城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度該如何改革
摘要：日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中的公平欠缺與效率低下等問(wèn)題日益困擾著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。這是由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性所決定的，由于醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他形式的保險(xiǎn)，所以如何設(shè)計(jì)一套合理的制度將它們控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險(xiǎn)不至于陷入危機(jī)之中而瀕臨崩潰，一直是醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度改革；問(wèn)題。
醫(yī)療保險(xiǎn)又稱為健康保險(xiǎn)或疾病保險(xiǎn)，是指通過(guò)國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集、運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。2009 年4 月2 日，按照黨的十七大精神，為建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，黨中央國(guó)務(wù)院公布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》。這份耗時(shí)近3 年、廣泛吸取國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的新醫(yī)改路線擯棄了此前改革過(guò)度市場(chǎng)化的做法，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，不斷增加投入，維護(hù)社會(huì)公平正義，逐步實(shí)現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革取得的成效。
1、統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)已建立。
初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一， 逐級(jí)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)， 逐步建立健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，絕大多數(shù)地區(qū)從制度運(yùn)行之初就實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化管理服務(wù)。
2、建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制。
保障了職工的基本醫(yī)療。用人單位和職工個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的規(guī)定統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金， 醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人承擔(dān)，統(tǒng)一使用。通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)，有效保障了職工的基本醫(yī)療。
3、形成了有效制約與激勵(lì)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制。
通過(guò)建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和醫(yī)療待遇保障機(jī)制，增強(qiáng)了患者自我保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，保證了參保人員的基本醫(yī)療需求，在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以后，初步探索建立了醫(yī)療消費(fèi)制約機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法， 醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象有所遏制。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問(wèn)題。
1、醫(yī)療保險(xiǎn)水平不高，個(gè)人負(fù)擔(dān)重。
近年來(lái)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面在逐步擴(kuò)大。截至2008 年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)己覆蓋城鎮(zhèn)職工人口3.18 億。但城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)水平卻有一定不足�；踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額， 以及個(gè)人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自付額。（注：起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4 倍左右。）這一措施雖然引入了對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求方的成本制約機(jī)制， 在一定程度上減少了職工過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)資源的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。但必須看到，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能覆蓋家庭部分成員時(shí)，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，無(wú)形中加大了個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的比重，無(wú)法充分發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔谩?/p>
2、醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。
根據(jù)調(diào)查，2000 年全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出為124.5億元，2007 年達(dá)1152.2 億元，增長(zhǎng)了將近10 倍。從相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料中顯示，1990-2003 年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1990年的4.03%，上升為5.62%，說(shuō)明衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，己經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越民眾的經(jīng)濟(jì)承受能力。另外，平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)由1997年的2384.3 元上升到2005 年的4661.5 元， 可見(jiàn)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒(méi)有有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲的趨勢(shì)。
3、醫(yī)療資源配置不合理、效率低下。
城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒(méi)有完全改變。中國(guó)目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院， 民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
嚴(yán)重的.“分布兩極化”。例如，西安市800 多萬(wàn)人，有三甲醫(yī)院28 家。而有些千萬(wàn)人左右的地級(jí)市，三甲醫(yī)院數(shù)量卻屈指可數(shù)。而且，我國(guó)的城市衛(wèi)生資源的80%配置在城鎮(zhèn)大中醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生資源只占20%，許多城市的醫(yī)院都是按條塊劃分的，如包括中央、地方、部隊(duì)、行業(yè)、企業(yè)等等。大城市、部分區(qū)域集中了大批優(yōu)良設(shè)備和高素質(zhì)人才， 醫(yī)療資源配置顯得很不合理而且邊遠(yuǎn)區(qū)域和地段醫(yī)院的床位和設(shè)備多處于閑置狀態(tài)。衛(wèi)生資源配置一直是重醫(yī)療輕預(yù)防。重大醫(yī)院輕基層醫(yī)院、重高科技服務(wù)而輕基本醫(yī)療。盡管目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出發(fā)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”，重點(diǎn)明確放在控制醫(yī)院成本，遏制浪費(fèi)追求效率上。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不合理， 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的畸形增長(zhǎng)， 醫(yī)療服務(wù)效率持續(xù)下降。
三、如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革確實(shí)有難點(diǎn)。承認(rèn)難是為了慎重、積極地改。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革會(huì)非常艱難，不會(huì)一步到位，可能經(jīng)歷一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期，需要不斷提出適應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新方法。
1、繼續(xù)深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程。
在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行中， 主管醫(yī)療保險(xiǎn)的部門(mén)在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)醫(yī)院提供服務(wù)不好或醫(yī)療、收費(fèi)行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門(mén)取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
2、實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理的制度。
要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)的“暗箱”進(jìn)行不平等競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場(chǎng)， 就應(yīng)遵循市場(chǎng)上最基本的“公開(kāi)、公平、公正”的原則。現(xiàn)在，任何一個(gè)顧客進(jìn)入商場(chǎng)都無(wú)法容忍不標(biāo)明價(jià)格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費(fèi)，也不能游離于市場(chǎng)規(guī)則之外。
3、解決好藥品虛高定價(jià)問(wèn)題。
藥品的定價(jià)必須由國(guó)家省級(jí)有關(guān)部門(mén)確定，地（市）級(jí)以下價(jià)格主管部門(mén)，不得制定藥品價(jià)格。要嚴(yán)格按照《藥品價(jià)格管理暫行辦法》和國(guó)家確定的政策原則審定藥品價(jià)格。對(duì)藥品價(jià)格的審定，不能一勞永逸。對(duì)已經(jīng)制定并公布的藥價(jià)，要及時(shí)了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實(shí)際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實(shí)際出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)低于規(guī)定價(jià)格較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低政府定價(jià)。對(duì)列入政府定價(jià)的藥品價(jià)格，要實(shí)行定期審價(jià)，原則上每?jī)赡曛匦露ㄒ淮�。�?duì)實(shí)行單獨(dú)定價(jià)的藥品， 企業(yè)應(yīng)每年向價(jià)格主管部門(mén)報(bào)告價(jià)格執(zhí)行情況和企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價(jià)，企業(yè)自己定價(jià)的藥品，要印刷自己的零售價(jià)。要完善藥品價(jià)格登記公布制度，并加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測(cè)和公布的范圍。
4、整合醫(yī)療資源，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分、功能中心和活動(dòng)焦點(diǎn)，是個(gè)人、家庭和國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)接觸的第一環(huán)節(jié)。是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。推進(jìn)社區(qū)服務(wù)可以引導(dǎo)資源的合理流向，可帶動(dòng)相關(guān)部門(mén)的改革與發(fā)展（醫(yī)院機(jī)構(gòu)改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、資源共享、管理體制改革全行業(yè)資源統(tǒng)一管理），走出一條既能滿足社會(huì)需求、又能節(jié)省資源、控制費(fèi)用的發(fā)展路子。
5、擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用范圍。
例如可以嘗試用醫(yī)�？ㄖЦ督∩砘顒�(dòng)的費(fèi)用。身體素質(zhì)鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說(shuō)：治標(biāo)更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達(dá)到節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)的目的。
2008 年奧運(yùn)會(huì)以后， 我國(guó)把每年的8 月8 日定為全民健身日，目的就是激發(fā)廣大群眾健身熱情，提高人民身體素質(zhì)，改善人民生活質(zhì)量。
四、結(jié)語(yǔ)。
總之， 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革， 但是仍存在制約整體社會(huì)保險(xiǎn)體系完善的許多亟待解決的具體問(wèn)題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價(jià)的，這要求政府及社會(huì)各界作出極大的努力。
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