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2016湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則
《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則(暫行）》出臺(tái)，具體有什么內(nèi)容？下面跟yjbys小編來看看！
湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則(暫行)
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》)、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡(jiǎn)稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)等法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本規(guī)則。
第二條 本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員(包括醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫(yī)技人員、管理服務(wù)人員等)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)提供服務(wù)時(shí)所發(fā)生的診療、護(hù)理、用藥和醫(yī)用材料使用、收費(fèi)管理和費(fèi)用結(jié)算等行為。
第三條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。
各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管。
各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行本規(guī)則的情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況按照社會(huì)信用體系建設(shè)的有關(guān)規(guī)定納入其管理范圍。
各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施日常監(jiān)管。
第二章 記分管理
第四條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的違法違規(guī)行為，除按《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議追究相應(yīng)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任外，還同時(shí)實(shí)行誠(chéng)信檢查記分管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本單位醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施嚴(yán)格管理，及時(shí)將查處的醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)同時(shí)報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施檢查。檢查方式包括：
1、信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控;
2、組織定期檢查或針對(duì)突出問題實(shí)施專項(xiàng)檢查;
3、聘請(qǐng)第三方審計(jì)查實(shí);
4、接受舉報(bào)并查證核實(shí);
5、其他適當(dāng)方式。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度初始分按以下公式計(jì)算：床位數(shù)×50%+醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生數(shù)×50%。按上述公式計(jì)算初始分不足100分的定為100分。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違法違規(guī)行為實(shí)施扣分，扣分情況須定期向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并錄入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信記錄。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為按如下標(biāo)準(zhǔn)扣分：
(一)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生因違反《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》，一次未扣滿12分的，每發(fā)生1人次，相應(yīng)扣減所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.5分;一次被扣滿12分或年度累計(jì)被扣滿12分的，每發(fā)生1人，相應(yīng)扣減所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10分;被扣分的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生占所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在冊(cè)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生總數(shù)百分之五以上的，按相應(yīng)比例扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始分，但最高不超過20%。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一者，每一例扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10分：
1、采取將為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入與醫(yī)師及醫(yī)師所在科室收入直接掛鉤的;
2、超出當(dāng)次住院疾病診療范圍之外的項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)以及收費(fèi)與醫(yī)囑、費(fèi)用清單不相符的;
3、分解住院;
4、拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一者，每一例扣其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始分的10%：
1、多人串通實(shí)施違法違規(guī)醫(yī)保服務(wù)行為的;
2、編造虛假證明材料，虛開診療和藥品費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)費(fèi)的;
3、違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;
4、有嚴(yán)重違法違規(guī)行為，被參保人員投訴或被舉報(bào)，造成重大后果或嚴(yán)重社會(huì)影響的。
(四)有未列入上述三項(xiàng)范圍內(nèi)的其他醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為的，根據(jù)其危害程度和情節(jié)輕重，酌情扣分。
第七條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查扣分情況，由所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有異議的，可在接到書面通知之日起七個(gè)工作日內(nèi)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)復(fù)核，經(jīng)復(fù)核事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、認(rèn)定準(zhǔn)確的維持原結(jié)論;確有不當(dāng)或錯(cuò)誤的，重新作出結(jié)論。
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)與約束
第八條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信檢查記分公示制度。各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信檢查記分情況等進(jìn)行定期公示，對(duì)模范遵守執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和本規(guī)則的規(guī)定，誠(chéng)信為參保人員服務(wù)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)年度扣分達(dá)到年度初始分60%以上的列入誠(chéng)信失信名單。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分未達(dá)到年度初始分60%的，由其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出違法違規(guī)行為整改方案，限期整改。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分達(dá)到年度初始分60%以上但未達(dá)到80%的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)其提出警告，并暫停其醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況最嚴(yán)重科室醫(yī)保服務(wù)三至六個(gè)月。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分達(dá)到年度初始分80%以上的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門向社會(huì)公開通報(bào)其醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)情況，并暫停其醫(yī)保服務(wù)三至六個(gè)月。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣完年度初始分的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門向社會(huì)公開通報(bào)其醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)情況，由其簽約的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，當(dāng)年及次年不再與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信檢查記分情況是其醫(yī)保服務(wù)評(píng)級(jí)的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。凡扣分達(dá)到年度初始分40%以上的不得參評(píng)A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);達(dá)到30%以上的不得參評(píng)AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);達(dá)到20%以上的不得參評(píng)AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信檢查記分情況是其住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制考核評(píng)分的重要依據(jù)。根據(jù)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，凡誠(chéng)信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有總額預(yù)付比例基礎(chǔ)上，另再調(diào)高其總額預(yù)付比例5%左右;誠(chéng)信檢查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可視情況適當(dāng)調(diào)高其基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額額度;誠(chéng)信考核扣分高于年度初始分50%的應(yīng)調(diào)低其基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額預(yù)付比例。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)行為，由相應(yīng)的人力資源社會(huì)保障部門依法依規(guī)給予處理處罰;情節(jié)嚴(yán)重的，通報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門;涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第四章 附 則
第十二條 本規(guī)則與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施意見、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦指導(dǎo)意見、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等一并執(zhí)行，有不一致的按本規(guī)則的規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 本規(guī)則作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的必備條款。
第十四條 本規(guī)則由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
第十五條 本規(guī)則自公布之日起施行。
【湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則】相關(guān)文章：
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