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險(xiǎn)企失利大病醫(yī)保 醫(yī)保體系陷支付“怪圈”
一方面，至2012年底全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱醫(yī)保)累計(jì)結(jié)余7644億元，而居民卻被動(dòng)陷入看病貴、看病難困境，另一方面，本著保本微盈原則進(jìn)入城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合醫(yī)保領(lǐng)域的逾30家商業(yè)保險(xiǎn)公司也呈虧損局面，醫(yī)保體系正陷入一個(gè)看不見(jiàn)的無(wú)形怪圈。
記者了解到，自2012年8月《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)確定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保模式后，包括國(guó)壽、人保、太保、平安等在內(nèi)的30家險(xiǎn)企，無(wú)一在此項(xiàng)目上盈利。
險(xiǎn)企參與難盈利
在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，看病貴、看病難的現(xiàn)狀短期難以改變，而醫(yī)�；鸾Y(jié)余過(guò)多又是不爭(zhēng)的事實(shí)，大比例提高醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)規(guī)模又不可能，所以2012年8月才由發(fā)改委聯(lián)合保監(jiān)會(huì)等六部委出臺(tái)了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)保的《意見(jiàn)》，以期扭轉(zhuǎn)醫(yī)保體系中最基本的現(xiàn)狀。
本報(bào)記者了解到，早在2011年，中國(guó)人保、中國(guó)太保、中國(guó)人壽等三大保險(xiǎn)集團(tuán)率先試點(diǎn)參與國(guó)內(nèi)各地的大病醫(yī)保，但是在兩年多的運(yùn)營(yíng)時(shí)間內(nèi)，保險(xiǎn)公司在承保該項(xiàng)業(yè)務(wù)上卻難實(shí)現(xiàn)保本微盈的目標(biāo)。
來(lái)自人社部網(wǎng)站的信息顯示，目前全國(guó)已有25個(gè)省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案，確定了134個(gè)試點(diǎn)城市。
在中國(guó)人壽11月28日舉行的全球媒體開(kāi)放日上，中國(guó)人壽副總裁蘇恒軒稱，參與大病醫(yī)保的目的并不在于賺錢(qián)，而是對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)的二次開(kāi)發(fā)，挖掘更多的保險(xiǎn)消費(fèi)者。據(jù)其透露，中國(guó)人壽大病醫(yī)保項(xiàng)目已經(jīng)覆蓋東北三省以及國(guó)內(nèi)其它多個(gè)地區(qū)。
12 月12日，記者從國(guó)壽、人保、太保三大保險(xiǎn)公司獲得的最新數(shù)據(jù)顯示，截至10月底，國(guó)壽已經(jīng)在20個(gè)省級(jí)分公司中標(biāo)城鄉(xiāng)居民人數(shù)1.3億人，中標(biāo)保費(fèi)規(guī)模突破25億元;中國(guó)人保承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目為22個(gè)，覆蓋10個(gè)省份的22個(gè)地市，中國(guó)太保則在5個(gè)省市、8個(gè)地區(qū)承接了大病醫(yī)療項(xiàng)目，服務(wù)人群300萬(wàn)人次。與此同時(shí)，到今年3月底，保監(jiān)會(huì)已經(jīng)批復(fù)34家具備開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司。
但是商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病醫(yī)保業(yè)績(jī)卻不甚理想。
中國(guó)人壽2013年半年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)壽在此項(xiàng)業(yè)務(wù)上已賺保費(fèi)5.2億元，營(yíng)業(yè)支出為5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，提取保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金4.09億元，業(yè)務(wù)及管理費(fèi)0.44億元，利潤(rùn)總額為虧損7500萬(wàn)元。
“商業(yè)保險(xiǎn)公司的微利目標(biāo)在三五年內(nèi)都難實(shí)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司自身也坦言其作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，盈利本不是首要目標(biāo)，不過(guò)保本微利已經(jīng)比以前提出的‘量力而行、收支平衡’的原則有了很大提高，因?yàn)橹挥杏拍芄膭?lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司加大投入力度。”太保集團(tuán)一負(fù)責(zé)人告訴本報(bào)記者。
平安證券最新的測(cè)算顯示，短期內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保對(duì)中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的盈收貢獻(xiàn)不大，預(yù)計(jì)大病醫(yī)保目前潛在市場(chǎng)規(guī)模為320億左右，伴隨著人均收入和人口數(shù)量的增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)至2015年大病醫(yī)保的市場(chǎng)規(guī)模約453億元，貢獻(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約136億元，占中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的16.2%，占中國(guó)人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的1.3%。
在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這一數(shù)字與醫(yī)�；鸾Y(jié)余的7644億元相比，顯然微不足道。
為啥結(jié)余過(guò)多
目前國(guó)內(nèi)民眾普遍存在看病貴、看病難問(wèn)題，與如此大規(guī)模的醫(yī)保結(jié)余，形成激烈的沖突。
對(duì)此，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心副主任王震一語(yǔ)道出其中玄機(jī)，王震稱，較之于基金支出額，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的結(jié)余總量并不是過(guò)多，而且當(dāng)前醫(yī)保的統(tǒng)籌層次很低，只在區(qū)(縣)一級(jí)，而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中于大城市，這客觀上造成了跨統(tǒng)籌區(qū)就診的自費(fèi)比例居高不下，而本地醫(yī)保基金無(wú)法支付。同時(shí)目前國(guó)內(nèi)基本醫(yī)保制度中也有一個(gè)突出的問(wèn)題，即個(gè)人賬戶比例過(guò)大，且個(gè)人賬戶中的錢(qián)不參與風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，影響醫(yī)�；鸬慕y(tǒng)籌支付能力。
“國(guó)內(nèi)除了4個(gè)直轄市實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；鹗〖�(jí)統(tǒng)籌之外，其余省份連實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的都很少，很多地區(qū)還是縣區(qū)一級(jí)統(tǒng)籌，呈現(xiàn)碎片化模式。這也使得聚集最好的醫(yī)療資源的大城市醫(yī)�；鸾Y(jié)余不多，反而很多二三線城市卻會(huì)積累比較多的醫(yī)�；�，而這些地區(qū)的居民如果到大城市就醫(yī)，他們的很多醫(yī)療費(fèi)用卻得不到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金的報(bào)銷(xiāo)，使得國(guó)內(nèi)醫(yī)保和醫(yī)療之間形成割裂，甚至互相抵觸。醫(yī)保的動(dòng)力是控制費(fèi)用，而醫(yī)療的職責(zé)是服務(wù)，所以為了解決這一問(wèn)題，國(guó)家多部委出臺(tái)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保，以解決這一矛盾，但是更為關(guān)鍵的還是醫(yī)保和醫(yī)療之間應(yīng)該統(tǒng)籌，形成綜合改革。”12月10日，國(guó)內(nèi)一家大型保險(xiǎn)集團(tuán)負(fù)責(zé)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的高層接受本報(bào)記者采訪時(shí)坦言。
北京人社局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2011年底，北京歷年醫(yī)保結(jié)余為200億元，大約為6個(gè)月的支出額。該局相關(guān)人士曾表示，北京醫(yī)�；疬\(yùn)行平穩(wěn)，不存在錢(qián)多花不出去的問(wèn)題。而上海到2010年底時(shí)醫(yī)保基金結(jié)余僅30億，與北京相差甚遠(yuǎn)，此前醫(yī)保賬戶更是出現(xiàn)收不抵支的狀況，直到上海將外地務(wù)工和經(jīng)商人員也納入到醫(yī)保領(lǐng)域后，才實(shí)現(xiàn)了扭虧為盈。
這與全國(guó)的醫(yī)保支付情況正好相反。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入6939億元，支出5544億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4947億元，個(gè)人賬戶累計(jì)2697億元。
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