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大連職工醫(yī)療保險報銷比例范圍新政策
一、關于基本醫(yī)療保險待遇
(一)住院起付標準
1.年度內(nèi)首次住院的，三級醫(yī)院為850元(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院為1200元)，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院為500元，一級醫(yī)院(含治療型家庭病床，下同)為300元。年度內(nèi)第二次住院的，起付標準在上述標準基礎上減半。第三次及以上住院的起付標準為：三級醫(yī)院為300元，二級醫(yī)院及專科醫(yī)院為200元，一級醫(yī)院為100元。
轉往異地治療和異地急診住院起付標準為1500元。
2.70歲及以上老年人，年度內(nèi)首次住院起付標準減半;第二次及以上住院起付標準為：三級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院200元，一級醫(yī)院100元。
3.惡性腫瘤參�；颊咝g后進行以化學治療為主的綜合性住院治療的，年度內(nèi)不再交納住院起付標準費用;非術后進行化療為主綜合性治療的，年度內(nèi)只承擔首次住院起付標準費用。經(jīng)檢查，因身體原因不能繼續(xù)化療，而選擇繼續(xù)住院進行支持治療的，個人需承擔住院起付標準費用;如果選擇出院且未發(fā)生藥品費用的，個人不承擔住院起付標準費用。
肝硬化失代償期患者住院不設起付標準。
血液病患者轉診異地進行以化學治療為主的綜合性住院治療的，年度內(nèi)負擔一次起付標準費用。
(二)參保人員有以下特殊情況的，住院醫(yī)療保險待遇支付標準為：
1.精神病患者不設住院起付標準，住院醫(yī)療費個人負擔比例為10%;精神病患者系退休人員的，住院醫(yī)療費個人負擔比例為5%。
2.參保人員因患鼠疫、霍亂發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金全額支付;因患急慢性病毒性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核、傷寒、副傷寒、流行性出血熱、流行性乙型腦炎、艾滋病等疾病，并在衛(wèi)生行政部門批準設有傳染科病床的定點醫(yī)療機構住院治療的，個人不承擔住院起付標準費用。
3.參保人員在出差或探親期間，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑有關診療憑據(jù)按轉診異地住院治療標準結算。
(三)參保人員在定點醫(yī)療機構(不含轉往異地和異地急診治療)因住院、惡性腫瘤門診放療、門診透析等，發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人負擔的醫(yī)療費用，年度內(nèi)累計超過5000元以上的部分，可由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予適當補助。具體補助標準根據(jù)統(tǒng)籌基金結余情況確定。其中，屬于低保對象的，補助標準可適當提高。
(四)各區(qū)市縣、先導區(qū)參保人員在市級統(tǒng)籌前已享受門診規(guī)定病種補助待遇的，其當年享受的待遇標準在市級統(tǒng)籌后仍按統(tǒng)籌前當?shù)卣邎?zhí)行。從2012年1月1日起，門診規(guī)定病種、檢診方法、補助標準等統(tǒng)一按照市級統(tǒng)籌政策規(guī)定執(zhí)行，具體辦法另行制定。
二、關于大額補充醫(yī)療保險
(一)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌后，大額補充醫(yī)療保險的參保范圍、籌資標準、經(jīng)辦管理等，按照《關于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工高額補充醫(yī)療保險實行辦法〉的通知》(大政發(fā)〔2000〕102號)的有關規(guī)定執(zhí)行。大額補充醫(yī)療保險的籌資標準為每人每年24元。
(二)參保人員當年累計發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額25萬元(含25萬元)以上、50萬元及以下的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準等規(guī)定的，由大額補充醫(yī)療保險基金支付90%;異地治療的，由大額補充醫(yī)療保險基金支付80%。
三、關于定點管理
職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌后，對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核評定、違規(guī)處罰和定點服務協(xié)議管理等實行統(tǒng)一標準，具體辦法另行制定。
截止2011年2月28日前，凡由區(qū)市縣、先導區(qū)人力資源和社會保障行政部門認定取得定點資格的醫(yī)療機構和零售藥店，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核認定合格的，發(fā)給定點資格證書，并納入市級統(tǒng)籌定點管理。
四、關于醫(yī)療保險家庭病床管理
(一)凡參�；颊�(急危重病人除外)同時具備符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)療機構住院確有困難和需系統(tǒng)治療的，可申請建立醫(yī)療保險家庭病床。
(二)醫(yī)療保險家庭病床結算標準為：普通疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額40元;惡性腫瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額70元。
(三)各區(qū)市縣、先導區(qū)(不含中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和高新園區(qū))醫(yī)療保險家庭病床設置數(shù)量按醫(yī)院等級核定。其中，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院家庭病床設置總量控制在20張以內(nèi);一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭病床設置總量控制在10張以內(nèi)。
五、關于破產(chǎn)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險費
根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》的有關規(guī)定，企業(yè)依法破產(chǎn)時，對其退休人員應按統(tǒng)籌地區(qū)上年度參保退休人員平均醫(yī)療費為基數(shù)，一次性繳足10年的醫(yī)療保險費。
六、關于靈活就業(yè)人員個人賬戶
職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌后，靈活就業(yè)人員參保繳費期間不建立個人賬戶。統(tǒng)籌前已建立的，可繼續(xù)使用，但不再向個人賬戶中劃撥資金。靈活就業(yè)人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，按退休人員的有關規(guī)定建立個人賬戶和劃撥個人賬戶資金。
七、關于住院醫(yī)療費統(tǒng)籌包干管理
(一)已參加大連市職工基本醫(yī)療保險的單位中駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外)的在職職工或在遠洋船上工作1年以上的在職職工，年度住院醫(yī)療費可實行統(tǒng)籌包干管理。包干年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費，由包干單位予以支付。
(二)實行住院醫(yī)療費統(tǒng)籌包干的單位應提出包干申請，并提供其駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外)或遠洋船上工作1年以上的在職職工名單及外派的相關證明材料，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核。經(jīng)審核同意的包干單位應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂統(tǒng)籌包干協(xié)議，并應嚴格履行統(tǒng)籌包干協(xié)議。
(三)住院醫(yī)療費統(tǒng)籌包干每年年初返還，返還費用以用人單位為其包干人員上年所繳納基本醫(yī)療保險費總額為基數(shù)，扣除相關費用，其余部分返還用人單位�？鄢椖堪ǎ�
1.記入個人賬戶費用。以上年度實際發(fā)生記入個人賬戶比例計算;
2.上年度按規(guī)定預留統(tǒng)籌基金節(jié)余費用;
3.預留退休人員社會共濟費用。以上年度實際支出退休人員社會共濟比例計算。
包干人員實繳的大額補充醫(yī)療保險費全額返還。
(四)統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費必須專款專用，不得挪用，超額不補，節(jié)余歸己。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應對所撥付的統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費使用情況進行專項稽核。
包干單位每年12月份可辦理包干變更事宜。已實行包干的人員，除調離或死亡外，在包干年度內(nèi)不得變更。
八、關于退休人員異地居住就醫(yī)管理
(一)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外(中國境內(nèi))居住1年以上的參保退休人員，按照就近就醫(yī)原則，可選擇1所當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院作為異地居住的定點醫(yī)療機構。
(二)辦理異地居住就醫(yī)的參保退休人員，應填寫大連市職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)申請表，提供本人異地戶籍證明或居住證明，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核同意后，方可在異地就醫(yī)。辦理異地居住就醫(yī)期間，將封存其醫(yī)療保險IC卡。每年12月，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受理異地居住就醫(yī)申請或定點醫(yī)院變更等事宜。
(二)異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應按照我市規(guī)定的住院起付標準、統(tǒng)籌支付比例等支付。但屬于藥品費用的，應按照居住地基本醫(yī)療保險藥品支付范圍的有關規(guī)定支付;屬于診療項目費用的，應按照我市的有關規(guī)定支付。
(三)異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用不能即時結算的，須先由本人現(xiàn)金墊付。出院后將有關資料交醫(yī)療保險專管人員，由醫(yī)療保險專管人員到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算。
(三)異地居住的退休人員如因病情需要轉院治療的，應由居住地定點醫(yī)院開具轉診單。
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一、有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。二、調節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務費用來調節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。三、維護社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。四、促進社會文明和進步的重要手段。醫(yī)療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。五、推進經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。
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