā)布了涉及老年人群健康管理服務的兩份文件——《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》( 國發(fā)〔2013〕35 號)和《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》( 國發(fā)〔2013〕40 號)，提出了促進養(yǎng)老服務業(yè)和健康服務業(yè)發(fā)展的總體要求、主要任務和政策措施等。其中，《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》中的“政策措施”第六條明確提出，要完善健康服務法規(guī)標準和監(jiān)管，包括推動制定、修訂促進健康服務業(yè)發(fā)展的相關法律、行政法規(guī)，以規(guī)范服務行為、提高服務質量和提升服務水平為核心，健全服務標準體系，強化標準的實施，提高健康服務業(yè)標準化水平。
各級省、市、縣政府及民政和衛(wèi)生部門，要根據(jù)當?shù)乩夏耆巳航】倒芾硇枨蠹肮ぷ鲗嶋H開展情況，推進政策落地，加快制定老年人群健康管理服務機構設立許可，出臺相關行業(yè)標準，制定服務流程，規(guī)范服務行為，加強監(jiān)督管理，促進老年人群健康管理服務的長期持續(xù)和穩(wěn)定健康發(fā)展。
五、加速信息化建設，創(chuàng)新智能化老年人群健康管理新模式
(一)加速信息化建設，建立標準化、可共享的電子健康檔案
信息化建設是健康管理領域的發(fā)展趨勢。在人力、物力資源有限的情況下，為了促進老年人群健康管理服務的可持續(xù)發(fā)展，要加速信息化建設，大力發(fā)揮信息化技術高效快捷、內容豐富、智能化服務的優(yōu)勢，充分利用信息化技術建立標準化、可共享的電子健康檔案。將健康檔案信息與醫(yī)療機構的電子病歷、公安系統(tǒng)的戶籍管理信息及社會保險、醫(yī)療保險等信息相關聯(lián)，為老年人群健康信息的保存、追蹤、更新、共享和分析等提供便利，從而實現(xiàn)異地健康管理，使個體健康的終身系統(tǒng)化監(jiān)測管理成為可能。
(二)物聯(lián)網(wǎng)技術推動，創(chuàng)新智能化老年人群健康管理新模式
物聯(lián)網(wǎng)技術是國家新興戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)之一，對于以慢性病管理為主要內容的老年人群健康管理來說，該項技術的應用空間尤為廣闊。在物聯(lián)網(wǎng)技術的推動下，以遠程醫(yī)學平臺為基礎，健康管理模塊得以更好地嵌入遠程醫(yī)學和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，從而促使系統(tǒng)化健康管理、遠程醫(yī)學走向社區(qū)和家庭，探索持續(xù)性、無縫化、智能化的老年人群健康管理新模式。
以物聯(lián)網(wǎng)技術為基礎的無線傳感器網(wǎng)絡在監(jiān)測人體生理數(shù)據(jù)、健康狀況以及遠程醫(yī)療等方面可以發(fā)揮出色的作用(張冬妮等，2013)。例如，可穿戴設備已經(jīng)從初期的運動監(jiān)測向動態(tài)的血壓、血糖、血氧飽和度等生理指標監(jiān)測發(fā)展。將來，老年人可能不需要時常光顧健康管理中心及醫(yī)療機構，只需要在家就可以完成簡單的常規(guī)監(jiān)測。同時，也可通過健康管理信息平臺、移動端軟件等多種手段，實時更新健康數(shù)據(jù)，強化動態(tài)監(jiān)測。通過網(wǎng)絡連接的社區(qū)健康管理中心和醫(yī)療機構，能夠及時獲取老年人健康信息;通過健康管理軟件，可以篩查疾病危險因素，快速判斷病情，并根據(jù)病情的嚴重程度，決定是否對其進行生活方式干預、遠程治療、疾病控制，或安排其到醫(yī)院就診。
六、建設專業(yè)化服務團隊，推進醫(yī)護人員多點執(zhí)業(yè)
(一)建立長效激勵機制，建設專業(yè)化服務團隊
專業(yè)化服務人才培養(yǎng)和團隊建設是開展老年人群健康管理工作的關鍵。要建設一支由社區(qū)老年健康管理師、社區(qū)老年護理人員、社區(qū)家庭醫(yī)師、社區(qū)老年工作者、三級醫(yī)院臨床醫(yī)師、中醫(yī)師等專業(yè)人員共同組成的老年人群健康管理服務團隊(臧少敏，2013)。建立符合社區(qū)老年人群健康管理服務職業(yè)特點的人才引進機制，構建以所服務老年人數(shù)量、服務質量、服務滿意度等為主要指標的薪酬考核體系，形成長效激勵機制，并給予更多的培訓機會和職業(yè)發(fā)展空間，促使社區(qū)老年人群健康管理服務崗位對優(yōu)秀人才具有持久吸引力。
(二)推進醫(yī)護人員多點執(zhí)業(yè)，提升社區(qū)健康管理服務質量
放開和推進醫(yī)護等專業(yè)人才的多點執(zhí)業(yè)，有利于彌補社區(qū)健康管理服務部門及基層醫(yī)療機構的專業(yè)人才缺口，從而提升社區(qū)健康管理服務質量。除老年健康管理師外，社區(qū)老年人群健康管理服務團隊中的其他專業(yè)人才可考慮由多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)護人員補充。通過激勵機制，吸引具備多點執(zhí)業(yè)資格的三級醫(yī)院醫(yī)護人員將社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為其執(zhí)業(yè)地點之一。這些醫(yī)護人員能夠對社區(qū)健康管理師的工作進行指導，并參與社區(qū)老年人群的慢性病管理、生活方式干預等健康管理服務項目，從而提升社區(qū)健康管理服務質量。
總之，為實現(xiàn)活力老化，需重視老年期健康管理工作。要將工作重心下沉到社區(qū)和家庭，在社區(qū)建立相對獨立的老年健康管理中心，成立“人人參與”式健康互助小組，推進機構“醫(yī)、養(yǎng)、護”結合服務模式;采取分層級、分病種的慢性病管理模式，并注重對失智、失能老年人群的日常生活康復訓練和輔具應用，以達到降低慢性病患病率、減少并發(fā)癥、改善慢性病預后、提升生活質量的目的;政府部門應給予老年人群健康管理工作專項資金支持，增加投入，并推進相關法律、制度和標準建設;加速信息化建設，建立標準化、可共享的電子健康檔案，創(chuàng)新智能化老年人群健康管理新模式;建設專業(yè)化服務團隊，推進醫(yī)護人員多點執(zhí)業(yè)，以提升社區(qū)老年人群健康管理服務質量。
老年健康管理服務的新模式
一、“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康管理模式
隨著信息技術的飛速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康管理模式逐漸興起。通過智能穿戴設備，如智能手環(huán)、智能血壓計等，實時收集老年人的健康數(shù)據(jù)，如心率、血壓、睡眠質量等，并將這些數(shù)據(jù)上傳至云端。醫(yī)護人員可以通過網(wǎng)絡平臺遠程監(jiān)測老年人的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，并提供個性化的健康建議和干預措施。同時，老年人及其家屬也可以通過手機應用程序隨時查看健康數(shù)據(jù)和咨詢醫(yī)生。
例如，某社區(qū)為老年人配備了智能健康監(jiān)測設備，并建立了線上健康管理平臺。醫(yī)生通過平臺發(fā)現(xiàn)一位老人的血壓連續(xù)幾天偏高，立即聯(lián)系老人并建議其調整藥物和飲食。經(jīng)過一段時間的調整，老人的血壓恢復了正常。
二、醫(yī)養(yǎng)結合模式
醫(yī)養(yǎng)結合模式將醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務有機結合，為老年人提供全方位的健康管理服務。在這種模式下，養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構建立合作關系，醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構的老年人提供定期體檢、疾病診治、康復護理等醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構則為老年人提供生活照料、心理慰藉等養(yǎng)老服務。同時，一些大型的醫(yī)養(yǎng)結合機構還設有專門的醫(yī)療科室和病房，方便老年人就醫(yī)。
比如，某醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老院設有醫(yī)務室和康復中心，配備了專業(yè)的醫(yī)生和護士。一位患有慢性疾病的老人入住后，不僅得到了專業(yè)的醫(yī)療護理，還享受到了貼心的生活照料，身體狀況和生活質量都有了顯著提高。
三、社區(qū)居家健康管理模式
以社區(qū)為基礎，為居家老年人提供健康管理服務。社區(qū)建立健康管理服務中心，配備專業(yè)的醫(yī)護人員和健康管理師，為老年人提供上門健康服務，包括健康評估、健康指導、康復護理等。同時，社區(qū)還組織開展健康教育講座、健康體檢等活動，提高老年人的健康意識和自我管理能力。
例如，某社區(qū)定期組織醫(yī)護人員為轄區(qū)內的老年人進行上門健康服務，為一位行動不便的老人制定了個性化的康復計劃，并指導其家屬進行護理。經(jīng)過一段時間的康復訓練，老人的身體功能得到了一定程度的恢復。
四、健康管理俱樂部模式
成立老年健康管理俱樂部，老年人自愿加入。俱樂部為會員提供健康體檢、健康講座、健康旅游等服務，并組織會員之間的交流活動，讓老年人在輕松愉快的氛圍中學習健康知識，提高健康意識。同時，俱樂部還為會員建立健康檔案，跟蹤會員的健康狀況，提供長期的健康管理服務。
比如，某老年健康管理俱樂部定期組織會員參加健康講座和體檢活動，并組織會員到周邊的生態(tài)景區(qū)進行健康旅游。在旅游過程中，為會員安排健康飲食和適量的運動，讓會員在享受旅游的同時，也能關注自己的健康。
五、家庭醫(yī)生簽約服務模式
老年人與家庭醫(yī)生簽訂服務協(xié)議，家庭醫(yī)生為老年人提供個性化的健康管理服務，包括建立健康檔案、制定健康計劃、提供基本醫(yī)療服務、轉診服務等。家庭醫(yī)生與老年人建立長期穩(wěn)定的服務關系，熟悉老年人的健康狀況和需求，能夠提供更加貼心、精準的健康管理服務。
例如，一位患有糖尿病的老人與家庭醫(yī)生簽約后，家庭醫(yī)生為其制定了詳細的飲食和運動計劃，并定期上門隨訪，監(jiān)測血糖變化，調整治療方案。在家庭醫(yī)生的精心管理下，老人的血糖控制得非常穩(wěn)定。
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