上海醫(yī)療保險(xiǎn)政策
上海醫(yī)療保險(xiǎn)政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)看看吧!
上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，探索建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條(適用對(duì)象)
凡未參加本市其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市戶(hù)籍，年齡超過(guò)18周歲的人員;
(二)具有本市戶(hù)籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專(zhuān)學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱(chēng)“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門(mén))
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)是本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局(區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。
市財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、教育、民政、公安等部門(mén)及市紅十字會(huì)、市殘聯(lián)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所具體實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費(fèi))
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期截止后，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期滿(mǎn)后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個(gè)人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證件，到戶(hù)籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
第五條(資金籌集)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由市(含中央補(bǔ)助資金)、區(qū)縣財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)。
重殘人員的參保資金,按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會(huì)福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn),按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饌�(gè)人繳費(fèi)部分占總籌資的15%左右，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案,由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬墓芾恚凑諊�(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的'有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，并按照規(guī)定,接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹜ㄟ^(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時(shí)，按照社�；鹭�(cái)務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補(bǔ)，需要市、區(qū)縣財(cái)政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室，下同)的管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
國(guó)家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持社會(huì)保障卡(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)門(mén)診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)門(mén)診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)臁⒊鼋栳t(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條(參保人員門(mén)診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門(mén)診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員為500元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門(mén)診急診的，支付70%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，支付60%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，支付50%。
參保人員在村衛(wèi)生室門(mén)診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付80%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對(duì)參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑找欢ū壤Ц�，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊椋�60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付90%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付80%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц逗�，有權(quán)向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費(fèi)用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑找�(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
第十六條(醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十八條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn))
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。
第十九條(幫扶補(bǔ)助)
參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員、以及本辦法所指的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。
參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員，在門(mén)急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助;參保人員中的重殘人員，在門(mén)急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。
上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市民政局、市殘聯(lián)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第二十條(特殊對(duì)象定義)
本辦法所稱(chēng)的高齡老人，是指年滿(mǎn)70周歲、在上海居住、生活滿(mǎn)30年，從戶(hù)籍制度建立起就是本市戶(hù)籍，且未享受基本醫(yī)療保障的老人。
本辦法所指的職工老年遺屬，是指具有本市戶(hù)籍，年滿(mǎn)60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定，享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。
本辦法所稱(chēng)的重殘人員，是指具有本市戶(hù)籍，年滿(mǎn)16周歲，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)醫(yī)療保障人員。
第二十一條(施行日期)
本辦法自2016年1月1日起施行，有效期為5年。2012年9月25日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔2012〕89號(hào))、2014年11月17日《上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生計(jì)生委等六部門(mén)關(guān)于本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》(滬府發(fā)〔2014〕97號(hào))同時(shí)廢止。
延伸閱讀：上海專(zhuān)員辦：嚴(yán)把三關(guān) 確保城鄉(xiāng)醫(yī)保政策惠民生
為貫徹落實(shí)財(cái)政部切實(shí)做好基本民生支出保障工作的要求，上海專(zhuān)員辦在審核上海市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中央財(cái)政補(bǔ)助資金過(guò)程中嚴(yán)把三關(guān)，確保城鄉(xiāng)醫(yī)保政策惠民生。
嚴(yán)把人數(shù)關(guān)，提前夯實(shí)受惠人群。要求上海市人社局提前在6月30日從醫(yī)保系統(tǒng)中保留時(shí)間節(jié)點(diǎn)人數(shù)資料，避免系統(tǒng)數(shù)據(jù)滾動(dòng)覆蓋，同時(shí)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)以參保人名+身份證號(hào)為雙重唯一標(biāo)識(shí)的“查重”結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，避免重復(fù)參保，保證參保人數(shù)的準(zhǔn)確性。此外，動(dòng)態(tài)關(guān)注政策變化對(duì)參保人數(shù)造成的影響，專(zhuān)門(mén)對(duì)上海市啟動(dòng)實(shí)施《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，對(duì)新政策“不再區(qū)分城鎮(zhèn)戶(hù)籍和農(nóng)村戶(hù)籍，統(tǒng)一參保對(duì)象范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇”條款下參保人數(shù)較上年度減少20余萬(wàn)人的情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析、查證，保證新政符合基本民生保障要求，確保參保人數(shù)減少的原因真實(shí)有效。
嚴(yán)把撥付關(guān)，兜牢兜實(shí)民生底線(xiàn)。在確保中央財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付到位的同時(shí)，針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一提高總體籌資標(biāo)準(zhǔn)、加大對(duì)農(nóng)村居民補(bǔ)助水平、市區(qū)兩級(jí)地方財(cái)政加大補(bǔ)助力度等新形勢(shì)新要求，重點(diǎn)關(guān)注地方財(cái)政籌資和補(bǔ)助資金到位情況，把跟蹤監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)審核有機(jī)結(jié)合，重點(diǎn)監(jiān)控審核數(shù)據(jù)的真實(shí)性，做到《專(zhuān)員辦專(zhuān)項(xiàng)資金跟蹤監(jiān)管臺(tái)賬》與上海市財(cái)政局資金撥付文件、憑證、國(guó)庫(kù)專(zhuān)戶(hù)明細(xì)賬、上海市醫(yī)保事務(wù)中心報(bào)表逐一核對(duì)、詳細(xì)校驗(yàn)、無(wú)偏差審核，切實(shí)兜牢兜實(shí)民生底線(xiàn)，確保地方財(cái)政部門(mén)落實(shí)基本民生政策財(cái)力。
嚴(yán)把繳費(fèi)關(guān)，統(tǒng)籌保障基本民生。為核實(shí)基金征繳情況，我辦將不同年齡段參保人數(shù)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)個(gè)人繳費(fèi)收入、上海市醫(yī)保事務(wù)中心個(gè)人繳費(fèi)明細(xì)賬進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，確保個(gè)人自行繳費(fèi)和單位(學(xué)校)代收代繳兩種形式均能及時(shí)足額繳入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一后上海市如何統(tǒng)籌民生政策與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，了解上海市各區(qū)政府及村集體經(jīng)濟(jì)對(duì)農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助政策，核實(shí)政府相關(guān)部門(mén)對(duì)城鄉(xiāng)居民中“低保”對(duì)象、重殘人員及高齡老人的個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助到位情況，積極做好基本民生保障，確保困難群眾應(yīng)保盡保，新政實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。
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