吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法

時(shí)間：2024-08-15 17:41:44 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

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　　吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法

　　第一章總則

　　第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))等法律、法規(guī)和文件精神，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于吉林省各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保醫(yī)師”)的管理。

　　第三條本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)務(wù)人員。

　　第四條吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的考核和日常管理工作。

　　第二章資格與職責(zé)

　　第五條具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員可獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。

　　第六條被衛(wèi)生行政主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的或被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的，其醫(yī)保醫(yī)師資格隨之取消。

　　第七條醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)：

　　(一)熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理規(guī)定，自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;

　　(二)施治時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，做到人證相符;

　　(三)認(rèn)真書(shū)寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄規(guī)范、準(zhǔn)確、完整;

　　(四)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不得推諉拒收參保病人;

　　(五)準(zhǔn)確落實(shí)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥;

　　(六)根據(jù)需要，各學(xué)科領(lǐng)域資深的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中的咨詢、論證工作。

　　第三章登記與備案

　　第八條醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行登記備案制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，取得醫(yī)保醫(yī)師資格。

　　第九條取得醫(yī)保醫(yī)師資格的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師證》，從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作�！都质♂t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師證》由吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一印制。

　　第十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行全省統(tǒng)一編碼管理，編碼規(guī)則由吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局另行制定。

　　第十一條醫(yī)保醫(yī)師在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間工作調(diào)動(dòng)的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，醫(yī)保醫(yī)師資格繼續(xù)有效。醫(yī)保醫(yī)師跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)動(dòng)或退休時(shí)，原醫(yī)保醫(yī)師資格終止，由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)。

　　第十二條經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

　　第十三條本辦法實(shí)施后，由非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付(急診、急救除外)。

　　第四章考核與管理

　　第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，開(kāi)展對(duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的考核。醫(yī)保醫(yī)師考核實(shí)行積分制。

　　第十五條醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。

　　一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月;滿8分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月;滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。

　　第十六條下列情形之一的，扣除當(dāng)年全部積分：

　　(一)通過(guò)編造醫(yī)療文書(shū)、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　(二)為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　(三)故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付疾病按醫(yī)保診治的;

　　(四)采取其他手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金10000元以上的;

　　(五)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在50000元以上的。

　　第十七條下列情形之一的，每例扣3分：

　　(一)隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書(shū)、受檢資料的;

　　(二)拒絕醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的;

　　(三)允許參保人員掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院的;

　　(四)為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開(kāi)具醫(yī)保處方、或允許非醫(yī)保醫(yī)師使用本人醫(yī)保醫(yī)師名義診治醫(yī)�；颊叩�;

　　(五)拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的;

　　(六)人為造成參�；颊叻纸庾≡旱�;

　　(七)未經(jīng)嚴(yán)格核實(shí)就診緣由，將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍納入支付范圍的;

　　(八) 采取其他手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2000元以上、10000元以下的;

　　(九)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。

　　第十八條下列情形之一的，每例扣1分：

　　(一)開(kāi)大處方，或超規(guī)定劑量開(kāi)藥的;

　　(二)搪塞、拖延提供檢查材料，不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的;

　　(三)醫(yī)療收費(fèi)有變通收費(fèi)、分解收費(fèi)、濫收費(fèi)的;

　　(四)夸大病情或不按實(shí)際病情診斷和治療的;

　　(五)違反診療常規(guī)或用藥規(guī)范治療的;

　　(六)對(duì)個(gè)人自費(fèi)的項(xiàng)目和藥品不履行告知義務(wù)，導(dǎo)致參保人員投訴的;

　　(七)門(急)診、入出院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范，就診配藥時(shí)病歷無(wú)記錄或書(shū)寫不規(guī)范的';

　　(八)故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，引起參保人員上訪，造成惡劣影響的;

　　(九)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果評(píng)定為不合格次數(shù)在5次以上的;

　　(十)未核實(shí)參保人員身份，導(dǎo)致冒名診治的;

　　(十一)采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2000元以下的;

　　(十二)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在10000元以下1000元以上的。

　　第十九條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，年度內(nèi)期滿恢復(fù)的，年度內(nèi)的扣分仍然有效;恢復(fù)資格的時(shí)間為下一年度的，執(zhí)行下一年度的初始積分。

　　第二十條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，期滿恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)，被再次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長(zhǎng)3年;連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再取得醫(yī)保醫(yī)師資格。

　　第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)(科室)醫(yī)師總數(shù)的30%的(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

　　第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);暫停取消醫(yī)保醫(yī)師資格或科室醫(yī)保服務(wù)的，須提前15天書(shū)面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)�；颊咧委熃唤庸ぷ�，不得貽誤治療。

　　第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)立意見(jiàn)箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等監(jiān)督措施，及時(shí)掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況;向社會(huì)公開(kāi)監(jiān)督方式，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)在顯要位置公布本單位醫(yī)保醫(yī)師名單，便于參保人員就醫(yī)時(shí)選擇。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度評(píng)價(jià)等，制定醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施，與年度考核、工資待遇、職稱評(píng)聘等掛鉤。

　　第二十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)，及時(shí)更新醫(yī)保醫(yī)師變動(dòng)情況，并與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相鏈接，醫(yī)保醫(yī)師考核情況、違規(guī)情況要及時(shí)記入醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)。

　　第二十六條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師表彰獎(jiǎng)勵(lì)制度，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織考評(píng)。具體表彰辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況制定。

　　第二十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，醫(yī)保醫(yī)師管理和考核工作要做到公平、公正、公開(kāi)。

　　第五章附則

　　第二十八條工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)醫(yī)師管理參照本辦法執(zhí)行。

　　第二十九條本辦法自發(fā)布之日起施行。

　　第三十條本辦法由吉林省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

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