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2015年廣州職工醫(yī)保報(bào)銷比例
廣州醫(yī)保報(bào)銷比例說(shuō)明
普通門(mén)診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 對(duì)象類別 | 醫(yī)保基金支付比例 | 醫(yī)保基金最高支付限額 | |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含指定�？贫c(diǎn)機(jī)構(gòu)) | ||
| 在職職工 | 75% | 55% | 每人每月300元 |
| 退休人員 | |||
| 靈活就業(yè)人員 | 65% | 45% | |
| 未成年人 在校學(xué)生 | 80% | 50% | |
| 非從業(yè)居民 老年居民 | 60% | / | 每人每月100元 |
【提示】已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工和退休人員，分別以本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門(mén)診統(tǒng)籌金包干支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
慢性病門(mén)診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 對(duì)象類別 | 醫(yī)保基金支付比例 | 醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~ | |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) | ||
| 在職職工 | 85% | 65% | 每人每月150元 |
| 退休人員 | |||
| 靈活就業(yè)人員 | |||
| 城鎮(zhèn)居民 | 每人每月100元 | ||
【提示】廣州市指定慢性病病種有高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)以上)、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動(dòng)性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙)等17種;患有多種指定慢性病的參保病人，最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療待遇。
門(mén)診特定項(xiàng)目報(bào)銷及起付標(biāo)準(zhǔn)
| 門(mén)診特定項(xiàng)目類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%） | 基金每月最高支付限額 | |
| 在職職工、靈活就業(yè)人員 | 退休人員 | 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員 | 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員（元/月） | |
| 急診留觀 | 1600元/社保年度 | 與參保人在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致 | ||
| 惡性腫瘤化療、放療 | 無(wú) | |||
| 尿毒癥血透、腹透 | ||||
| 腎移植術(shù)后抗排異治療 | 6000 | |||
| 肝臟移植術(shù)后抗排異治療 | 5500 | |||
| 重型β地中海貧血治療 | 3000 | |||
| 血友病治療 | ||||
| 慢性再生障礙性貧血治療 | 5000 | |||
| 慢性丙型肝炎治療 | 3500 | |||
| 家庭病床 | 400元/期 | 280元/期 | 與參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致 | |
【提示】最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用廣州醫(yī)保基金不予支付;急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，當(dāng)次急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算。
住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職職工 靈活就業(yè)人員 | 退休人員 | 非從業(yè)居民 老年居民 | 未成年人 在校學(xué)生 | ||||
| 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人自付 | 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人自付 | 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人自付 | 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人自付 | |
| 一級(jí) | 90% | 10% | 93% | 7% | 75% | 25% | 85% | 15% |
| 二級(jí) | 85% | 15% | 89.5% | 10.5% | 65% | 35% | 75% | 25% |
| 三級(jí) | 80% | 20% | 86% | 14% | 55% | 45% | 65% | 35% |
起付標(biāo)準(zhǔn)：
1、未成年人及在校學(xué)生：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)480元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)240元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)120元。
2、非從業(yè)居民、在職職工、靈活就業(yè)人員：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。
3、老年居民、退休人員：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1120元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)560元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)280元。
4、患精神病的參保人員在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定精神病�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或精神病�？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
基本藥物報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品，以及在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，基金的報(bào)銷比例在本市醫(yī)保相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%，增加后報(bào)銷比例最高不超過(guò)95%。
年度最高報(bào)銷限額：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業(yè)人員住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。
重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過(guò)年度最高報(bào)銷限額后，所發(fā)生的住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%比例報(bào)銷，指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，最高支付限額為15萬(wàn)元。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：社保年度內(nèi)屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人先自付部分費(fèi)用，累計(jì)2000元以上部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金報(bào)銷70%。
【特別提示】：連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費(fèi)的或原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在停保后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)換按本辦法參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別增加5個(gè)百分點(diǎn)。
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